nCoV感染引起的严重急性呼吸道感染的临床处置指南

nCoV感染引起的严重急性呼吸道感染的临床处置指南 简介 本文适用于指导临床医护人员对院内疑似2019-nCoV感染引起严重急性呼吸道感染的成人和儿童患者实施临床治疗和防护。但本文并不能取代临床医务人员的判断，而是加强对这些患者的临床管理并提供最新指导。在严重急性呼吸道感染（SARI）患者的诊疗中，感染的预防与控制（IPC）以及针对重症患者的优化治疗至关重要。

本文主要分为以下几个章节： 1. 分诊：识别和分类严重急性呼吸道感染（SARI）患者 2. 立即实施适当的感染预防和控制 （IPC）措施 3. 早期支持治疗与监测 4. 采集临床标本用于实验室诊断 5. 低氧性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的管理 6. 感染性休克的管理 7. 并发症的预防 8. 特异性的抗新型冠状病毒（nCoV）治疗 9. 孕妇的特别注意事项

干预符号和说明 （推荐）：干预是有益的（强烈推荐）或干预是最佳实践 （不推荐）：已知干预是有害的。 （考虑）：干预可能对某些患者有益（有条件的推荐）或在考虑该干预措施时应谨慎。

一、分诊：识别和分类严重急性呼吸道感染（SARI）患者

分诊：在所有SARI患者首次至医疗单位就诊（比如急诊科）时，临床医生就应对其进行识别和分类。在表1所描述的情形下，应考虑nCoV是可能的病原体。分类患者并根据疾病的严重程度启动紧急治疗。

备注：2019-nCoV感染可引起轻度、中度或重度疾病（包括重症肺炎，ARDS，脓毒血症和感染性休克）。尽早识别疑似患者能为及时启动感染预防和控制（IPC）节约时间（详见表2）。对具有严重临床表现的患者（表2）进行早期诊断有利于立即指定和优化支持治疗方案，并根据相关机构或国家规定安全、快速地转入ICU。对于轻度疾病患者，除非担心其病情迅速恶化，否则无需收住院。应要求所有回家观察的患者一旦出现任何恶化表现立即回医院就诊。

表1. 疑似2019-nCoV感染的SARI患者定义* *最新的临床定义请参见https://www.who.int/health-topics/coronavirus 1. 临床医生还应警惕免疫功能低下的患者出现非典型性表现的可能性。 2. 近距离接触定义为： — 医疗保健相关暴露，包括为nCoV患者提供直接护理，与感染nCoV的医护人员一起工作，探视患者或与nCoV患者处于同一个封闭的环境中； — 与nCoV患者近距离一起工作或共用同一个室内环境； — 与nCoV患者一起以任何交通出行方式旅行； — 与nCoV患者生活在一起。 在所有相关病例中，流行病学联系可能在发病后的14天内发生。

表2. 与2019-nCoV感染相关的临床症状

二、立即实施适当的感染预防和控制（IPC）措施 IPC是患者临床管理的重要组成部分，应在患者进入医院（尤其是急诊科）就启动。标准预防措施应始终常规应用于卫生保健机构的所有区域。标准预防措施包括：手卫生；使用个人防护装备（PPE）避免直接接触患者的血液、体液、分泌物（包括呼吸道分泌物）和破损皮肤。还包括防止针刺或锋利物品的伤害；医疗废物处理；设备清洁和消毒以及环境清洁。

表3. 如何对2019-nCoV疑似或确诊的患者实施IPC 三、早期支持性治疗与监测 1、（推荐）对有SARI、呼吸窘迫、低氧血症或休克的患者立即给予辅助氧疗。 备注：以5 L/min的速度开始氧疗并滴定流速，以达到非怀孕成年患者SpO2≥90％和怀孕患者SpO2≥92-95％的目标氧饱和度。儿童有如下症状时（呼吸障碍或停止、严重呼吸困难、中枢性发绀、休克、昏迷或抽搐）应在复苏时接受氧疗使SpO2≥94%; 其他人群达到SpO2≥90%。所有收治SARI的场所均应该配备脉搏血氧计，可运行的供氧系统和一次性使用的氧气输送接口（鼻插管、简易面罩、带储存袋的面罩）。在处理nCoV感染患者受污染的氧气接口时，应做好接触预防措施。

2、（推荐）对没有休克证据的SARI患者使用保守的输液治疗。 备注：SARI患者应谨慎使用静脉输液，因为激进的补液治疗可能使氧合恶化，特别是在机械通风条件有限的场所。

3、（推荐）对SARI患者，给予经验性抗微生物药物以治疗所有可能的病原体。对于脓毒症患者，应在初次评估后一小时内给予抗微生物药物。 备注：尽管患者可能怀疑有nCoV，但应在脓毒症鉴定1小时内使用适当的经验性抗生素。经验性抗生素治疗应基于临床诊断（社区获得性肺炎、院内感染肺炎[如果在医疗机构感染]或败血症）、局部流行病学和药敏数据和治疗指南。若存在地方性流行病学史或其他感染相关的危险因素，包括出行史或接触动物流感病毒时，经验性治疗包括使用神经氨酸酶抑制剂治疗流感。经验治疗应根据微生物学结果和临床判断逐步有针对性。

4、（不推荐）除非特殊原因，否则请勿在临床试验之外常规给予全身性皮质类固醇激素治疗病毒性肺炎或ARDS。

备注：一项对使用糖皮质激素治疗对SARS患者观察性研究的综述发现此疗法无生存益处，并可能存在危害（缺血性坏死、精神病、糖尿病和病毒清除延迟）。另一项针对流感患者的综述表明，使用皮质类固醇会增加死亡和继发性感染的风险但，不过由于适应症的混杂，该循证医学证据被判定为较低。随后的研究通过调整随时间变化的混杂因素解决了这一局限性，结果显示皮质类固醇激素的应用对流感患者死亡率无影响。最近一项对MERS的研究发现皮质类固醇对死亡率没有影响，但延缓了下呼吸道对MERS冠状病毒的清除。由于缺乏有效性且有潜在副作用，除非特殊原因，应避免常规使用皮质类固醇。脓毒症患者如何使用糖皮质激素见第6节。

5、（推荐）密切监测SARI患者的临床恶化迹象，如迅速进展的呼吸衰竭和败血症，并立即实施支持干预措施。 备注：进行及时、有效、安全的支持治疗是2019-nCoV感染重症患者治疗的基石。

6、（推荐）了解患者的并发症情况以调整危重症的管理方案，并评估预后。尽早与病人和家属沟通。

备注：在SARI的重症监护诊治期间，应确定哪些慢性治疗应继续，哪些应停止。主动与患者和家属沟通，提供患者的治疗和预后信息。了解患者对维持生命的干预措施的看法和倾向。

四、采集临床标本用于实验室诊断 世卫组织就标本采集、处理和实验室检测及相关生物安全程序有指导文件。

1、（推荐）最好在抗微生物治疗之前收集血培养标本以判断引起细菌性肺炎和脓毒症的病原体。勿为收集血培养标本而延迟抗微生物治疗。

2、（推荐）同时收集上呼吸道（包括鼻咽和口咽）和下呼吸道（包括痰、气管内吸出物或支气管肺泡灌洗液）的标本，通过RT-PCR进行nCoV检测。在下呼吸道样本易于获得的情况下（例如机械通气的患者，临床医生可以选择仅收集下呼吸道样本）。 3、（推荐）只有当RT-PCR不可用时，才建议进行血清学诊断 备注：采集标本时应使用适当的PPE（上呼吸道URT样本预防飞沫和接触传播；下呼吸道LRT样本预防空气传播）。当收集URT样本时，使用病毒拭子（无菌涤纶或人造丝，而不是棉花）和病毒运输培养基。不要从鼻孔或扁桃体取样。疑似nCoV的患者，尤指患肺炎或重症疾病的患者，仅URT样本不能排除诊断，建议同时收取URT和LRT样本。相比URT样本，LRT样本更有可能是阳性的，而且持续的时间更长。如果方便的话（如机械通气的病人），临床医生可选择只收集LRT样本。应避免用痰液样本，因为这样会增加气溶胶传播的风险。

备注：在SARS及MERS的案例中，已发现与其他呼吸道病毒感染的双重感染。在这个阶段我们需要对所有疑似病例进行详细的微生物学研究。URT和LRT样本都可以用于检测其他呼吸道病毒，如甲流和乙流（包括人畜共患的甲型流感）、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、肠病毒（如EVD68）、人偏肺病毒和地方性的人冠状病毒（如HKU1、OC43、NL63, 229E）。LRT标本也可用于检测细菌性病原体，包括嗜肺军团菌。

4、（推荐）在确诊nCoV感染的住院患者中，应重复收集URT和LRT样本以证实病毒清除。标本的采集频率取决于当地情况，但应至少每2-4天收集一次。直到患者出现两个连续的至少间隔24小时的阴性结果（若同时收集URT和LRT样本，需均为阴性），可以看作是临床康复。 五、低氧性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的处理 1、（推荐）当患者出现呼吸窘迫、标准氧疗无效时，应识别严重的低氧性呼吸衰竭。

备注：即使通过储氧袋面罩输送氧气（流速量为10-15 L/min，这通常是维持储氧袋充气所需的最低流量；FiO20.60-0.95），患者仍可能出现持续呼吸次数增加和低氧血症。ARDS中的低氧性呼吸衰竭通常由肺内通气-灌注不匹配或分流引起，通常需要机械通气。

2、（考虑）高流量鼻导管吸氧（HFNO）或无创通气（NIV）应仅用于特定的低氧血症性呼吸衰竭患者。MERS患者使用NIV治疗的失败风险很高，使用HFNO或NIV治疗的患者应密切监测是否出现临床恶化的情况。

备注1：HFNO系统可输送60L/min的气流和高达1.0的FiO2；儿科设备一般只能达到15L/min，许多儿童需要成人设备才能提供足够的流量。与标准氧疗相比，HFNO减少了插管的需要[24]。高碳酸血症（阻塞性肺病加重、心源性肺水肿加重）、血流动力学不稳定、多器官功能衰竭或精神状态异常的患者一般不应接受HFNO治疗，尽管最新数据表明，HFNO对轻度-中度、无恶化高碳酸血症患者可能是安全的。接受HFNO治疗的患者应密切监护，并由有经验的能进行气管插管的人员进行护理，以防患者在短期试验（约1小时）后出现急性恶化或无改善。关于HFNO的循证指南尚不存在，有关MERS患者的HFNO的研究也很有限。