护理查房总结语

4月 骨二 科护理查房会记录

时间： 2015.04. 参加人：

查房内容：1、左锁骨骨折术后内固定存留 2、分管护士简述病情经过 3、锁骨骨折术

后存在的护理问题

主持人{开场白}：各位护士姐妹们大家好，欢迎各位来参加这次的专科查房。今天我选择

的是一例“左锁骨骨折术后内固定存留”的患者，希望通过这次查房，我们共同提高对该

疾病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施，望大家多指导 ，下面由责任护士翟玉

虹扼要汇报病史。 病史汇报：

一般资料： 7床 姓名：王茨梅 性别：女 年龄：58 岁 主管医生：张立全

主管护士：翟玉虹 主要诊断：左锁骨骨折术后内固定存留

主要病情：患者2015年 4月17日以“左锁骨骨折术后2年”为主诉平诊步入病房，来时

神志清，精神良好，情绪稳定。测T36.6oC P74次/分 R21次/分

BP133/87mmhg 入院

后完善术前检查，各项指标正常。于2015年4月18日08：30入手术室在臂丛麻醉下行

“左锁骨骨折术后内固定取出术”手术顺利，于10：50安返病房，患者神志清，精神可，

情绪稳定。术后给予活血化瘀补水药物应用并给予超声波理疗对症治疗，现患肢末梢血运 良好，切口敷料固定无渗出。睡眠、饮食良好，大小便正常。

查体：左肩切口敷料固定无渗出，末梢颜色红润，桡动脉搏动良好。

X线检查：骨折使命骨折线消失，内置物存留 心电图示：窦性心律，

主要护理问题及措失：

{1}疼痛：与术后切口创伤有关 分散注意力必要时遵医嘱应用止痛药物以减轻疼痛

{2}焦虑：与创伤愈后有关 评估患者的焦虑原因及程度 向患者做好入院宣教 疾病的相

关知识，及时做好心理护理缓解焦虑情绪。

（3）自理缺陷：与肩关节活动受限有关 生活上给予协助做好生活护理

{4}感染：与手术伤口有关 保持敷料清洁干燥，各项治疗及护理严格无菌操作

护理查房记录

科室：普外科 时间：2016-5-11 主讲人：栗子

参加人员：

一、简要病史：患者29床谢XX，男性，55岁，汉族，已婚。于2016-6-26入住神经科，体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压132/82mmHg，病人自诉:一周前无明显诱因出现全身皮肤黄染，无上腹部不适，未经特殊治疗。既往患“冠心病”10年余，长期服用“脑心通胶囊”，患“脑梗塞”10年，门诊以“脑梗塞”收入神经二科。患者神志清，精神尚可，饮食、入眠尚可，近2天因饮食不洁出现腹泻、大便稀，小便黄，体重无明显变化。患者于2016-6-27晚间出现排尿困难，给予留置导尿处理，引流出深黄色尿液，无特殊不适。2016-6-28上腹部CT检查提示：1.胆总管末端管壁增厚、毛糙并管腔狭窄、其以上胆总管及肝内外肝管、胆囊管扩张，胆囊增大。建议进一步检查排除阴性结石、占位性病变。2.双肾肾周筋膜炎、左肾表小类圆形低密度灶---考虑小囊肿，建议进一步检查。3.肝脏内小点状致密影，请结合临床。经我科医师会诊后建议：清淡饮食、完善相关检查、保肝药物治疗、我科随诊。2016-6-29上腹部CT+增强提示：1.十二指肠降部内侧壁结节占位灶并胆总管开口狭窄、胆道系统扩张，考虑十二指肠癌所致。2.左肾小囊肿，请我科医生会诊后转入我科进一步治疗。生命体征稳定，全身皮肤粘膜黄染，腹部平坦，未及局限性包块，全腹无明显压痛，尿道口无明显红肿，留置尿管。 二、患者相关检查：上腹部CT+增强提示：十二指肠降部内侧壁结节占位灶并胆总管开口狭窄、胆道系统扩张，考虑十二指肠癌所致。

三、患者主要治疗：完善相关检查诊断为：1.梗阻性黄疸2.胰头癌？3.冠心病 缺血性心肌病型心功能Ⅱ级。由于患者病情复杂，医生提出：1.建议患者及其家属转上级医院进一步诊疗，2.请专家会诊手术，3.保守治疗。详细交代病情后，患者及家属要求选择留本院请外院专家会诊手术。向患者告知术前、术中、术后可能出现的风险及注意事项，现患者一般情况可，积极完善术前准备，待术。患者于2016-7-4在全麻下行胰十二指肠切除+胆囊切除+脾脏切除+肠粘连松解术。手术顺利，术后麻醉未醒转重症医学科。2016-5-5患者神志清，精神差，气管插管已拔，鼻塞吸氧，记出入量，查体温36.5℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压110/72mmHg全身皮肤粘膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，双侧呼吸音粗，心律齐，未闻及病理性杂音，双下肢不水肿。

病人姓名：喻* 性别：女 年龄：**岁 床号：*床 住院号：*****中医诊断：颈椎病 辨证分型：气滞血瘀 西医诊断：1、颈椎病（混合型）

2、脑供血不足

3、腰椎间盘突出症（L4/5）

病史

主诉：颈肩强痛伴头晕、双手麻木2年，加重3天，于08月29日11:00收入住院。患者诉2年前无明显诱因出现颈肩强痛，伴头晕、体位改变时头晕明显，感双手指麻木。症状时轻时重，曾多次在省医院及省中医院行牵引、理疗等治疗后症状有一定程度缓解。劳累后症状常反复。3天前无明显诱因出现颈肩强痛及头晕、手指麻木感加重，无恶心呕吐。未正规诊治。今日门诊以“混合型颈椎病”收入住院。

护理查体

神志清楚，语言清晰，面色如常，体形中等，自动体位，步入病房。未闻及痛苦呻吟、叹息、咳喘之音及异常气味。舌淡红，边有瘀点，苔薄白，脉弦。患者患病以来，未见恶寒发热，纳食可，眠差，二便调，未见体重明显改变。T36.2℃，P72次/分，R19次/分，BP142/80mmHg。

专科评估

颈椎生理曲度变直，双侧颈肌紧张、压痛，颈4/5、颈5/6棘间压痛，压顶征（+），椎间孔挤压征（+），椎动脉扭曲试验（+），双臂丛神经牵拉实验左（+）右（+），霍夫曼氏征（-）。双上肢感觉及肌力正常。颈部屈伸活动轻度受限。腰椎生理曲度变直，双侧颈肌紧张、压痛，L4/5棘间轻压痛，双直腿抬高试验60°（+），加强试验（+）。

治疗情况

1. 中医外治治疗以舒筋通络，理气止痛，予颈椎TDP，牵引、推拿、电针治疗，电针取穴：风池、百会、肩井、曲池、合谷等。

2. 中西医结合治疗，口服消炎止痛，通经活路，改善脑部微循环等药物。 3. 静脉滴注活血化瘀、脱水消肿等药物。

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4. 予中药通督活血汤加减口服以活血化瘀、理气止痛，水煎内服，一日一剂,一日三次。

护理查房总结语护士长查房总结语三篇

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护理业务查房总结和分析

首先是效果评价：

护理部自6月6日至7月30日在2个月内参加了全院12个临床科室及3个门诊科室精心准备的护理查房。本次查房目的是提高临床护士专科理论知识，提高护士的学习氛围，提高护理质量，事实我们达到了预想的效果，大家做得非常好，很成功。

本次护理查房是运用护理程序进行的，各科的护理查房从流程到材料准备的都很好。按护理程序实施的护理查房，是了解每一个护士工作质量，护理常规健康教育，临床应用效果的最基本、最主要、最常用的方法，提高了护士业务学习兴趣，提高工作价值感，所以护理业务查房非常重要，我们必须坚持。通过本次查房展示了全院护士长、全院护士的潜能，大家都很优秀，人人都有太大的潜力，有待于开发。每查完一科，我能体会得到大家都很高兴，护士长的能力得到了发挥和展示，护士找到了自信，每科护士长都很谦虚互相借鉴互相学习，把自己科室的护理查房做得很完善。由于这是护理部第一次组织参加全院护理查房，本意是促进学习，找找经验，寻找不足，事实我们都做得太好了，比我预想的好得多。

(一)优点：

1、护士长、护士材料准备得都很用心，多数护士都不用看材料，并且积极回答问题，与所查的病例相关的知识背得很熟。尤其是内一科学生也参加了互动，并且做得很好。儿二科和内一科、产科互动的比较好。

2、护士长们设计的查房形式和流程各有千秋，但总体方针都是按照护理程序进行的，非常好。

3、各位护士长在本次查房中都担任了主查人的角色，充分展示了你们扎实的专科护理知识，同时也树立了护士长在护士心目中的形象和威信。护士长确实是每科的业务精英。主查人可让科内主管护师或副高职护师担任。锻炼他们的带教能力，体现自我价值感。

(二)不足之处：

1、护理查房目的是让全体护士共同参与，是护士长主查责护及护士对所查病人存在护理问题、护理措施实施情况，及指导和补充不足之处。护士互动的不积极的科室下次希望改进一下。