《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》遗失补办申请表【模板】

医师XX书遗失补办申请表
姓名
出生日期
毕业学校
XX
单位
通讯地址
邮政编码
医师资格级别：医师资格类别：
性别
年月日民族
近期二寸免冠
学历
正面半身照片
联系
□执业医师□执业助理医师
□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师XX书编码：
申请人签名：年月日
省级卫生行政部门意见单位初审意见设区的市级卫生行政部门
意见
负责人：负责人：
负责人：
公章公章
公章
年月年月日年月日
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓名性别
出生日期年月日民族
毕业学校学历
近期二寸免冠
XX
正面半身照片执业机构
通讯地址
邮政编码联系
医师资格级别：
□□
执业医师执业助理医师
医师资格类别：□□
临床中医（含民族医、中西医结合医）□□
口腔公共卫生
执业X围：
医师XX书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见上级主管部门审批意见：
原注册卫生行政部门意见负责人：
负责人：
负责人：
公章
公章
公章年月日年月日
月
年日
备注：。

医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校
学历
身份证号码 单 位
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
设区的市级卫生行政部门
意见
负责人：
公章
年 月
日
省级卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章
年 月 日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月 日
备注：。

精选文档附件1：医师资格考试报名暨授与医师资格申请表考 区 考 点序列号报名编号□□ □□□□□□□考区: 代码： □□ 代码： □□考点:姓名：□□□□□□□□□□□□□□□□□□有效身份证明号码：代码：□代码：□□考生近性别：民族：期免冠□□□□□□□ 小二寸行政区划：代码：考生根源：代码：□□□□□□□□照片出诞辰期：报考类型最高学历： 代码：年月日毕业系、专业： 代码：□□□□ □□□□□毕业年代： 年 月接受教育办学种类：代码：□毕业学校：代码：□□□□□□毕业证书编号：□□□□□□□□□□□□□□□报考类型： 代码： □□□ 代码：□□□试用期岗位类型：报考次数：代码： □ 获取执业助理医师资格证书时间：□□□□□年代工作（试用）单位：登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□通信地址：联系电话：邮编：□□□□□□代码： □□ 单位系统：代码： □□ 单位所属：如考试成绩合格能否申请授与所报考的医师资格 ：是□/否□自己署名： 年 月 日考点经办人审察建议：考区复审建议：经办人署名： 考点负责人署名：地或设区的市卫生局盖印： 经办人署名： 考区盖印：年 月 日 年 月 日注：考试合格考生填写的本表连同省级卫生行政部门授与医师资格的证明文件一并存考生人事档案.精选文档附件2：医师资格考试一试用期查核证明报名编号：姓名性别出生年代民族所学专业医学学历获得学历有效身份年月证件号码报考类型名称试用机构地址邮编登记号法人姓名试用起止（）年（）月至（）年（）月时间岗位(科室)带教老师评论带教老师带教老师署名名称合格不合格医师执业证书号码主要试用岗位(科室)合格（）不合格（）试用机构查核建议单位法人代表/法定代表人署名：单位公章年月日注： 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。

2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技术、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评论能否合格，并在相应栏目划“√”。

医师资格证书补办程序
一、申报材料
1、填写《医师资格证书遗失补办申请表》（单位和上级主管部门审核后加盖公章）；
2、身份证明复印件（身份证正反面印在同一页纸上）；
3、省级报刊挂失证明（齐鲁晚报或大众日报等）；
4、医师资格证书复印件和《医师执业证书》原件及复印件；
5、彩色1寸近照2张（照片下方标注身份证号和姓名）；
6、市卫生局规定的其他材料。

二、办理程序
由市卫生局医政盖章，审查申请材料，报省卫生厅审批。

认定人员请报人事部门由省卫生厅人事处申请补办。

医师资格证书遗失补办申请表
注：本表一式三份，一份存地方省级卫生行政部门，一份存所在单位人事部门，一份存本人档案。

医师资格证书遗失补办申请表
注
一、考生申请时须提交下列材料：1.在山西日报登报挂失申明后附山西日报一份；2.原医师资格证书复印件；3 身份证原件及复印件；4. 近期免冠正面小二寸彩色照片1张。

二、受理时间：每月最后一周的星
二、星期三两日。

医师资格考试合格考生信息修改审核表
注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。

2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。

3、受理时间：每月最后一周的星
二、星期三两日。

附件1：
医师资格考试合格考生信息修改需提供材料清单
附件2：
承诺书
山西省卫生厅：
本人向山西省卫生厅所提供的资料和所附材料均真实、合法。

如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

承诺人（签名）：
____年__月__日
附件3：
医师资格考试合格考生信息修改汇总表
考点名称：考点（盖章）：
注：1.修改信息项若为毕业专业，应在修改后的毕业专业后以小括弧注明毕业专业代码。

《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》
遗失补办申请表
注：1、请在选择项后的“□”中打√；
2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写；
《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》
遗失补办申请材料目录
一、《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》遗失补办申请
表（一式二份）
二、个人申请书（需有申请人手写签名）
三、原《医师资格证》复印件
四、身份证复印件
五、遗失声明（请提交刊登的报纸原件）或报警回执（复印件）
六、近期大一寸免冠正面彩色登记相三张
注：1、提交材料请按A4纸规格、并按上述目录排好顺序。

2、其中第一、二项及第五项遗失声明请提交原件。

3、第三、四项及第五项报警回执请核验原件，并加盖验证章，提交复印件。

4、医师资格考试广东省考区办公室仅接受地级以上市卫生局上报的申请材料。