实验室备案表

附件3：
江西省卫生厅生物安全实验室备案汇总表
备注：1、此表由单位统一汇总、填写、上报；2、建设状况指新建、改建、扩建、已建；3、使用目的指教学、检测、临床诊断、科学研究、生产、其它（另注明）。

4、病原微生物类别指按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》分为第一类、第二类、第三类和第四类，详情查阅《人间传染的病原微生物名录》。

5、实验活动名称按照《人间传染的病原微生物名录》分类。

病毒类相关实验活动包括：A病毒培养；B未经培养的感染材料的操作；C灭活材料的操作；D无感染性材料的操作。

其他病原微生物相关实验活动包括：E大量活菌操作；F样本检测；G非感染性材料的操作。

只需填代号字母。

中国标准化研究院能效标识管理中心编号：能效标识检测实验室备案表备案单位1）：备案时间：年月日注1）：备案单位可以是生产者、进口商或第三方实验室（所属法人）。

填写须知1．填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字。

2．用钢笔、签字笔或计算机填写，要求字迹工整、清楚，使用计算机填写时，应与本表格式一致；如无此项目容时应划斜线表示，若因故无法填写时，应注明原因。

3．空格不够填写时，可另附纸作为附件。

4．检测机构应按要求提供全部必要材料。

中国标准化研究院能效标识管理中心：本实验室根据自身的资源配置和技术能力，特提出承担能效标识能源效率检测工作，并保证如下：1.按要求提供有关资料，并对所提供资料的真实性负责；2.实验室的相关信息发生变更时，及时向中国标准化研究院能效标识管理中心更新相关资料；3.接受中国标准化研究院能效标识管理中心组织的核验。

备案方授权人（签名）：备案方（公章）：年月日提供的资料清单☐实验室概况（附件1）☐能源效率检测产品目录（附件2）☐主要检测设备（包括标准物质）清单（附件3）☐工作人员（附件4）☐实验室能源效率检测人员及技术负责人（检验报告审批人员）简历表（附件5）☐授权人签字备案表（附件6）☐各相关产品的检测管理规（包括样品来源、测试环境、测试设备、测试方法、判定准则等）通过CNAS认可的实验室还需提供以下资料：☐实验室的法人明复印件（若实验室是法人单位）☐国家计量认证证书复印件☐CNAS认可证书及其认可项目复印件附件1：实验室概况备案方（公章）：1.实验室名称：英文名称：地址：英文地址：邮编：法定代表人：负责人：职务：联系人：职务：：传真：Email：2.实验室（设施）特点：□固定的；□临时的；□流动的；3. 实验室占地面积： m2；4. 实验室拥有的检验仪器设备数量：（台/套）。

5. 实验室所属法人单位（若实验室是法人单位的此项不填）名称：英文名称：地址：英文地址：邮编：法定代表人：6. 实验室总人数：名，其中：工程师名，占 %；高级工程师名，占 %；教授级高级工程师名，占 %。

病源微生物实验室备案登记表
摘要：
一、病源微生物实验室备案登记表的概述
二、病源微生物实验室备案登记表的具体内容
1.实验室基本信息
2.实验室负责人信息
3.实验室工作人员信息
4.实验室病源微生物种类及数量
5.实验室设施和设备信息
6.实验室安全防护措施
7.实验室应急预案
8.实验室备案时间及有效期
正文：
病源微生物实验室备案登记表是一份非常重要的文档，它记录了实验室的基本信息、病源微生物种类及数量、实验室设施和设备情况以及安全防护措施等信息。

以下是该登记表的具体内容：
一、实验室基本信息
这一部分包括了实验室的名称、地址、联系方式、法人代表等基本信息。

二、实验室负责人信息
实验室负责人是实验室安全的主要责任人，这一部分包括了实验室负责人的姓名、职务、联系方式、学历、职称等信息。

三、实验室工作人员信息
这一部分包括了实验室工作人员的姓名、职务、联系方式、学历、职称等信息。

四、实验室病源微生物种类及数量
这一部分记录了实验室中存放的病源微生物的种类和数量，包括细菌、病毒、真菌等。

五、实验室设施和设备信息
这一部分记录了实验室的设施和设备情况，包括实验室的大小、布局、通风情况、实验设备、仪器等信息。

六、实验室安全防护措施
这一部分记录了实验室采取的安全防护措施，包括实验室的消毒、防护设备、废弃物处理等措施。

七、实验室应急预案
这一部分记录了实验室的应急预案，包括实验室出现突发事件时的应急措施和流程。

八、实验室备案时间及有效期
这一部分记录了实验室备案的时间以及备案的有效期。

实验室备案流程申请表下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!实验室备案流程申请表一、实验室基本信息1. 实验室名称：[实验室全称]2. 实验室负责人：[负责人姓名]3. 联系电话：[负责人电话]4. 电子邮箱：[负责人邮箱]5. 实验室地址：[详细地址]6. 所属单位：[单位名称]7. 实验室类型：[如科研实验室、教学实验室、检测实验室等]8. 实验室面积：[平方米]9. 主要研究方向或检测项目：[简要描述]二、备案申请流程1. 准备备案材料实验室管理制度和操作规程；实验室人员名单及资质证明；实验室仪器设备清单及校准证书；实验室安全应急预案；其他相关材料（如实验室平面图、环境影响评价报告等）。

受理日期年月日受理号BSL-BSL-2实验室及活动备案申请表实验室设立单位全称（盖章）：实验室名称：备案生物安全实验室等级：□BSL-1 □BSL-2 法定代表（签字）实验室负责人（签字）填报日期：卫生厅制申请备案实验室基本情况1填报人：申请日期：年月日注：1.一级、二级生物安全实验室都使用此备案表；2.是否持有实验室生物安全培训合格证。

1填报人：申请日期：年月日注：1.此表仅供二级生物安全实验室活动备案用，一级生物安全实验室活动不用备案；2.此表每个实验项目填写一张。

BSL-2实验室申请备案实验活动项目基本情况表填表说明1、每个病原微生物实验室每报备一种病原微生物活动就单独填写一份本表。

2、“涉及的病原微生物”栏：填写某种病原微生物的中文全称学名，后面括号中可填写其英文缩写。

3、“涉及的病原微生物操作项目”栏：将报备病原微生物实验室内，该病原微生物的全部实验活动项目列出，实验活动的项目名称要求使用业内认可的常用名称。

4、“实验方法和简要技术内容”栏：将上述实验活动项目，所涉及的主要实验方法列出，并查对《人间传染的病原微生物名录》列出该病原微生物实验活动所需生物安全实验室级别BSL—。

5、“实验期限”栏：前面一个日期填写申报日，如实验期限不超过4年，则填写具体的可能截止日期；如超过4年，后面一个日期建议与前一个日期间隔4年。

病原微生物实验室生物安全责任承诺书市、县（区）卫生局：本申请人申请病原微生物实验室备案，对于卫生行政部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受卫生行政部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：1、本单位所报备案申请材料中所提交的所有材料是准确的、真实的、有效的。

2、在实验室病原微生物检测工作中，自觉遵守《传染病防治法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关的规章、规范性文件和技术标准、规范的规定及病原微生物实验室管理的要求。

3、建立健全法定代表人责任制，实施病原微生物实验室安全制度，实行操作人员培训上岗制度4、根据核准的内容从事病原微生物检测工作，不擅自改变病原微生物检测项目范围。

受理日期年月日受理号BSL-BSL-2实验室及活动备案申请表实验室设立单位全称（盖章）：实验室名称：备案生物安全实验室等级：□BSL-1 □BSL-2 法定代表（签字）实验室负责人（签字）填报日期：卫生厅制申请备案实验室基本情况1填报人：申请日期：年月日注：1.一级、二级生物安全实验室都使用此备案表；2.是否持有实验室生物安全培训合格证。

1填报人：申请日期：年月日注：1.此表仅供二级生物安全实验室活动备案用，一级生物安全实验室活动不用备案；2.此表每个实验项目填写一张。

BSL-2实验室申请备案实验活动项目基本情况表填表说明1、每个病原微生物实验室每报备一种病原微生物活动就单独填写一份本表。

2、“涉及的病原微生物”栏：填写某种病原微生物的中文全称学名，后面括号中可填写其英文缩写。

3、“涉及的病原微生物操作项目”栏：将报备病原微生物实验室内，该病原微生物的全部实验活动项目列出，实验活动的项目名称要求使用业内认可的常用名称。

4、“实验方法和简要技术内容”栏：将上述实验活动项目，所涉及的主要实验方法列出，并查对《人间传染的病原微生物名录》列出该病原微生物实验活动所需生物安全实验室级别BSL—。

5、“实验期限”栏：前面一个日期填写申报日，如实验期限不超过4年，则填写具体的可能截止日期；如超过4年，后面一个日期建议与前一个日期间隔4年。

病原微生物实验室生物安全责任承诺书市、县（区）卫生局：本申请人申请病原微生物实验室备案，对于卫生行政部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受卫生行政部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：1、本单位所报备案申请材料中所提交的所有材料是准确的、真实的、有效的。

2、在实验室病原微生物检测工作中，自觉遵守《传染病防治法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关的规章、规范性文件和技术标准、规范的规定及病原微生物实验室管理的要求。

3、建立健全法定代表人责任制，实施病原微生物实验室安全制度，实行操作人员培训上岗制度4、根据核准的内容从事病原微生物检测工作，不擅自改变病原微生物检测项目范围。

病源微生物实验室备案登记表病源微生物实验室备案登记表单位名称：备案编号：备案日期：一、实验室基本信息1. 单位名称：2. 实验室负责人：3. 实验室地址：4. 联系电话：5. 电子邮件：二、实验室设施与装备情况1. 实验室建筑面积（平方米）：2. 室内装修情况：3. 主要实验设备和仪器（包括型号和数量）：4. 实验室样品存储设备情况：5. 生物安全柜数量和类型：三、实验室人员概况1. 实验室负责人：- 姓名：- 学历及专业：- 职称：- 从事研究领域：- 办公电话：- 手机号码：- 电子邮件：2. 其他实验人员：- 姓名：- 学历及专业：- 职称：- 从事研究领域：- 办公电话：- 手机号码：- 电子邮件：四、实验室管理规章制度请附上实验室管理的规章制度文件，包括但不限于以下内容：1. 实验室日常管理程序；2. 生物安全管理制度；3. 废弃物处理与管理规定；4. 应急处理预案；5. 实验室安全教育和培训计划。

五、实验室安全管理1. 实验室安全责任人：- 姓名：- 职称：- 办公电话：- 手机号码：- 电子邮件：2. 安全监测和评估：- 最近一次安全评估日期：- 安全评估结果：- 安全隐患整改情况：六、应急处理预案请提供实验室事故应急预案，并确保包括以下内容：1. 突发事件报告流程；2. 事故应急处置流程；3. 应急设备和物资准备情况。

七、实验室废弃物处理请提供以下废弃物管理情况：1. 废弃物分类、收集和储存措施；2. 废弃物的处理方式；3. 废弃物处理单位及合同的备案情况。

八、备案审核意见审核人：审核日期：审核结果：以上资料必须提交完整、准确，如有不实情况，一切后果由申请单位承担。

备注：此为病源微生物实验室备案登记表，申请单位请根据实际情况提供准确的信息，并确保填写内容真实有效。

附件一：
预拌商品混凝土生产企业实验室
备案申请表
机构名称：（公章）
填报日期：
滨州市住房和城乡建设局监制
填表须知
一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。

二、本表第一至第八部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。

三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

填写时如需加页，应用A4型纸。

四、本表一式三份（二级企业四份），报相应建设行政主管部门。

备案后，省建设行政主管部门、市建设行政主管部门、实验室、所在当地建设行政主管部门各存一份。

一、机构法定代表人声明。

受理日期年月日XX省卫生厅病原微生物实验室备案登记表实验室级别：□BSL-1 实验室名称：□BSL-2 实验室名称：法定代表人：申请单位（盖章）：江西省卫生厅制备注：1、病原微生物分类是按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》根据病原微生物的传染性、感染后对个体或者群体的危害程度，分类第一类、第二类、第三类和第四类。

第一类和第二类为高致病性病原微生物。

2、实验活动类型按照《人间传染的病原微生物名录》分类。

①涉及病毒的实验活动包括：a.病毒培养：指病毒的分离、培养、滴定、中和试验、活病毒及其蛋白纯化、病毒冻干以及产生活病毒的重组试验等操作。

利用活病毒或其感染细胞（或细胞提取物），不经灭活进行的生化分析、血清学检测、免疫学检测等操作视同病毒培养。

使用病毒培养物提取核酸，裂解剂或灭活剂的加入必须在与病毒培养等同级别的实验室和防护条件下进行，裂解剂或灭活剂加入后可比照未经培养的感染性材料的防护等级进行操作。

b.未经培养的感染性材料的操作：指未经培养的感染性材料在采用可靠的方法灭活前进行的病毒抗原检测、血清学检测、核酸检测、生化分析等操作。

未经可靠灭活或固定的人和动物组织标本因含病毒量较高，其操作的防护级别应比照病毒培养。

c.灭活材料的操作：指感染性材料或活病毒在采用可靠的方法灭活后进行的病毒抗原检测、血清学检测、核酸检测、生化分析、分子生物学实验等不含致病性活病毒的操作。

d.无感染性材料的操作：指针对确认无感染性的材料的各种操作，包括但不限于无感染性的病毒DNA或cDNA操作。

②涉及细菌、放线菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体的实验活动包括：a.大量活菌操作：实验操作涉及“大量”病原菌的制备，或易产生气溶胶的实验操作（如病原菌离心、冻干等）。

b.样本检测：包括样本的病原菌分离纯化、药物敏感性实验、生化鉴定、免疫学实验、PCR核酸提取、涂片、显微观察等初步检测活动。

c.非感染性材料的实验：如不含致病性活菌材料的分子生物学、免疫学等实验。

病源微生物实验室备案登记表病源微生物实验室备案登记表实验室名称：___________实验室负责人：___________联系电话：___________地址：___________邮编：___________实验室类型：___________实验室设施情况：1. 实验室进出通道：_____________2. 实验室通风系统：_____________3. 实验台面：_____________4. 实验室消毒设备：_____________5. 废弃物处理设施：_____________实验室工作人员情况：实验室工作人员总数：___________具有相关资质的人员总数：___________适龄(18岁以上)的工作人员总数：___________实验室安全管理情况：1. 实验室安全管理制度是否完善：_____________2. 实验室工作人员是否接受过相关安全培训：_____________3. 实验室安全事故记录情况：_____________实验室实验室动物使用情况：1. 实验室是否进行动物实验：_____________2. 动物实验是否符合相关法律法规：_____________3. 实验动物来源及养殖情况：_____________实验室微生物管理情况：1. 实验室是否进行病原微生物研究：_____________2. 微生物标本采集、储存和使用情况：_____________3. 微生物实验室管理措施和防护设施是否符合相关要求：_____________备案登记单位：_____________备案登记日期：_____________签字：_____________日期：_____________。