医疗机构抗菌药物临床应用备案表

附件常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。

卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知--卫办医政发〔2009〕38号发布时间：2009-08-16各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。

为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。

头孢氨苄
2
颗粒剂
0.125g
非限制
片剂
0.25g
非限制
头孢呋辛
1
注射剂
1.5g
非限制
4
林可酰胺类
克林霉素
1
注射剂
0.3g
非限制
5
喹诺酮类
左氧氟沙星
2
注射剂
0.2g
非限制
片剂
0.1g
非限制
6
硝基咪唑衍生物
替硝唑
2
注射剂
0.8g
非限制
甲硝唑
胶囊剂
0.2g
非限制
主管科室意见
医疗机构意见（公章）
卫生计生行政部门审核意见
XX省医疗机构抗菌药物分级管理目录备案表
品种数
类别
通用名
品规数
剂型
规格
使用级别
1
大环内酯类
阿奇霉素
2
片剂
0.25g
非限制
颗粒剂
0.1g
非限制
罗红霉素

非限制
2
广谱青霉素类
阿莫西林
2
片剂
0.25g
非限制
颗粒剂
0.25g
非限制
美洛西林
1
注射剂
1.0g
非限制
3
β-内酰胺酶抑制剂

抗菌药物供应目录备案表
LT
表一：
淄博市医疗机构抗菌药物分级管理目录备案表
填报单位（公章）：沂源县妇幼保健院填报人：牛玉娟联系电话： 0533-*******
2
3
4
5
备注：1、具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权；特殊使用级抗菌药物不得在无住院床位的医疗机构使用；药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。

2、抗菌药物类别和使用级别根据《山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012版）》和卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》中医师职称进行查对填写（可续页）。

3、一级医院抗菌药物总品种数为29种；一级以下医疗机构抗菌药物总品种数为19种。

同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种，头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。

6
表二：
张店区医疗机构人员情况备案表填报单位（公章）：填报人：联系电话：
7
备注：1、所填写的医师为注册在本单位的开具静脉输液处方的人员。

2、填表单位为各医院、社区卫生服务站、企事业卫生室（所）、个体诊所、村卫生室。

8。

注射剂
8万单位
18
依替米星氯化钠液
注射液
100毫升
19
琥乙红霉素
片剂
0.125克*20片
20
克拉霉素分散片
片剂
0.25克*6片
21
阿奇霉素片
片剂
0.25克*6片
22
阿奇霉素针剂
针剂
0.25克
23
罗红霉素胶囊
胶囊剂
0.15克*8粒
河北省医疗机构抗菌药物采购备案表
医疗机构名称（盖章）：张家口市宣化区医院
省卫生厅意见
（公章）
年 月 日
针剂
0.5克
7
头孢氨苄胶囊
胶囊剂
0.125克*50粒
8
头孢呋辛针
针剂
2克
9
头孢噻肟钠针
针剂
1克
10
头孢哌酮钠/舒巴坦钠针
针剂
1.5克
11
头孢替唑钠针
针剂
0.75克
12
头孢曲松钠针
针剂
1克
13
头孢克肟胶囊
胶囊剂
0.1克*12粒
14
头孢吡肟针
针剂
1克
15
头孢甲肟针
针剂
0.5克
16
头孢替安针
针剂
1克
17
庆大霉素
附件1
河北省医疗机构抗菌药物采购备案表
医疗机构名称（盖章）：张家口市宣化区医院
序号
品种名称
剂型
规格
1
青霉素钠
针剂
80万单位
2
哌拉西林/舒巴坦钠针
针剂
1.25克
3
美洛西林钠/舒巴坦钠针针剂源自2.5克4阿莫西林胶囊

抗菌药物临床应用管理目录备案
表
备案单位名称（盖章）：
（1）各备案医疗机构在目录中选取药物作为本机构使用依据，医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。

同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。

具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。

（2）未经县级卫生行政部门备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购和使用。

（3）需提供备案医疗机构内执业人员资质证书复印件一份。

（4）本表一式四份，备案医疗机构、县卫监大队、县卫计局医政股、机构档案存档各一份。

重庆市医疗机构采购抗菌药物备案表
医疗机构名称（盖章）：
序号品种剂型规格目录管理分级1 青霉素注射剂80万U 非限制使用类
非限制使用类
2 注射用氨苄西林注射剂1g 非限制使用类
3 阿莫西林胶囊胶囊剂0.25g*2
4 非限制使用类
4 阿莫西林克拉维酸钾注射剂 1.2g
片剂0.375g*18
5 氨苄西林丙磺舒分散片片剂0.25g*18
6 苄星青霉素注射剂120万U
头孢唑林钠（五水）注射剂0.5g、1.0g
头孢克洛片片剂0.25
克林霉素葡萄糖注射液注射液200ml*0.9g
复方磺胺甲肟唑片片剂100s/瓶
罗红霉素缓释胶囊胶囊剂0.15g*12
阿米卡星注射液注射剂0.2g*2ml
诺氟沙星片剂
填报数据为辖区二级以上医疗机构汇总数据。

药品名称
用量（DDD数）
排序
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
13、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时内的比例（%）
14、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时的比例（%）
15、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物人均用药天数（天）
16、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）
使用量排名前10位的抗菌药物品种（按通用名和累计DDD数统计）
38
3、药物总品规
医院药品总品种数（个）
206
其中：
医院西药总品种数（个）
168
医院中成药总品种数（个）
38
4、抗菌药物使用量
注射剂型累计DDD数
17
均按统一DDD值计算，暂不考虑儿科用量的剔除
口服剂型累计DDD数
12
5、抗菌药物使用金额（按销售金额计，万元）
0.0125
6、药品总金额（按含中药销售金额计，万元）
1
三代及四代头孢菌素(含复方制剂)口服剂型品规数（个）
三代及四代头孢菌素注射剂型品规数（个）
1
碳青霉烯类注射剂型品规数（个）
氟喹诺酮类口服剂型品规数（个）
1
氟喹诺酮类注射剂型品规数（个）
深部抗真菌类品规数（个）
2、药物总品种
医院药品总品种数（种）
206
其中：
医院西药总品种数（种）
168
医院中成药总品种数（种）
医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表
医院名称:华山肝病医院开放床位数：20张
统计时间范围：2013年9月 填表日期：2013/10/10Biblioteka 内 容数 值备 注

抗菌药物备案表范文一、基本信息。

1. 医疗机构名称：[具体医疗机构名称]2. 备案日期：[具体日期]二、抗菌药物信息。

1. 药物名称：[抗菌药物通用名]2. 商品名（如有）：[商品名]3. 剂型：[例如片剂、胶囊、注射剂等]4. 规格：[具体的含量规格，如0.5g/片]三、抗菌药物特性。

1. 抗菌谱。

咱这抗菌药可厉害啦，就像一个超级英雄战队，能对付好多细菌坏蛋呢。

它主要对[列出主要针对的细菌种类，如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等]这些常见的捣乱细菌有很强的杀伤力。

就像一把万能钥匙，专门开这些细菌的锁，让它们没法在人体里兴风作浪。

2. 作用机制。

这药的作用机制啊，就像一个聪明的小侦探。

它[简单描述作用机制，比如干扰细菌细胞壁的合成或者抑制细菌蛋白质的合成等]，反正就是找到细菌的弱点，然后精准打击，让细菌要么没法构建自己的保护壳，要么不能正常生产自己生存需要的东西，最后只能乖乖投降。

四、临床使用情况。

1. 适用疾病。

这药在临床上可是个多面手。

主要用于治疗[列举适用的疾病，如呼吸道感染、泌尿系统感染等]。

比如说，当病人得了肺炎，肺部就像一个被敌人入侵的战场，这时候我们的抗菌药就像援军一样，冲进去把那些引起肺炎的细菌消灭掉，让病人的肺部重新恢复平静。

2. 用法用量。

成人：如果是一般的感染情况呢，就按照[具体用量，如每次X片/粒，每天X次]这样来用。

就像每天给身体的防御部队补充一定量的弹药，不多不少刚刚好，既能把细菌打败，又不会给身体造成太大负担。

要是感染比较严重，那就得加大火力啦，可能会用到[严重感染时的用量]，不过这都得根据病人的具体情况，在医生的严密监视下调整。

儿童：儿童用药可得更小心啦。

根据孩子的体重来计算，大概是每公斤体重[X]毫克，分成[X]次服用。

就像给小幼苗浇水施肥一样，得精准控制量，不然小幼苗（孩子的身体）可受不了。

3. 疗程。

一般来说，一个疗程大概是[X]天。

不过这也不是固定不变的，就像打仗一样，得根据战场上的实际情况（病人的恢复情况）来调整。

医院限制、特殊使用级抗菌药物使用备案表
1、不具备使用权限的医师确因患者病情需要使用时，应填写《申请表》，经科室主任同意或具有使用权限的医师同意并签名；特殊使用级抗菌药物还需会诊意见和抗菌药物管理工作组审核同意。

2、不具备使用权限的医师在特殊情况下（如节假日或值班期间）确需使用限制使用、特殊使用级抗菌药物，也可先应用后补填《申请表》。

3、《申请表》应装入病历存档，限制级抗菌药物一次申请使用时间不超过72小时。

特殊使用抗菌药物一次申请使用时间不超过24小时。

医疗机构抗菌药物供应目录备案表
分类
品种 编号
通用名
普通青霉素类 1
2 广谱青霉素类
3
4 青霉素类复方 制剂（β-内 5 酰胺酶抑制 6
剂） 7
第一代头孢菌 8
素类
9
10
第二代头孢菌 11 素类 12
13
第三、四代头 孢菌素类
14
15
16
17
大环内酯类 18
19 20 林可胺类 21 22 氨基糖苷类 23
√
0.5g
√
0.1g
√
0.1
√
0.2g
√
0.2g
√
0.5g
√
0.5g
√
0.1g
√
剂型
粉针剂 胶囊剂 粉针剂 粉针剂 片剂 粉针剂 粉针剂 胶囊剂 粉针剂 胶囊剂 粉针剂 颗粒剂 片剂 粉针剂 片剂 粉针剂 胶囊剂 片剂 颗粒剂 片剂 分散片 注射剂 粉针剂 注射液 注射液 注射剂 注射剂 胶囊剂
注射剂 片剂 注射剂
片剂
规格 0.48g
分级 非限制使 限制使用 特殊使用 用级（共 级（共7 级（共2
24
喹诺酮类 25
26
27
硝基咪唑衍生 28
物
29
30 抗真菌药
31
注射用青霉素 阿莫西林胶囊 注射用美洛西林 注射用阿莫西林克拉维酸钾 阿莫西林克拉维酸钾片 哌拉西林钠他巴唑坦钠 注射用美洛西林舒巴坦钠 头孢氨苄胶囊 注射用头孢唑啉 头孢呋辛酯胶囊 注射用头孢呋辛酯 头孢克洛颗粒 头孢克洛咀嚼片 注射用头孢曲松钠 头孢克肟片 注射用头孢他啶 红霉素肠溶胶囊 地红霉素肠溶片 阿奇霉素颗粒 阿奇霉素肠溶片 罗红霉素分散片 阿奇霉素注射液 注射用盐酸克林霉素 硫酸庆大霉素注射液 硫酸阿米卡星注射液 盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液 盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液 左氧氟沙星胶囊

2ml:8万u 0.1g：2ml 2ml:0.2g 80mg:2ml 0.2g 150mg*12 0.25g 0.5g 100ml*0.3g 2ml*0.2g 0.1g*20 0.2g*5ml 5ml 250ml:0.5g 30片
40 41 硝咪唑类
甲硝唑葡萄糖注射剂 甲硝唑维B6片
硝咪唑类 42 43 糖肽类 磺胺类（包括氨苄啶类） 噁唑酮类 其他类 浅部抗真菌类 抗真菌类 深部抗真菌类 46 47 氟康唑氯化钠注射剂 氟康唑胶囊 45 注射用夫西地酸钠 萘替芬酮康唑乳膏 注射剂 乳膏 注射剂 胶囊 0.12g 10g*1支/盒 100ml:0.2g 50mg*6 44 甲硝唑片 奥硝唑氯化钠注射液 注射用万古霉素 片剂 注射剂 注射剂 0.2g*100片 0.5*250ml 0.5g
备案医疗机构 核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案 及法人发人： 年 联系电话： 月 日
制表人：
1、序号项填写：每一药品通用名称使用同一个序号，三级、二级医院分别以50、35为限。 2、剂型填写：注射剂型或片剂、胶囊剂、颗粒剂等口服剂型。 备注： 3、序号、药品名称、剂型、规格等项下,可根据实际情况自行添加行数。 内容超出一页者，每页均需加盖医疗机构及法人签章。 4、备案单位需提交《医疗机构够用抗菌药物品规备案表一式两份。
双流航都医院医疗机构购用抗菌药物品规备案表
类型 青霉素类 序号 1 2 3 青霉素类 4 5 6 7 8 一代头孢菌素 （含复方制剂） 9 10 11 12 二代头孢菌素 （含复方制剂） 13 注射用氨苄西林氯唑西林 阿莫西林片 注射用阿莫西林钠舒巴坦钠 注射用头孢唑林钠 注射用头孢五水唑啉钠 注射用头孢硫脒 注射用头孢替唑 头孢氨苄片 头孢羟氨苄甲氧苄啶 注射用头孢呋辛 注射剂 片剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 片剂 片剂 注射剂 1 0.25g 0.75g 0.5g 1g 1g 1g 0.25mg*30 12g 3.0g 药品通用名称 注射用青霉素 注射用美洛西林钠 哌拉西林钠他唑巴坦 剂型 注射剂 注射剂 注射剂 规格 80万 u 1g 2.25g

医院名称申请科室
申请使用抗菌药物通用名
患者姓名
性别
年龄
住院号
临床诊断：
病史及诊疗情况摘要：
申请理由：
申请人专业技术职称
申请日期：年月日
会诊意见
会诊专家签名：
会诊日期：年月日学习是成就事业的基石
附件2：
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构名称（盖章）：
抗菌药物通用名称；
剂型：
规格：
单位价格：
生产企业：
分级管理级别：
申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）
医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）
主任委员签字：
日期：
医疗机构殊使用级抗菌药物临床使用会诊单（参考样式）

村卫生所（诊所）使用抗菌药物备案表乡（镇）
注：1.《抗菌药物临床应用管理办法》第十六条规定，医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

医疗机构抗菌
药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。

未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。

2.此表一式三份，卫生院一份，卫生院汇总后统一报县卫协会办公室一份，村卫生所（室）存根一份。

抗菌药物临床使用调查表医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表医疗机构名称：统计时间：年月填表人：内容：1.抗菌药物使用情况以药品通用名计（种）以药品品规计（个）抗菌药物口服剂型品规数（个）抗菌药物注射剂型品规数（个）头霉素类抗菌药物品规（个）三代及四代头孢菌素(含复方制剂)口服剂型品规数（个）三代及四代头孢菌素(含复方制剂)注射剂型品规数（个）碳青霉烯类注射剂型品规数（个）氟喹诺酮类口服剂型品规数（个）氟喹诺酮类注射剂型品规数（个）深部抗真菌类品种数（个）医院药品总品种数（种）2.药品使用情况总医院西药总品种数（种）医院中成药总品种数（种）医院中药饮片总品种数（种）3.药品品规情况医院西药总品规数（个）医院中成药总品规数（个）4.抗菌药物使用金额（按销售金额计，万元）5.药品总金额（按含中药销售金额计，万元）6.抗菌药物费用占药费总额的百分率(%)7.门诊患者抗菌药物处方比例（%）8.门诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）9.急诊患者抗菌药物处方比例（%）10.急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）11.住院患者抗菌药物使用率（%）12.抗菌药物使用量注射剂型累计DDD数（按统一DDD值计算）口服剂型累计DDD数（按统一DDD值计算）13.住院患者抗菌药物使用强度（DDD）14.特殊使用级抗菌药物使用强度（DDD）15.特殊使用级抗菌药物使用率（%）16.Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率（%）17.经血管途径介入诊断手术患者抗菌药物预防使用率（%）注：不包括抗结核药、寄生虫药、抗病毒药、植物类药及局部用药。

一张处方中无论使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只记为使用了抗菌药物的一张处方。

门诊处方不包括急诊处方。

一个病历中无论使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只记为一例使用了抗菌药物的病历。

填表日期：填表人联系18.抗菌药物预防使用率（%）：这个指标反映了医院在手术和治疗中预防性使用抗菌药物的比例。

医院应该根据指南和规范来合理使用抗菌药物，避免滥用和误用。