工伤事故调查处理报告表
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工伤事故调查及处理报告表格(2023)
口轻微受伤，自行处理，无需休息。
其他：
受伤性质：
口切断口骨折口外物弹伤口撞伤口割伤口砸伤
口其他补充：
受伤部位:
□眼□头□颈部□背部□胸部□腹部□手臂
□手腕□手□手指□腿□脚□脚趾□脚踝□手掌
□其它补充:
治疗方式：□厂内急救/包扎□门诊□住院□手术□截肢 □死亡
□其他：
治疗地点：□厂内□医院（名称）：□其他：
2、此表格必须在事故当天两天内填写并提交；
3、如发生工伤治疗附上所有医院证明、病历、发票用药清单、出院小结、医院结算单到行政部。
□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错；□机器或工具的质量导致危险状况；
□机器或员工所处的位置导致危险状况；□完成该任务工作场所不够大；
□机器防护设备不到位；□工作场所防护设备不到位；
□没有书面或已知的工作程序；□工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素；
□工作程序存在,但员工并不知道；□工作程序存在,但员工没有遵守；
工伤调查及处理报告
事故编号：填表日期：
伤者姓名
部门
班组班别
职位
入职时间
年龄
户籍
介绍人
受伤日期
受伤时间
治疗时间
发生地点
责任主管
责任班长
责任副班长
连带责任人
事故发生地监控核查情况：□有监控（数量：）□已下载保存□无监控：
受伤情况：
口非常严重，有生命危险，住院治疗。
口严重，无生命危险，需住院治疗。
口不严重，送医院治疗后，回厂休息。
安全管理小组处理意见：
安全主任：日期：
防止再次发生的建议:
□增加培训□修改程序□修理设备
□调整设备□增加防护或安全装置□厂房/场地管理
其他：
受伤性质：
口切断口骨折口外物弹伤口撞伤口割伤口砸伤
口其他补充：
受伤部位:
□眼□头□颈部□背部□胸部□腹部□手臂
□手腕□手□手指□腿□脚□脚趾□脚踝□手掌
□其它补充:
治疗方式：□厂内急救/包扎□门诊□住院□手术□截肢 □死亡
□其他：
治疗地点：□厂内□医院（名称）：□其他：
2、此表格必须在事故当天两天内填写并提交；
3、如发生工伤治疗附上所有医院证明、病历、发票用药清单、出院小结、医院结算单到行政部。
□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错；□机器或工具的质量导致危险状况；
□机器或员工所处的位置导致危险状况；□完成该任务工作场所不够大；
□机器防护设备不到位；□工作场所防护设备不到位；
□没有书面或已知的工作程序；□工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素；
□工作程序存在,但员工并不知道；□工作程序存在,但员工没有遵守；
工伤调查及处理报告
事故编号：填表日期：
伤者姓名
部门
班组班别
职位
入职时间
年龄
户籍
介绍人
受伤日期
受伤时间
治疗时间
发生地点
责任主管
责任班长
责任副班长
连带责任人
事故发生地监控核查情况：□有监控（数量：）□已下载保存□无监控：
受伤情况：
口非常严重，有生命危险，住院治疗。
口严重，无生命危险，需住院治疗。
口不严重，送医院治疗后，回厂休息。
安全管理小组处理意见：
安全主任：日期：
防止再次发生的建议:
□增加培训□修改程序□修理设备
□调整设备□增加防护或安全装置□厂房/场地管理
工伤事故调查表
工伤事故调查表
姓名：年龄：性别：男身份证号：
部门：岗位：入职日期：年月日
正常工作：事故时从事工作：
事故时间：年月日时分事故地点：
就诊时间：目击者：
伤情：（相关项目前打“√”）
烧伤切伤烫伤刺破擦伤挫伤摩擦伤
挤压伤骨折撕裂伤电击职业病
受伤部位：
眼头颈部背部胸部腹部手臂手腕
手手指腿脚脚趾其它：
治疗方法：
厂内急救外送治疗其它：
事故发生时的工作任务：
操作机器：（机器名称）操作手工工具处理物料
维修或维护机器其它（描述）
直接导致员工受伤的设备或物体：
事故经过？（前因后果的阐述）
有无使用个人劳动保护措施：
无有（佩戴哪些劳保用品）正在从事的工作是否有标准操作规程？是否
员工是否按照标准操作规程进行？是否（描述）
危害分析：（人、机、料等）
防止再次发生的建议：
增加培训修改程序维修设备调整设备个人防护用品
增加防护或安全装置加强监督管理改进照明通风等设施
其它：
当班主管意见：签名：
部门主管意见：签名：
人事主管意见：签名：
总经理意见：签名：
工伤决定：同意工伤认定处理不同意签名：
注：1、本表为工伤假期必备表格，另需附上疾病诊断书、病历、发票原件、住院者提供出院证明等；
2、事故部门主管负责本表填写，并于三日内报送人力资源部。
工伤事故调查表
工伤事故调查表注：1.工伤发生第一时间请事故车间通知安保部，进行事故知悉及调查；2 .本表为工伤假期申请必备表格，另需附上医师证明、病例、发票原件、住院者提供出院小结等;3 .请事故车间在发生事故起两个工作日内将事故情况经过提报至安保部，加强工作效率；表单编号： _______________口机器或工具的缺陷. 口没有正确的使用机器或工具.口机器的设计导致员工紧张或导致员工出错. 口机器或员工所处的位置导致危险状况. □ 没有书面或已知的工作程序. 口工作程序存在,但员工并不知道. □ 员工不能胜任此工作.口工作程序中的任务是一项不安全的任务. □ 没有检查机器导致未能发现危险的存在. 口没有正确的机器或工具. 口机器或工具的质量导致危险状况. □完成该任务工作场所不够大.□工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素. 口工作程序存在,但员工没有遵守. □工作程序中的任务太难，以致无法进行.□没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品. 口工作程序中已经指明正确的个人防护用品,但员工不知道其要求.□员工没有正确的个人防护用品. □员工有正确的个人防护用品,但没有正确使用. 口没有指明该工作所需要的紧急装置. 口管理人员没有发现或预测潜在的危险状况. □主管没有发现或纠正违反工作程序的行为.口其它诱发因素： _______________________________防止再次发生的建议:口员工有正确的个人防护用品,但未能有效防止危害. □已经指明该工作所需要的紧急装置,但不能方便操作. □管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况. 口没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任.□增加培训 口调整设备 □维修口改进照明,通风等设施口修改程序口增加防护或安全装置 口个人防护用品□其它： _______________口修理设备 口厂房管理 □监督事故车间当班主管意见: 签名: 事故部门负责人意见: 签名: 安保部意见及工伤风险分析2 签名: 公司意见:签名:工伤决策：口同意工伤认定处理□不同意 决策者:。
工伤事故调查表(最新)
#NAME?
工伤事故调查表 姓名 性别 年龄 工龄 工伤发生时间 GS -001 工伤发生地点
文化程度
估计经济损失
伤害部位
致因物
伤害方式
是否参加任：
日期：
原因分析及整 改措施
部门负责人： 是否痊愈 工伤治疗情况
日期：
工伤期间生活补贴 本工伤事故 公司报销社保 天* 500元/月， 共需公司报销医药费及补贴 医药费用（元） 拔付医药费 （治疗期 （元） 费用合计（元） 休养期 天*300元/月）
事故处理意见:
事故处理意见:
安全员:
日期:
行政部:
日期:
企划中心审核
财务中心审核
总经理批准
备注 填表说明：事故发生后由事故发生部门负责人负责填写此表，并在两个工作日内上交。
工伤事故调查表 姓名 性别 年龄 工龄 工伤发生时间 GS -001 工伤发生地点
文化程度
估计经济损失
伤害部位
致因物
伤害方式
是否参加任：
日期：
原因分析及整 改措施
部门负责人： 是否痊愈 工伤治疗情况
日期：
工伤期间生活补贴 本工伤事故 公司报销社保 天* 500元/月， 共需公司报销医药费及补贴 医药费用（元） 拔付医药费 （治疗期 （元） 费用合计（元） 休养期 天*300元/月）
事故处理意见:
事故处理意见:
安全员:
日期:
行政部:
日期:
企划中心审核
财务中心审核
总经理批准
备注 填表说明：事故发生后由事故发生部门负责人负责填写此表，并在两个工作日内上交。
事故调查报告表格模板-
事故调查报告
发生事故的岗位发生事故的时间
事故类别**伤害填报日期填写人
事故经过及应急救援情况：
财产损失及人员伤亡情况:
事故原因分析（直接原因和间接原因）:直接原因：
I可接原因：
事故的性质：**事故事故责任分析：违规操作事故教训及预防同类事故重复发生的建议:
对事故责任人的处理意见：1、按公司安全管理规定对责任人进行处罚；2、对包括事故责任人在内的人员进行有关安全方面的培训。
其他需要说明的事项:
调查组成员/日期：
调查组负责人/日期:。
工伤事故调查处理报告表
单位：事故调查处理报告
年月日
事故调查处理报告
书
发生事故单位发生事故时间
发生事故地点事故性质事故类型事故经过:
事故原因分析:
防范措施:
单位处理意见:
6 / 6
档收集自网络，仅用于个人学习
一、事故发生地点:
事故登记
表 .分厂（车间）
工段 班组
4-JL_r
亠
冈位文
二、 事故发生时间: 三、 作业种类：
班.
时.
分文档收集自网络，仅用于个人学习
四、起因物：______
五、事故类别：—
六、事故原因：—其中直
接原因:
七、事故严重级别:
八、伤亡人员情况:
九、本次事故损失工作日总数：十、本次事故经济损失（元）：其中直接经济损失（元）：
7 / 6。
工伤事故报告表
同类事故累计
本次第次，已累计次
1、是否有参加社保？ □ 有 □ 无
费
用
统
计
门诊费用
2、是否按工伤处理？ □ 是 □ 否
住院医疗
3、是否住院或门诊？ □住院 □门诊
护 理 费
4、依据工伤条例和医嘱准许工伤假天
伙 食 费
行政
部
工伤管理： 办公室主任：总经办总办签署：
领导责任人
事故分析
□ 意外事故 □ 违规操作 □ 机械故障 □ 个人疏忽 □ 他人造成
纠
正
预
防
措
施
改
善
方
案
1、
2、
3、
安全组长：
事
故
处
理
问责对象
姓 名
部门经理填写处理意见
直接责任人
间接责任人
领导责任人
事故发生，请安全组长填写并在24小时内提交该事故报告交行政部
部门经理：
行
政
部
处
理
意
见
伤害程度
□ 轻微 □ 轻 □ 重
工伤事故报告
伤者姓名
隶属部门
拷贝人事系统
里的伤者照片
再粘贴在这里
工 号
岗位名称
事故时间
年 月 日 点 分左右
事故地点
伤害类别
□机械伤害 □车辆伤害 □手工作业 □电气作业
见 证 人
伤害部位
□肢体 □头颈 □五官 □胸部 □腹部 □肌肤
现场管理
调
查
事
发
详
细
经
过
工伤起因：
工伤调查员
当事人签名
直接责任人
间接责任人
本次第次，已累计次
1、是否有参加社保？ □ 有 □ 无
费
用
统
计
门诊费用
2、是否按工伤处理？ □ 是 □ 否
住院医疗
3、是否住院或门诊？ □住院 □门诊
护 理 费
4、依据工伤条例和医嘱准许工伤假天
伙 食 费
行政
部
工伤管理： 办公室主任：总经办总办签署：
领导责任人
事故分析
□ 意外事故 □ 违规操作 □ 机械故障 □ 个人疏忽 □ 他人造成
纠
正
预
防
措
施
改
善
方
案
1、
2、
3、
安全组长：
事
故
处
理
问责对象
姓 名
部门经理填写处理意见
直接责任人
间接责任人
领导责任人
事故发生，请安全组长填写并在24小时内提交该事故报告交行政部
部门经理：
行
政
部
处
理
意
见
伤害程度
□ 轻微 □ 轻 □ 重
工伤事故报告
伤者姓名
隶属部门
拷贝人事系统
里的伤者照片
再粘贴在这里
工 号
岗位名称
事故时间
年 月 日 点 分左右
事故地点
伤害类别
□机械伤害 □车辆伤害 □手工作业 □电气作业
见 证 人
伤害部位
□肢体 □头颈 □五官 □胸部 □腹部 □肌肤
现场管理
调
查
事
发
详
细
经
过
工伤起因：
工伤调查员
当事人签名
直接责任人
间接责任人
工伤事故处理调查表
4、加强案例教育，采用高效的、员工易理解的教育方式对生产员工进行安全生产教育，特别是对新职工的岗前教育和现场操作教育。职工在操作过程中有违反安全操作行为的，当班的班长及其他人员，要及时纠正，对职工有不服从指挥行为的，要耐心教导并进行处理，要及时向上级领导报告。
5、完善落实安全生产相关制度，健全安全生产激励机制和惩罚机制，引导员工规范操作。
2、在生产施工和生产操作过程中，相关施工人员特别是现场管理人员，要严格按照安全生产操作规范和流程进行操作，事前要对工作中可能出现的危害进行认真分析，对事故隐患进行预见并采取相应的对策，事中要认真执行落实，事后要复核检查。
3、不管发生什么安全事故，无论事故大小，发生后一定要在第一时间向上级汇报，绝对不能拖延不报或瞒报、谎报。
多麟化工生产部：王春
2011-4-15
3、明确事故相关人的责任，勒令相关责任人做出深刻检讨并通报批评，依照公司安全生产规章制度的规定对相关责任人特别是生产部长王春进行经济处罚或行政处罚。（建议）
4、建议招开全厂员工安全生产培训教育大会，对液下酸泵喷酸事件进行通报，并对今后如何防范类似事故进行部署。
事故教训及防范措施
1、安全生产不能只停留在口头上，一定要落到实处。对涉及到危险化学品、动力设备、用电、高温、高空作业、密闭空间作业等工作要有专人或专门指定人员在现场负责安全工作。
事故损失及原因分析
事故损失：
事故喷酸时间约1－2秒钟，估计共约20kg的磷酸喷出，喷出的酸冲击到天花板再向四周落下，造成旁边的电机和天花板上的照明灯被酸溅到，约2m2天花板和3m2的墙壁被酸轻度腐蚀，四人衣服被酸溅到，幸好没有人员受伤。
原因分析：
1、相关工作人员特别是生产部长王春的安全意识淡薄，事前没对工作中可能出现的危害进行认真分析，对事故隐患没有预见并采取相应的对策；
5、完善落实安全生产相关制度，健全安全生产激励机制和惩罚机制，引导员工规范操作。
2、在生产施工和生产操作过程中，相关施工人员特别是现场管理人员，要严格按照安全生产操作规范和流程进行操作，事前要对工作中可能出现的危害进行认真分析，对事故隐患进行预见并采取相应的对策，事中要认真执行落实，事后要复核检查。
3、不管发生什么安全事故，无论事故大小，发生后一定要在第一时间向上级汇报，绝对不能拖延不报或瞒报、谎报。
多麟化工生产部：王春
2011-4-15
3、明确事故相关人的责任，勒令相关责任人做出深刻检讨并通报批评，依照公司安全生产规章制度的规定对相关责任人特别是生产部长王春进行经济处罚或行政处罚。（建议）
4、建议招开全厂员工安全生产培训教育大会，对液下酸泵喷酸事件进行通报，并对今后如何防范类似事故进行部署。
事故教训及防范措施
1、安全生产不能只停留在口头上，一定要落到实处。对涉及到危险化学品、动力设备、用电、高温、高空作业、密闭空间作业等工作要有专人或专门指定人员在现场负责安全工作。
事故损失及原因分析
事故损失：
事故喷酸时间约1－2秒钟，估计共约20kg的磷酸喷出，喷出的酸冲击到天花板再向四周落下，造成旁边的电机和天花板上的照明灯被酸溅到，约2m2天花板和3m2的墙壁被酸轻度腐蚀，四人衣服被酸溅到，幸好没有人员受伤。
原因分析：
1、相关工作人员特别是生产部长王春的安全意识淡薄，事前没对工作中可能出现的危害进行认真分析，对事故隐患没有预见并采取相应的对策；
工伤事故调查记录表
日期
总经理 审核意见
（事故发生24小时内填写，超过三天未上报由部门负责人承担相关责任。）
责任部门：
安全主任：
行政部：
总经理 日期
QMS-R02-35-A
***有限公司 □东莞 □深圳
工伤事故调查记录表
姓名
性别
部门
入职日期
发生工伤时 间
事故发生地 点
事故类型
工伤事故描 述
（应详细描 述具体时间 、地点、设 备名称编号 、原因、受
年月日时分
受伤员工 联系电话
害 □机械伤害 □瓦斯爆炸
□冒顶片帮 □起重伤害 □容器爆炸 □放炮
□火药爆炸 □窒息以及其他伤害
□透水
处理意见：
□触电 □火灾
□淹溺 □坍塌
工作岗位 联系电话 □灼烫 □高处坠落 □锅炉爆炸 □其他爆炸
伤者签名
日期
部门负责人
部门意见 及措施 预防措施：
日期
直接原因：
事故 原因分析 间接原因：
事故调查人 日期
工伤 预防措施
责任追究 及安委会 处理意见
安全主任
日期
安委会 执行主席
总经理 审核意见
（事故发生24小时内填写，超过三天未上报由部门负责人承担相关责任。）
责任部门：
安全主任：
行政部：
总经理 日期
QMS-R02-35-A
***有限公司 □东莞 □深圳
工伤事故调查记录表
姓名
性别
部门
入职日期
发生工伤时 间
事故发生地 点
事故类型
工伤事故描 述
（应详细描 述具体时间 、地点、设 备名称编号 、原因、受
年月日时分
受伤员工 联系电话
害 □机械伤害 □瓦斯爆炸
□冒顶片帮 □起重伤害 □容器爆炸 □放炮
□火药爆炸 □窒息以及其他伤害
□透水
处理意见：
□触电 □火灾
□淹溺 □坍塌
工作岗位 联系电话 □灼烫 □高处坠落 □锅炉爆炸 □其他爆炸
伤者签名
日期
部门负责人
部门意见 及措施 预防措施：
日期
直接原因：
事故 原因分析 间接原因：
事故调查人 日期
工伤 预防措施
责任追究 及安委会 处理意见
安全主任
日期
安委会 执行主席
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事故调查处理报告
单位：
年月日
事故调查处理报告书
Rev:02
事故登记表
一、事故发生地点：厂分厂（车间）工段班组岗位
二、事故发生时间：年月日班时分
三、作业种类：
四、起因物：
五、事故类别：
六、事故原因：
其中直接原因：
七、事故严重级别：
八、伤亡人员情况：
九、本次事故损失工作日总数：
十、本次事故经济损失（元）：
其中直接经济损失（元）：
单位负责人签字：填表人签字：填表日期：
下面是赠送的合同范本，不需要的可以编辑删除！！！！！！
教育机构劳动合同范本
为大家整理提供，希望对大家有一定帮助。
一、_________ 培训学校聘请_________ 籍_________ (外文姓名)_________ (中文姓名)先生/女士/小姐为_________ 语教师，双方本着友好合作精神，自愿签订本合同并保证认真履行合同中约定的各项义务。
二、合同期自_________ 年_________ 月_________ 日起_________ 年_________ 月_________ 日止。
三、受聘方的工作任务(另附件1 )
四、受聘方的薪金按小时计，全部以人民币支付。
五、社会保险和福利：
1.聘方向受聘方提供意外保险。
(另附2 )
2.每年聘方向受聘期满的教师提供一张_________ 至_________ 的来回机票(金额不超过人民币_________ 元整)或教师凭机票报销_________ 元人民币。
六、聘方的义务：
1.向受聘方介绍中国有关法律、法规和聘方有关工作制度以及有关外国专家的管理规定。
2.对受聘方提供必要的工作条件。
3.对受聘方的工作进行指导、检查和评估。
4.按时支付受聘方的报酬。
七、受聘方的义务：
1.遵守中国的法律、法规，不干预中国的内部事务。
2.遵守聘方的工作制度和有关外国专家的管理规定，接受聘方的工作安排、业务指导、检查和评估。
未经聘方同意，不得兼任与聘方无关的其他劳务。
3.按期完成工作任务，保证工作质量。
4.遵守中国的宗教政策，不从事与专家身份不符的活动。
5.遵守中国人民的道德规范和风俗习惯。
八、合同的变更、解除和终止：
1.双方应信守合同，未经双方一致同意，任何一方不得擅自更改、解除和终止合同。
2.经当事人双方协商同意后，可以变更、解除和终止合同。
在未达成一致意见前，仍应当严格履行合同。
3.聘放在下述条件下，有权以书面形式通知受聘方解除合同：
a 、受聘方不履行合同或者履行合同义务不符合约定条件，经聘方指出后，仍不改正的。
b 、根据医生诊断，受聘放在病假连续30天不能恢复正常工作的。
4.受聘方在下述条件下，有权以书面形式通知聘方解除合同：
a 、聘方未经合同约定提供受聘方必要的工作条件。
b 、聘方未按时支付受聘方报酬。
九、本合同自双方签字之日起生效，合同期满后即自行失效。
当事人以方要求签订新合同，必须在本合同期满90天前向另一方提出，经双方协商同意后签订新合同。
受聘方合同期满后，在华逗留期间的一切费用自理。
十、仲裁：
当事人双方发生纠纷时，尽可能通过协商或者调解解决。
若协商、调解无效，可向国家外国专家局设立的外国文教专案局申请仲裁。
本合同于_________ 年_________ 月_________ 日在_________ 签订，一式两份，每份都用中文和_________ 文写成，双方各执一份，两种文本同时有效。
聘方(签章)_________
受聘方(签章)_________
签订时间：年月日
二手房屋买卖合同范本由应届毕业生合同范本
卖方：_______________(简称甲方)
身份证号码：_____________________
买方：_______________(简称乙方)
身份证号码：_____________________
根据《中华人民共和国经济合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方向甲方购买房产签订本合同，以资共同信守执行。
第一条乙方同意购买甲方拥有的座落在______市_____区________________________拥有的房产(别墅、写字楼、公寓、住宅、厂房、店面)，建筑面积为_____平方米。
(详见土地房屋权证第_______________号)。
第二条上述房产的交易价格为：单价：人民币________元/平方米，总价：人民币___________元整(大写：____佰____拾____万____仟____佰____拾____元整)。
本合同签定之日，乙方向甲方支付人民币__________元整，作为购房定金。
第三条付款时间与办法：
1、甲乙双方同意以银行按揭方式付款，并约定在房地产交易中心缴交税费当日支付
首付款(含定金)人民币____拾____万____仟____佰____拾____元整给甲方，剩余房款人
民币____________元整申请银行按揭(如银行实际审批数额不足前述申请额度，乙方应在
缴交税费当日将差额一并支付给甲方)，并于银行放款当日付给甲方。
2、甲乙双方同意以一次性付款方式付款，并约定在房地产交易中心缴交税费当日支
付首付款(含定金)人民币____拾____万____仟____佰____拾____元整给甲方，剩余房款
人民币____________元整于产权交割完毕当日付给甲方。
第四条甲方应于收到乙方全额房款之日起____天内将交易的房产全部交付给乙方使用，并应在交房当日将_________等费用结清。
第五条税费分担甲乙双方应遵守国家房地产政策、法规，并按规定缴纳办理房地产过户手续所需缴纳的税费。
经双方协商，交易税费由_______方承担，中介费及代办产权过户手续费由______方承担。
第六条违约责任甲、乙双方合同签定后，若乙方中途违约，应书面通知甲方，甲方应在____日内将乙方的已付款不记利息)返还给乙方，但购房定金归甲方所有。
若甲方中途违约，应书面通知乙方，并自违约之日起____日内应以乙方所付定金的双倍及已付款返还给乙方。
第七条本合同主体
1.甲方是____________共______人，委托代理人________即甲方代表人。
2.乙方是____________，代表人是____________。
第八条本合同如需办理公证，经国家公证机关____公证处公证。
第九条本合同一式份。
甲方产权人一份，甲方委托代理人一份，乙方一份,厦门市房地产交易中心一份、________公证处各一份。
第十条本合同发生争议的解决方式：在履约过程中发生的争议，双方可通过协商、诉讼方式解决。
第十一条本合同未尽事宜，甲乙双方可另行约定，其补充约定经双方签章与本合同同具法律效力。
第十二条双方约定的其他事项：
出卖方(甲方)：_________________ 购买方(乙方)：__________________
身份证号码：__________________身份证号码：___________________
地址：___________________地址：____________________
邮编：___________________ 邮编：____________________
电话：___________________电话：____________________
代理人(甲方)：_________________ 代理人(乙方)：_________________
身份证号码: ___________________身份证号码：___________________
鉴证方：
鉴证机关：
地址：
邮编：
电话：
法人代表：
代表：
经办人：
日期：年月日
鉴证日期：_______年____月____日。