肌松药与支气管痉挛

肌肉松弛药合理应用的专家共识[2017年] WORD整理版肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）XXX、XXX、XXX、仓静、XXX、XXX、连庆泉、XXX （共同执笔人/负责人）、XXX、XXX、XXX（共同执笔人）、XXX、XXX、XXX、XXX随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。

近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。

一、使用肌松药的目的l.消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。

2.满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。

3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。

4.消弭患者自立呼吸与机器通气的不同步。

一）给予肌松药前1.确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。

2.评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。

3.患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。

参考进修资料WORD整理版4.确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。

5.准备面罩通气和建立人工气道的器具。

二）给予肌松药时1.患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消失后才使用肌松药。

2.接受肌松药者都必须行辅佐呼吸或掌握呼吸，确保有效的通气量。

3.监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。

三）给予肌松药后1.术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。

2.术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。

患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。

三、肌松药的给予方法一）全身麻醉诱导l.选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。

肌松药临床应用的几个问题镇江市第一人民医院麻醉科邵东华肌松弛药松弛骨骼肌（简称肌松），是全麻中重要的辅助用药，用以在全麻诱导时便于作气管内插管和在术中保持良好肌松。

使用肌松药可避免深全麻对人体的不良影响，但肌松药没有镇静、麻醉和镇痛作用，肌松药不能在病人清醒时应用，更不能替代麻醉药和镇痛药。

使用肌松药必须注意气道管理，根据肌松程度作辅助呼吸或控制呼吸，保证病人有效和足够的每分钟通气量。

肌松药还适用于危重病人在机械通气时消除病人自主呼吸与机械通气之间的对抗，以及用以治疗痉挛性疾病等。

每一个肌松药均有其药理学上的特性，因此使用时要结合病情，根据手术需要、病人病理生理特点、伍用的麻醉药和治疗用药选用适当的肌松药和合理的用量。

一.影响肌松药作用的因素许多生理和病理因素可以影响肌松药在体内的分布、消除及神经肌肉接头对肌松药的敏感性，从而影响肌松药起效、强度和时效。

此外有许多可以通过不同途径的药物相互作用增强或减弱肌松药作用。

（一）影晌肌松药的药代动力学凡影响肌松药在体内分布和消除者均可影响肌松药作用。

如增加肌松药与蛋白的结合量，可增加其在体内分布容积，延缓由肾排泄。

增加细胞外液量可增加肌松药在体内分布容积。

肝或肾功能损害，使肌松药在体内消除延缓，作用时效延长。

非典型性假性胆碱酯酶影响琥珀胆碱和米库氯胺在体内分解，使其作用延长；肝疾病致体液在体内潴留可增加肌松药分布容积，以及球蛋白增加使与某些肌松药结合里增加，因此肌松药的初量可能较正常人大。

肾功能衰竭病人不宜应用经肾排泄的肌松药如戈拉碘按、阿库氯胺等，而对部分经肾排泄的肌松药如泮库溴铵等时效也延长，琥珀胆碱和阿曲库铵在体内消除可不依较肾功能，对肝肾功能不良的病人也可以安全使用。

（二）影晌肌松药的药效动力学1 ．水、电解质和酸碱平衡血浆和细胞外液pH改变对肌松药作用影响十分复杂，较为肯定的是呼吸性酸中毒增加氯筒箭毒碱和泮库溴铵的肌松作用，且使其作用不易为新斯的明拮抗；代谢性碱中毒同样抑制新斯的明对上述两肌松药的拮抗，且延长和增强戈拉碘按作用；低钾血症和高钠血症可增强非去极化肌松药作用；低钙血症和高镁血症减少乙酰胆碱释放，增强非去极化肌松药作用；钙剂可用来拮抗肌松药与镁的协同作用。

肌松药泮库溴铵【药理作用】泮库溴铵为中长时效非去极化型肌松药，其肌松作用可被胆碱酯酶抑制剂拮抗。

化学结构上属雄甾烷衍生物，但无雄激素样作用。

其肌松作用类似筒箭毒碱，但强度要大5～7倍。

静脉注射后起效快，1分钟出现肌松，2～3分钟达高峰，持续20～40分钟。

在体内20％经肝代谢，40％由肾排出，40％由胆汁排泄。

本品无神经节阻滞作用，不促进组胺释放。

治疗剂量时对心血管系统影响较小，很少通过胎盘，对胎儿几无影响。

较大剂量时可使心率加快，心肌收缩力减弱，外周阻力增加等。

主要用作外科手术麻醉的辅助用药（气管插管和肌松）。

【适应证】用于气管插管、术中肌肉松弛维持。

【用法与用量】静脉注射，成人常用量40～100μg/kg；儿童常用量20～100μg/kg。

与乙醚、氟烷合用时应酌减剂量。

【不良反应】①可产生心血管作用，如心率略增快，平均动脉血压和心排血量略增加。

②极少数患者可出现过敏反应和组胺释放。

③在麻醉过程中有时出现流涎，特别是术前未使用抗胆碱能药物时。

④可使正常及升高的眼压明显下降达数分钟之久，也会产生缩瞳。

【禁忌证】①对本品及溴离子过敏史者、严重肝肾功能不全和重症肌无力患者禁用。

②高血压、心动过速及心肌缺血时应避免使用。

【注意事项】过量中毒时可静脉注射新斯的明及阿托品解救。

维库溴铵【药理作用】维库溴铵为中等时效非去极化型肌松药。

肌松效应及用途等均似泮库溴铵，但稍强，并起效快，持续时间为泮库溴铵的1/3～1/2。

肝硬化、胆汁淤滞或严重肾功能不全者，应用时肌松持续时间及恢复时间均延长。

孕妇及儿童不宜使用。

【适应证】主要作为麻醉辅助用药，用于全麻时气管插管及手术中的松弛肌肉。

【用法与用量】静脉注射，常用量为70～100μg/kg。

常用其粉针剂，每支40mg，以所附溶剂溶解后应用。

【不良反应】①神经肌肉阻滞作用：延长非去极化阻断药物最常见的不良反应是药物的药理作用延长，超过了所需的作用时间。

这种作用会有不同的临床表现，从肌无力到因长时间的深度肌麻痹而导致呼吸功能不全或缺氧。

围麻醉期哮喘支气管痉挛围麻醉期哮喘支气管痉挛是指在麻醉过程中发生哮喘或支气管痉挛。

由于麻醉中常用的镇痛药物、肌松药物等对呼吸系统有一定的影响，加之术后病人可能出现肺部感染等情况，使其易于发生哮喘和支气管痉挛。

因此，在围手术期应对此类情况做好预防和处理工作。

1、预防哮喘支气管痉挛的发生。

围手术期哮喘支气管痉挛发生与有助于支气管痉挛的因素有关，如可吸入性强刺激物，如抽烟、空气污染、过敏、感冒等。

因此，在术前应对病史进行详细询问，特别是对于哮喘患者，尽可能掌握其平时病情的稳定情况，并根据患者的病情情况进行相应的预防措施。

在麻醉前，应注意清除呼吸道分泌物、控制感染等等。

2、防止哮喘支气管痉挛的发生。

在麻醉时应注意监测患者的呼吸情况，如饱和度，呼吸音，胸部起伏，呼出CO2含量的监测等等。

为减少哮喘的发生，在麻醉前可给予预防性吸入短效或长效β2受体激动药，如沙丁胺醇、布地奈德等等。

术中避免刺激呼吸道，如控制呼吸道分泌物，减少吸烟等等。

在需要肌松的手术中，应选择选择具有吸氧能力的肌松药物，如氟硝西泮，明特罗溴铵等等，同时肌松后及时拔管。

避免高浓度吸入无水乙醇、丝网夹子和强刺激药物，在应用麻醉药时，应依据病情需要，选择锥体外或锥体内进行麻醉。

3、处理哮喘支气管痉挛。

当哮喘支气管痉挛发生时，应及时采取治疗措施，如给予吸入β2受体激动剂，尤其是沙丁胺醇、布地奈德的吸入，可以有效的扩张支气管，缓解症状。

同时，也可结合糖皮质激素治疗，如地塞米松，甲泼尼龙等等。

在处理时应及时拔管，降低呼吸道压力和减少气管转移。

如病情严重，需要紧急处理，在保证自身安全前提下，可考虑应用催眠药、麻醉反应的药物，如丙泊酚、异氟醚等等，以迅速控制病情。

围麻醉期哮喘支气管痉挛发生机率较高，为避免其发生，应在麻醉前进行充分评估和准备，术中注意监测，发现异常情况及时处理。

对于患哮喘或支气管痉挛的患者，应在术前制定具体的防范策略，并在术前，术中采取有效的预防措施，保证手术的顺利进行。

全麻诱导期间应用维库溴铵致支气管痉挛一例发表时间：2019-01-21T14:21:53.343Z 来源：《药物与人》2018年11月作者：孙立丽[导读] 全麻诱导期间应用麻醉药物可诱发支气管痉挛，而有些肌松药可引起组胺释放从而导致支气管痉挛，维库溴铵极少引起组胺释放，本文主要就一例因维库溴铵致支气管痉挛的患者进行探讨分析，提出预防和治疗的意见，为临床应用提供参考。

摘要：全麻诱导期间应用麻醉药物可诱发支气管痉挛，而有些肌松药可引起组胺释放从而导致支气管痉挛，维库溴铵极少引起组胺释放，本文主要就一例因维库溴铵致支气管痉挛的患者进行探讨分析，提出预防和治疗的意见，为临床应用提供参考。

关键词：全麻诱导，维库溴铵，支气管痉挛维库溴铵是中效非去极化型肌松药，本身不引起组胺释放，但可抑制组胺N-甲基转换酶，影响组织分解代谢，进而引起组胺样反应【1】，所以偶有用维库溴铵引起组胺样反应的报告，现报道如下。

病例资料患者，女，38岁，体重68kg，ASA 1级，因卵巢肿瘤拟在全麻下行腹腔镜卵巢肿瘤剥除术。

患者既往体健，各项检查均正常。

入室后建立静脉通路，测BP110/73mmHg，HR72次/分，SPO2 98%。

麻醉诱导：静注咪达唑仑0.1mg/kg，芬太尼3-4ug/kg，丙泊酚1.5mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg(快速推入）。

紧扣面罩待患者自主呼吸消失后行手控通气，通气阻力较大。

改善面罩与患者面部的接触使之不漏气，同时更好地仰头提下颌，效果仍不理想。

继续手控加压通气，通气阻力大，胸廓只起不伏，压胃者感觉腹部也涨起，此时SPO2 98%-100%。

约3分钟紧急行喉镜直视下气管插管，过程顺利。

固定气管导管接麻醉机仍行手控通气，气道阻力异常增大，胸廓起伏差，听诊双肺为寂静肺。

监护仪示各项生命体征尚无变化。

因丙泊酚乃至咪唑安定均能不同程度松弛支气管平滑肌，可用于哮喘患者的麻醉【2】。

考虑可能为维库溴铵组胺样反应引起的支气管痉挛。

全身麻醉诱导过程中突发气道痉挛的处理【导读】在全身麻醉诱导过程中，气道痉挛时有发生。

一旦发生要求麻醉医生必须迅速做出判断、即刻处理，否则患者在很短的时间内就会因窒息缺氧造成严重后果。

目前处理紧急气道痉挛常用的方法有：加压控制呼吸给氧、解痉药物、抗过敏药物、糖皮质激素等。

本病例在麻醉诱导时出现气道痉挛，其中诱发原因、临床表现、处理方法与措施、患者反应等方面，有共性更有其特殊性，现与读者分享如下，以期对临床麻醉工作提供教训与借鉴。

【病例简介】患者，女性，31岁，因慢性下腹痛3月余入院。

入院诊断：左侧卵巢巧克力囊肿。

患者自述一月前曾“诊断哮喘”，在外院呼吸内科给予药物治疗后缓解。

否认药物及其他过敏史。

术前检查：T 36.3℃，HR 71次/分，BP 117/62mmHg，BW52kg，神清，发育良好，营养中等。

腹部超声：左侧卵巢巧克力囊肿，大小2.3cm×3.1cm×1.2cm。

实验室检查、影像学及其他各项术前检查结果无异常。

患者择期手术，拟在气管插管全身麻醉下行左侧卵巢巧克力囊肿腹腔镜探查术。

患者入室后常规开放静脉，标准监测。

麻醉诱导静脉注射：咪唑安定2mg、罗库溴铵10mg、丙泊酚100mg、舒芬太尼20μg。

患者入睡，面罩加压去氮给氧5分钟后行气管插管。

插管后机械通气，患者突然发生气道压力异常增高，达到43cmH2O；同时伴有SpO2急剧下降达55%，双肺听诊哮鸣音，血压为105/55mmHg，心率112次/分。

紧急静脉注射罗库溴铵40mg、氨茶碱20mg、甲基强的松龙80mg 后，患者上述症状无缓解。

继续沙丁胺醇气雾剂气道内喷雾，静脉注射乌司他丁20万单位，罗库溴铵50mg，氢化可地松100mg；患者症状仍无缓解迹象，机械通气压力继续升高为50cmH2O，SpO2最低降至40%，血压55/35mmHg，心率125次/分。

紧急呼叫麻醉救援小组人员，决定静脉继续注射氨茶碱20mg、甲基强的松龙80mg、肾上腺素50μg，同时经气管导管滴入肾上腺素10μg。

肌肉松弛药的不良反应及防治【关键词】肌肉松弛药肌肉松弛药（以下简称肌松药）已成为现代麻醉不可缺少的辅助用药，但在临床应用中存在许多不良反应。

麻醉科医生必须熟悉并重视肌松药的不良反应，术中积极采取预防和治疗措施。

以提高围术期全麻病人的安全性。

1 不良反应的发生机制1.1 组胺释放组胺释放是所有肌松药共有的副作用［1］。

在麻醉期间产生有生命危险的过敏和过敏样反应，发生率为1/25000～１／1000，其中肌松药引起的占80%。

这种严重不良反应的死亡率约为3.4%～6%。

过敏和过敏样反应最常见于年轻女性，其发生率是男性的3倍。

其发生机制是组胺释放有关的免疫调节和化学调节。

肌松药的过敏反应一般属于Ⅰ型变态反应。

化学调节反应是由于药物直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面，导致组胺释放无抗体参与，第一次注药就可发生。

组胺释放产生的效应，早期清醒病人口中有金属味，有皮疹、支气管痉挛和心血管方面的改变，其临床表现包括低血压、心动过速、支气管痉挛和皮肤征象等，严重者可引起心律失常、心血管虚脱，对有过敏史的病人使用肌松药时务必谨慎。

非去极化肌松药中苄异喹啉类肌松药易致组胺释放［1］，如右旋筒箭毒碱、阿曲库铵和米库氯铵等，其程度取决于剂量和注射速度。

但该类肌松药中顺式阿曲库铵与杜什氯铵在临床应用剂量不释放组胺也不引起心血管不良反应。

氯基甾类肌松药无组胺释放，但可引发化学调节反应。

1.2 对植物神经功能的干扰肌松药的主要药理作用是干扰乙酰胆碱与受体的结合，非去极化肌松药具有乙酰胆碱样结构，在临床剂量范围内非去极化肌松药对烟碱受体和毒蕈碱受体的作用明显不同，与化学结构有一定关系［1］。

泮库溴铵是双季铵化合物，有解迷走神经作用，易导致心动过速。

维库溴铵的化学结构在其甾核A环上是叔铵基、因引解迷走神经作用较弱，而阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵、杜什氯铵、哌库溴铵在推荐剂量范围内无明显的自主神经系统作用。

肌松药对神经节产生阻滞作用可引起血压下降，阻滞毒蕈碱样受体可引起心律失常、支气管痉挛等。

围麻醉期哮喘、支气管痉挛的处理摘要】哮喘是临床上常见的疾病，其发病率在世界范围内有逐年升高的趋势，麻醉手术中多种因素均可诱发哮喘发作，导致支气管痉挛，直接威胁手术病人的生命安全，虽然近十年来麻醉技术水平有了很大的提高，但术中支气管痉挛的发生率并未有明显的降低。

因此，预防和处理围手术期支气管痉挛的发生对于麻醉师来说仍然具有重要意义。

【关键词】围麻醉期哮喘痉挛1 麻醉期间支气管痉挛、哮喘急性发作的诱因主要有以下四点：（1）气管插管不当；（2）麻醉深度不够；（3）药物选择不当；（4）分泌物对气道的刺激。

2 麻醉期间支气管痉挛、哮喘急性发作的临床表现肺部听诊出现哮鸣音，或呼吸音消失（沉默肺或寂静肺），气道阻力和峰压升高，血氧饱和度持续下降，PAO2下降而ETCO2升高，麻醉期间哮喘发作应与导管扭折、贴壁分泌物、过敏反应、误吸、肺栓塞等鉴别。

3 麻醉方法的选择气管插管是麻醉中诱发哮鸣音的主要因素，因而任何可避免插管的方法都是有益的。

大量研究发现，全麻气管插管后有6.4%的哮喘患者会出现哮鸣音，而不插管或区域麻醉患者的发生率仅为2%。

因此，能在局麻或椎管内麻醉下完成的手术尽量选用局麻或椎管内麻醉。

4 麻醉药物的选择吸入麻醉药：吸入麻醉药有舒张气管平滑肌的作用，对于传统方法治疗无效的哮喘持续状态，采用吸入麻醉药往往会取得良好的临床效果。

吸入麻醉药对离体气管平滑肌的舒张强度为：地氟醚>氟烷>异氟醚>安氟醚>七氟醚，但用于活体情况也有所不同。

有报道说哮喘患者气管插管后吸入1.1MAC的七氟醚10分钟后气道阻力降低的程度大于1.1MAC的异氟醚和氟烷[1]。

因此，尽管吸入麻醉药有舒张支气管平滑肌的作用，但用于哮喘患者麻醉仍需谨慎。

异丙酚具有保护气道的功效[2]，抑制麻醉诱导插管期的支气管收缩，与其间接抑制迷走神经张力有关。

异丙酚诱导后支气管哮鸣音的发生率显著低于巴比妥类药[3]，但异丙酚特异性过敏病人有可能诱发组胺释放而导致支气管痉挛，故有过敏史患者应慎用。