医疗机构变更注册表

医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称(章)登记号法定代表人(章)(主要负责人)申请日期年月日批准文号字( )第号中华人民共和国卫生部制附表5-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表5-2服务对象填写要求同4。

6、附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。

8、附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表5-4 管理人员批医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

14、附表5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

15、附表5-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床数日数出院人数16、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

《医疗机构申请变更登记注册书》填写说明一、附表6的填写：1、批准文号：由卫生行政部门统一填写。

2、登记号：同《医疗机构执业许可证》登记号。

3、法定代表人（主要负责人）：即医疗机构的法定代表人或主要负责人。

4、申请日期：为填写完毕报卫生局审批的日期。

二、附表6—1的填写：原核准登记事项：必须按照核准登记内容逐项填写，不可有空项；非营利性机构不填写“注册资金”栏。

申请变更登记事项：只需完整准确填写变更事项。

三、附表6—2的填写：（一）申请变更登记提交如下文件：将所提供的文件、证件逐项列于此栏中。

（二）申请变更登记理由：填写所变更的项目的理由。

（三）上级主管部门签署意见：有上级主管部门的填写意见并盖公章，没有的不填写。

四、附表6—3—1的至附表6—3—2由卫生行政部门填写。

五、附表6—4的填写：核发《医疗机构执业许可证》时，由领证人填写本表中领证人签字、领证日期、联系地址、电话栏、其余各项由发证人填写。

一辈子活得就是这一颗人心！但是善良，要有个度，因为总有人利用你的善良伤害你。

人善，人欺，天不欺；人好，心好，有好报为人行善，你把善良给对了人，别人就会对你感恩；为人行善，你把善良给错了人，那么别人就会让你寒心。

真心待人，你把心软给对了人，别人会感谢你情深意重；真心待人，你把心软给错了人，那就会让你痛心疾首。

心软做人，你把宽容给对了人，别人会对你热忱款待；心软做人，你把宽容给错了人，别人就会让你窝心难受。

人善，人欺，天不欺；人好，心好，有好报你做人谦让可以，但要看情况，如果遇到善解人意的人，那么就会各退一步；如果遇到得寸进尺的人，那么就会更近一步。

你待人善良可以，但要看什么样的人，如果遇到有良心的人，他就会知恩图报；如果遇到没良心的人，他就会卸磨杀驴。

人善，人欺，天不欺；人好，心好，有好报现实这么的残酷，别想拿什么装无辜。

改变不了的事就别太在意，太在意只会让自己更伤心，留不住的人就试着学会放弃，强行留下，也是留下人，却留不住心，受了伤的心就尽力自愈，没有人会替你治疗，活在世上，除了生死，都是小事，别为难自己。

医疗机构申请更改登记注册书医疗机构名称(章)登记号( 医疗机构代码 )法定代表人( 章 )( 主要负责人 )申请日期年月日山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、整体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请更改《医疗机构执业允许证》同意内容时专用。

2、本申请表除法定代表人署名( 钢笔或署名笔 ) 、申请单位签章外，其余项目一律使用 A4 规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312四号字，英文使用12号字），手写无效，署名需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字精练，不得涂改。

5、申请单位应该在申请表封面加盖单位公章。

二、封面填写要求：6、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。

7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业允许证》登记号。

8、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期（现场手签）。

三、附表 11-1 申请更改登记事项填写要求：9、“原同意登记事项”依据《医疗机构执业允许证》登记内容填写；10、“申请更改登记事项” 只填写需要更改登记事项，不需要更改的划“／”表示；申请更改登记事项填写更改后的内容，诊疗科目处填写“增添（或注销）××科目”。

11、备注：填写一致社会信誉代码和其余需备注的内容。

四、附表 11-2 提交文件、证件及上司卫生计生部门建议填写要求：12、申请更改登记提交文件、证件表内只填写目录，详尽内容另附；13、申请更改登记原由简要说明并附更改申请文件；14、上司主管部门签订建议：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。

五、附表 11-3-1 、 11-3-2 、11-4 均由卫生计生行政部门填写。

附表 11-1( 一) 申请更改登记事项项目原同意登记事项申请更改登记事项名称地址法定代表人( 主要负责人 )全部制形式服务对象服务方式共计：共计：固定固定注册资本资本资本(资本)流动流动资本资本诊疗科目床位(牙椅)经营性质备注：附表 11-2( 二) 提交文件、证件及上司卫生计生部门建议申请更改登记提交文件、证件申请更改登记原由法定代表人( 主要负责人) 署名：年月日医疗机构地址：市县号邮编：联系人：电话：上司主管部门签订意见年月日(章)附表 11-3-1( 三) 受理、审察、同意医疗机构更改登记（卫生计生行政部门填写）受理通知编号：受理人员建议署名：年月日审察( 检查、核实 )人员建议署名：年月日附表 11-3-2（四）同意更改登记事项（卫生计生行政部门填写）登记号：核准变更后登记事项名称地址法定代表人 ( 主要负责人 )全部制形式服务对象服务方式注册资本 ( 资本单位：万元 ) 诊疗科目床位 ( 牙椅)备注：主审人意见主管领导建议分管委主任核批附表 11-4署名：年月日署名：年月日署名：年月日（五）核发《医疗机构执业允许证》及归档、通知状况（卫生计生行政部门填写）登记号：同意日期领证人署名领证日期联系地址电话发证人署名发证日期登记文件、证件、资料归档状况档案管理人员署名：年月日医疗机构登记通知刊登状况记录记录人署名：年月日备注。

医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登记号(医疗机构代码)法定代表人(章)(主要负责人)申请日期年月日山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。

2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、封面填写要求：6、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。

7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。

8、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期（现场手签）。

三、附表11-1申请变更登记事项填写要求：9、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写；10、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。

11、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。

四、附表11-2提交文件、证件及上级卫生计生部门意见填写要求：12、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附；13、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；14、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。

五、附表11-3-1、11-3-2、11-4均由卫生计生行政部门填写。

附表11-1(一)申请变更登记事项附表11-2(二)提交文件、证件及上级卫生计生部门意见附表11-3-1(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记（卫生计生行政部门填写）附表11-3-2（四）核准变更登记事项（卫生计生行政部门填写）附表11-4（五）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况（卫生计生行政部门填写）。