急性心肌梗死大病史书写 标准版

心肌梗死病病历书写基本要素一、患者基本信息患者姓名：年龄：性别：职业：联系方式：二、主诉患者主诉心肌梗死相关症状，如胸痛、呼吸困难等。

三、既往病史1. 既往病史：列出患者现有疾病及曾经患有的重要疾病，如高血压、糖尿病等。

2. 心血管病史：详细描述患者以往心脏病史，包括心绞痛、心梗、心律失常等。

3. 其他疾病史：如肾功能不全、肺疾病、过敏史等。

四、现病史1. 发病时间：记录患者心肌梗死发病的精确时间。

2. 症状起始：描述患者开始出现的症状，如胸痛、胸闷等。

3. 症状经过：详细描述症状的发展过程，包括疼痛特点、放射范围及伴随症状。

4. 体征：列出患者体征，如心率、血压等生理指标。

5. 用药史：记录患者在发病期间使用的药物及剂量。

五、检查及辅助检查结果1. 心电图：描述患者心电图的结果，包括ST段抬高、Q波出现等。

2. 血液检查：列出患者有关心肌梗死的血液指标，如心肌坏死标志物、血脂水平等。

3. 影像学检查：如心脏超声、冠状动脉造影等的结果。

六、诊断根据患者的症状、体征及检查结果，给出明确的诊断，包括：1. 急性心肌梗死；2. 稳定型心绞痛；3. 不稳定型心绞痛等。

七、治疗及进展记录1. 急诊处理：描述患者急性心肌梗死时采取的紧急药物治疗和措施。

2. 住院治疗：记录患者住院期间的治疗方案、药物使用情况和手术操作等。

八、病程及与预后1. 病程：详细记录患者住院期间的病情变化，包括心电图、血脂水平、心肌酶谱等的变化。

2. 预后评估：对患者术后预后进行评估，包括术后并发症的发生及预防措施。

九、出院与随访1. 出院情况：描述患者出院时的病情、用药情况及建议。

2. 随访计划：给出患者出院后的随访计划，包括复诊时间和频率等。

附注：在书写心肌梗死病病历时，请遵循相关医学规范和法律法规，保护患者隐私和医疗信息的安全。

同时，书写格式要规范整齐，便于医生之间的交流和患者的查阅。

文中所列内容仅供参考，具体书写方式可以根据实际需要进行调整。

急性心梗病历模板范文# 急性心肌梗死病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如工人、教师等]5. 入院日期：[具体日期]6. 民族：[具体民族]7. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]8. 联系电话：[电话号码]9. 家庭住址：[详细住址]二、主诉。

“大夫啊，我这胸口就像被大石头压着似的，疼得要命啊，从今天早上[具体时间]就开始了，还老是觉得喘不上气来呢！”三、现病史。

患者于今日早上[具体时间]无明显诱因下突然出现心前区压榨性疼痛，疼痛呈持续性，向左肩部及左臂内侧放射，伴有胸闷、憋气，感觉就像有只大手紧紧地攥着心脏一样。

患者自述疼痛程度难以忍受，大汗淋漓，就像刚从水里捞出来似的。

当时自行舌下含服硝酸甘油[X]片（具体剂量），但是疼痛并没有明显缓解。

发病以来，患者精神差，极度恐惧，害怕自己“一口气上不来就过去了”，未进食，小便正常，大便未解。

患者既往有高血压病史[X]年，最高血压达到[具体血压值]，平时口服[降压药名称]控制血压，但血压控制情况不是特别理想，就像个调皮的小孩，有时候听话，有时候就不听话了。

否认糖尿病、冠心病家族史，不过患者说他平常就爱抽烟，一天能抽[X]根，就像烟是他的“亲密伙伴”一样，而且还经常喝酒，酒量大的时候能喝[X]两白酒呢。

四、体格检查。

1. 生命体征。

体温：[具体体温]℃，就像身体内部的小火炉，温度还算正常。

脉搏：[具体脉搏数]次/分，跳得特别快，像个着急赶路的小马蹄，而且节律不齐，有时候还会漏跳一拍，像是在玩“捉迷藏”。

呼吸：[具体呼吸数]次/分，呼吸急促得就像刚跑完马拉松的运动员。

血压：[具体血压值]mmHg，这血压也不太稳定，比平时高了不少，像是在闹脾气呢。

2. 一般状况。

患者神志清楚，但是看起来非常痛苦，就像霜打的茄子，满脸的疲惫和恐惧，眼睛里充满了对健康的渴望，一直在问大夫自己是不是快不行了。

心肌梗死病例
患者信息
- 姓名：XXX
- 年龄：XX岁
- 性别：男/女
- 身高：XXX cm
- 体重：XXX kg
- 既往病史：无
主诉
患者因胸痛为主诉就诊。

病史
- 发病时间：XX年XX月XX日
- 症状：患者突发胸痛，剧烈程度为10/10，疼痛放射至左臂，伴有恶心、呕吐和出汗等症状。

- 就诊时间：XX年XX月XX日
- 就诊科室：急诊科
体格检查
- 血压：XXX/XXX mmHg
- 脉搏：XXX bpm
- 呼吸：XX 次/分钟
- 体温：XX℃
辅助检查
- 心电图：显示ST段抬高和T波倒置
- 血液检查：肌酸激酶和肌钙蛋白等指标升高
- 冠脉造影：显示冠状动脉闭塞，诊断为心肌梗死
诊断
心肌梗死
治疗方案
- 患者立即接受急诊溶栓治疗，经过X小时后，疼痛症状缓解，并完成冠脉介入手术。

- 给予抗凝治疗、抗血小板治疗和胆固醇调节药物治疗等。

随访
- 患者目前病情稳定，无胸痛及其他不适症状。

- 定期进行病情复查，调整药物治疗方案。

- 强调积极的生活方式改变，包括戒烟、合理饮食和适量运动等。

结论
该心肌梗死病例通过急诊溶栓治疗和冠脉介入手术获得了较好的疗效，患者目前病情稳定。

需继续进行随访和药物治疗，加强生活方式改变，以防止再次发作。

急性心梗病历书写范文
内容:
病历号:
姓名:张三,男,65岁
主诉:胸痛2小时
现病史:患者2小时前突然出现胸骨后区隐约胀痛,并逐渐加重,疼痛呈压榨样,伴出汗,未伴恶心呕吐。

否认跌倒、外伤史。

既往史:有10年高血压病史,间断口服降压药,不规律。

吸烟史:40年,每天1包。

家族史:否认类似病史。

体格检查:: 36.5°,: 92次/分,: 20次/分,: 160/100。

神志清,面色苍白,双肺呼吸音粗,未闻及病理性呼吸音。

心率92次/分,律齐。

心音清,未闻及病理性杂音。

四肢皮温偏低。

双下肢无水肿。

辅助检查:
血常规: 12.5*10^9/, 115/, 245*10^9/。

心电图:典型的急性下壁广泛性心肌梗死表现。

胸片:心影增大,肺野清晰。

诊断:急性下壁广泛性心肌梗死。

治疗:
1. 吸氧,俯卧位。

2. 口服阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素抗凝。

3. 静脉输注硝酸甘油缓释剂降低心肌耗氧。

4. 监测生命体征。

5. 准备进行急诊治疗。

以上内容概括了急性心梗的病历要点,包括病历号、姓名、主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗,可作为急性心梗病历书写的范文参考。

在实际书写过程中,要根据具体病情进行适当修改和补充。

心肌梗塞病例书写基本规范心肌梗塞（Myocardial Infarction，MI）是一种严重的心血管疾病，常见于冠心病患者。

为了准确记录和交流病情，以下是心肌梗塞病例书写的基本规范。

1. 病例信息在书写心肌梗塞病例时，首先要提供病例的基本信息，包括患者的姓名、年龄、性别、住院日期等。

这些信息应该置于文档的首部，以方便查阅。

2. 主诉和现病史接下来是记录患者的主诉和现病史。

主诉是指患者因何种症状而就诊，如胸闷、心悸等。

现病史是指患者在心肌梗塞发作之前是否有其他心血管疾病史，如高血压、糖尿病等。

3. 既往史在书写病例时，应详细记录患者的既往史。

包括但不限于：高血压、冠心病、糖尿病、高血脂、家族史等。

这些信息对于准确评估患者的风险因素和制定治疗方案至关重要。

4. 体格检查心肌梗塞病例书写中必须包括患者的体格检查结果。

这包括患者的血压、体温、心率、呼吸频率、心肺听诊结果等。

特别注意应仔细记录心电图（ECG）的结果，以确定心肌梗塞的诊断。

5. 辅助检查辅助检查部分是对患者进行实验室检查和影像学检查的结果记录。

如血常规、心肌酶谱（CK、CK-MB、TnI等）、冠脉造影等。

这些检查有助于明确心肌梗塞的程度和部位。

6. 诊断心肌梗塞病例书写中，必须列明医生对患者的诊断结果。

一般包括心肌梗塞的类型（ST段抬高型、非ST段抬高型）和部位（前壁、间壁、下壁等）。

同时，还可以列出相关的并发症诊断，如室壁瘤、心力衰竭等。

7. 治疗治疗部分是书写病例时的重点。

应详细记录患者在住院期间所接受的治疗措施，包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等。

同时，需要记录这些治疗的效果和患者的病情变化。

8. 预后在书写心肌梗塞病例时，需对患者的预后进行评估。

包括术后恢复情况、并发症的发生与处理、近期和远期的生活质量等。

这对于指导患者的康复和制定后续治疗方案至关重要。

9. 出院情况在心肌梗塞病例书写的最后一部分，需详细记录患者的出院情况。

包括患者是否痊愈、是否继续用药、定期复查等，以及医生的嘱咐和建议。

急性心肌梗死治疗病历XXXX-02-07 18:45 首次病程记录患者XXX，女，45岁，农民，因“心悸伴头昏4小时”于XXXX年2月7日18时43分入院。

病史由患者自述，记录及时详细可靠。

一、病例特点：1.患者女性，45岁，急性病程。

2.现病史：患者4小时前（14：30）于突然出现心悸、头昏，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；非喷射性，感乏力、全身酸软；无气促及呼吸困难；无抽搐、晕厥，无意识丧失及二便失禁。

院外未作特殊处理，患者及家属为进一步诊疗就诊于我院急诊科，于17:58时到达我院急诊科就诊，于18:00时急诊科查心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，立即请我科会诊考虑诊断：急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）；于18:05给予“阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷片各300mg嚼服”，经与家属沟通，取得患者及同意并签字后，立即送入导管，拟行急诊CAG+PCI术.患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详。

自诉无中高危病例持续传播地区的旅行史/居住史；未接触过来自中高危病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者；无聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。

3.既往史：既往否认高血压史、脑血管病史、精神病史，否认肝炎史，疟疾史，结核史等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，否认嗜酒史、吸烟史，预防接种史随当地。

4.查体：T：36.6℃，P：50次/分，R：20次/分，Bp：106/66mmHg；神清，精神差，颈静脉无充盈，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤，心界不大，律齐，心率50次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹部平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，Murphy,s征阴性，移动性浊音阴性，肝颈静脉回流征阴性，周围血管征阴性，双下肢无水肿。

急性心梗病历模板范文# 急性心肌梗死病历。

一、一般资料。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如工人、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我这胸口就像被大石头压着似的，疼得要命，从今天早上[具体时间]就开始了，一直没停过，还出了好多汗呢。

”三、现病史。

患者今天早上[具体时间]无明显诱因突然出现胸骨后压榨性疼痛，疼痛向左肩部放射，程度剧烈，难以忍受，伴有大汗淋漓、胸闷、气促。

患者自述当时正在家里准备吃早饭，突然就疼起来了。

发病后，患者休息片刻未见好转，家属急忙送来我院。

途中疼痛持续不缓解，无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥等症状。

患者既往身体还可以，就是偶尔有点高血压，也没太当回事儿，血压高的时候就吃点降压药，血压控制得马马虎虎。

平时抽烟比较多，一天得[X]根烟，喝酒也不少，隔三岔五就得喝上几杯。

四、既往史。

1. 高血压病史：发现高血压[X]年，最高血压达到[具体数值]mmHg，间断服用[降压药名称]，血压控制不佳。

2. 吸烟史：吸烟[X]年，平均每天[X]支。

3. 饮酒史：饮酒[X]年，每周约饮酒[X]次，每次饮白酒[X]两左右。

4. 否认糖尿病、冠心病家族史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史等。

五、体格检查。

1. 生命体征。

体温（T）：36.8℃（正常，还好体温没跟着捣乱）脉搏（P）：110次/分（有点快，这小心脏可能在拼命喊救命呢）呼吸（R）：22次/分（呼吸也跟着加快了，想多给身体点氧气支持）血压（BP）：160/100 mmHg（这高血压还在这儿作妖呢）2. 一般情况。

患者神志清楚，精神差，表情痛苦，呈急性病容，平卧位，全身大汗，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。

3. 头颈部。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

口唇无紫绀，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。

4. 胸部。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音（这肺还算比较老实，暂时没出大问题）。

心梗病例书写范文# 急性心肌梗死病例。

一、患者基本信息。

患者姓名：张大伯。

性别：男。

年龄：65岁。

职业：退休工人。

二、主诉。

胸痛伴大汗2小时。

三、现病史。

这张大伯啊，今天上午本来好好地在小区里跟几个老伙计下象棋呢。

正下到关键时候，突然就感觉胸口像被大石头压着似的，闷得慌，而且疼得厉害。

这疼啊，就像有个小怪兽在他胸口捣鼓，一阵一阵的，从胸口中间往左边胳膊那儿串着疼。

张大伯当时就有点慌了，脸上的汗珠子就跟下雨似的，“滴答滴答”直往下掉。

那些老伙计也吓了一跳，赶紧让他坐在椅子上休息，还给他拿了水喝，可是这疼痛一点也没减轻。

这时候，张大伯才想起来得去医院看看，就给儿子打了个电话，儿子一听这情况，风风火火地就开车把他送到咱们医院来了，从发病到医院，总共也就两个小时。

四、既往史。

这张大伯啊，身体以前就有点小毛病。

他有高血压病史，都十几年了，平时就吃着降压药，但是血压控制得马马虎虎的，就像个调皮的小孩，有时候听话，有时候就不听话。

还有啊，他抽烟可不少，一天能抽个一包多呢，这烟啊，就像他的老伙伴，想戒都戒不掉。

他儿子老劝他，他总是说：“抽了这么多年了，哪能说戒就戒。

”这不，现在出问题了吧。

五、体格检查。

1. 一般情况。

张大伯被送到医院的时候，看起来可难受了。

他躺在病床上，眉头紧皱，表情痛苦，就像个受了委屈的小孩。

体温是36.8℃，血压150/90 mmHg（毕竟他有高血压，这血压还是有点高），心率105次/分，呼吸有点急促，25次/分。

2. 心肺听诊。

肺部听诊的时候，还好，没有听到什么啰音，就像一片平静的小湖泊，没有什么波澜。

心脏听诊可就有点问题了，心音低钝，而且还能听到一点早搏的声音，就像心脏这个小乐队里，突然有个鼓手敲错了节奏。

六、辅助检查。

1. 心电图。

做了个心电图一看，我的天呐，ST段抬高得可明显了，就像小山丘一样，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现得特别突出。

这一看就很像是急性下壁心肌梗死啊。

就好像心脏的这个电路系统出了大故障，信号都乱套了。

急性⼼肌梗死（典型病例集）⼼⾎管内科典型病例集第-1-页共7页急性⼼肌梗死【病例特点】⼀．病史张XX，男，56岁。

主诉：发作性胸痛3天，⼼前区疼痛3⼩时。

现病史：⼊院前3⽇始感劳累后⼼前区闷痛，休息后缓解，每⽇发作3～4次，每次持续3～10分钟不等，未就医。

⼊院当⽇凌晨突感⼼前区剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放射，伴⼤汗。

⽆恶⼼、呕吐及上腹部疼痛。

既往史：1个⽉前有颅脑外伤史，否认既往⾼⾎压及冠⼼病病史。

余⽆特殊。

个⼈史：吸烟20多年，每⽇⼀包。

不嗜酒。

余⽆特殊。

家簇史：⽆特殊。

病史分析：症状特点：①男性，⽆冠⼼病危险因素；②疼痛本次加重，发⽣在凌晨2时，发作突然，⽆明显诱因；③胸痛为⼼前区压榨性疼痛，向左肩、后背放射，经休息不缓解。

从以上病史判断患者有⼼绞痛或⼼肌梗死可能。

在询问病史过程中，如考虑冠⼼病，应注意患者是否有危险因素。

⼆．体格检查T36.6℃，P58次／分，R24次／分，Bp75／48mmHg。

痛苦⾯容。

⼝唇⽆发绀，颈静脉⽆怒张，甲状腺不⼤，⽓管居中。

胸廓⽆畸形，⽆压痛，两肺呼吸⾳清，未闻及⼲湿啰⾳。

⼼界不扩⼤，⼼率58次／分，律齐，⼼尖部第⼀⼼⾳低钝，未闻及额外⼼⾳，各瓣膜区未闻及杂⾳，⽆⼼包摩擦⾳。

四肢⾎管征阴性。

腹软，⽆压痛和反跳痛，肝脾未触及肿⼤，四肢及神经系统检查未见异常。

体检分析：本病例的查体特点：①患者⽣命体征不平稳，⾎压明显降低；②患者痛苦⾯容，说明胸痛程度较剧；③第⼀⼼⾳低钝，说明⼼肌收缩⼒可能降低；余⽆明显阳性体征。

三．辅助检查1.⼼电图：⼼电图分析：窦性⼼律，⼼率58次／分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联分别呈qR型，ST段抬⾼0.4～0.6mV，⼸背向上呈单向曲线，aVL导联呈rS型，ST段压低。

胸导联正常。

⼼电图诊断：窦性⼼律，电轴正常，急性下壁⼼肌梗死。

⼼⾎管内科典型病例集第-2-页共7页2.实验室检查：（1）⾎常规:（2）肝功能、⼼肌酶、⾎脂、⾎糖、⾎电解质（3）⼼功能⼆项（4）凝⾎功能⼼⾎管内科典型病例集第-3-页共7页（5）脑钠肽（6）肾功能实验室检查分析：阳性结果：1.⽩细胞增⾼，为急性⼼肌梗死反应。

急性心肌梗塞病历范文英文回答：Acute myocardial infarction, also known as a heart attack, is a serious medical condition that occurs when there is a sudden blockage of blood flow to the heart muscle. This blockage is usually caused by a blood clot forming in one of the coronary arteries, which supply oxygen and nutrients to the heart.I experienced an acute myocardial infarction a few months ago, and it was a terrifying experience. I was at home when I suddenly felt a crushing pain in my chest, which radiated down my left arm. I also felt shortness of breath and started sweating profusely. I knew something was seriously wrong and immediately called for an ambulance.When I arrived at the hospital, the doctors quickly diagnosed me with a heart attack and started treatmentright away. They administered medications to dissolve theblood clot and reduce the workload on my heart. I also underwent an emergency angioplasty, where a balloon was inserted into the blocked artery to reopen it and a stent was placed to keep it open.During my recovery, I had to make several lifestyle changes to reduce my risk of another heart attack. I started exercising regularly, following a heart-healthy diet, and taking medications as prescribed by my doctor. I also attended cardiac rehabilitation sessions, where I learned about managing stress and maintaining a healthy lifestyle.Fortunately, with the proper medical care and lifestyle changes, I have been able to recover well from my heart attack. I now feel much better and have more energy to do the things I love. It was a wake-up call for me toprioritize my health and take better care of myself.中文回答：急性心肌梗塞，也被称为心肌梗死，是一种严重的疾病，当心脏肌肉的血液流动突然被阻断时发生。

"病人来到医院解释胸痛和呼吸困难。

当他们来到这里时，他们的血压是150、90，心率是110，呼吸率为每分钟24气，他们的氧气水平是90，没有任何帮助。

他们看起来汗流满面，很不可原谅首个ECG 显示了他们内心的一些问题，看起来他们像是心脏病发作。

我们马上给了他们额外的氧气，阿司匹林，硝化甘油和肝素。

"
在接下来的几个小时里，病人的胸痛只是不肯接受暗示，不顾所有的医疗治疗都试图给它看门，还是决定砸掉聚会。

医生们冲进来进行紧急心脏导管化，在右冠动脉中发现了一个严重的交通堵塞——100个闭塞！但不要害怕，一个超级英雄冠状的僵尸来到了救援现场，冲破了阻塞，恢复了血流，就像冠军一样。

病人随后被刮去心脏特别护理室，接受一些VIP监测和额外的TLC。

在接下来的几天里，我们的病人像专业医生一样保持了这种状态，尽管他们确实有一些心跳性心跳性心跳性心跳。

但不用担心——医生们做的比你说的“止痛药”还快，而且一切都很快恢复了轨道。

嘘！在野外的心脏病学世界里
随后的心脏生物标记表明，特罗蓬因水平明显上升，表明心肌梗塞严重。

根据我们党的原则和政策，该患者进行了心脏康复和全面二级预防治疗，通过双重抗乳胶疗法、斯坦丁、β—阻塞剂、ACE抑制剂和生活方式改变。

这名病人对规定的治疗反应良好，最终在稳定的条件下出院，按照我们党向所有公民提供优质保健服务的意向，计划密切跟踪心脏病学和康复服务。

急性心梗病历模板范文一般信息：姓名：XXX性别：男年龄：65岁民族：汉族婚姻状况：已婚家庭住址：XX省XX市XX区XX路XX号联系电话：13XXXXXXXXXX工作单位：退休病史陈述者：患者本人入院时间：2021年8月15日 10:00入院科室：心内科入院诊断：急性心肌梗死病史：主诉：突发胸痛3小时。

现病史：患者3小时前无明显诱因突发胸痛，位于胸骨后，呈压榨性、持续性，间断加剧，伴有大汗、恶心、呕吐，无明显头痛、头晕，无意识丧失，无肢体活动障碍。

患者自觉症状加重，故来我院就诊，以“急性心肌梗死”收入心内科。

既往史：1. 高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”治疗，血压控制尚可。

2. 糖尿病病史5年，间断服用“二甲双胍片”治疗，血糖控制一般。

3. 慢性胃炎病史5年，间断服用“奥美拉唑肠溶胶囊”治疗，症状控制尚可。

个人史：无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，规律饮食，喜食油腻食物，睡眠差，夜间常醒，大小便正常。

婚姻史：已婚，配偶健康。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查：T 36.8℃、P 110次/分、R 20次/分、BP150/90mmHg发育正常，营养良好，体型偏胖，自主体位，神志清楚，查体合作。

全身皮肤色泽正常，弹性良好，无皮疹、瘀斑、水肿。

头颅无畸形，双眼视力正常，双侧瞳孔等大、对称、对光反射灵敏。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称，呼吸运动平稳，语颤正常，叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内0.5cm，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹部平坦，对称，皮肤弹性良好，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

脊柱无畸形，四肢关节活动正常，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：1. 心电图：V1-V6导联ST段弓背向上抬高，T波倒置，符合急性广泛前壁心肌梗死表现。

心肌梗塞病历书写范文主诉：突发胸痛、气短4小时现病史：4小时前无明显诱因突然出现胸痛，以心前区为主，呈压榨样疼痛，伴烦躁不安，全身大汗，有濒死感，疼痛向肩背部及咽喉部放射，持续不缓解，伴恶心、呕吐少量为内容物，伴发热，体温为37.8℃，伴心悸、胸闷、气短，呈端坐呼吸，不能平卧位。

无咯血、咳粉红色泡沫痰，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，自服“速效救心丸”后症状无缓解，急来本院，门诊行心电图检查示：“急性下壁心肌梗塞”，以“急性下壁心肌梗塞”收住我科。

自发病以来，精神紧张，未进饮食，大小便如常。

既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；无药物及食物过敏史；无重大外伤史及手术史；否认有害物质接触史及特殊理化毒物接触史；无吸毒史；无输血史，预防接种史不详。

3~ 5 个人史：出生于本地，无长期外地居住史，否认烟酒等不良嗜好，月经史14 28~302013-01-24，适龄结婚，配偶及子女均体健家族史：否认家族特殊疾病遗传史。

体格检查体温：36.5℃脉搏：85次/分呼吸：18次/分血压：120 / 80mmHg 发育正常，营养中等，自主体位，体检合作。

神志清楚，精神正常，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点；未见肝掌及蜘蛛痣。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小及外形正常；头部无运动异常，眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

口唇无发绀，伸舌不偏，牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。

颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。

胸廊对称无畸形，胸壁无静脉曲张，无皮下气肿，无胸壁肿胀，胸部无压痛，乳房正常；双侧呼吸运动对称，胸式呼吸，节律齐，无增强或减弱，触觉语颤双侧对称，无增强及减弱，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。

心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

病历首页姓名：葛胸痛性别：男年龄：56 科别：心内科床号： 5 住院号： 5入院记录姓名：葛胸痛职业：农民性别：男住址：吉林省吉林市年龄： 56 病情供述者：本人婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：汉入院日期：2019/11/20籍贯：吉林省吉林市记录日期：2019/11/20主诉：发作性胸痛，持续胸痛2天，加重2小时现病史：患者2天前因突然出现胸痛，疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，自服“速效救心丸”10颗后症状无缓解，于下级医院诊断为“急性心肌梗死”，行硝酸甘油、肝素注射(计量不详)，患者于用药后5-6小时好转，今日胸痛发作，急来本院，门诊行心电图检查示“急性下壁心肌梗死”，以“急性下壁心肌梗死”收住我科。

患者自发病以来，精神紧张，未进饮食，小便正常，未排大便。

既往史：患糖尿病7年余，按医嘱服用二甲双胍片，一天两次一次一片，血糖控制不详、否认高血压、肝炎、结核等病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，否认有害物质及特殊理化毒物接触史，预防接种史不详。

家族史：否认家族遗传性疾病史。

个人史：出生于本地，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。

婚姻史：配偶健康，家人体健。

体格检查：体温：36.5℃，呼吸：18次/分，脉搏：85次/分，血压：120 / 80mmHg，发育营养正常，自主体位，查体合作。

神志清楚，皮肤粘膜正常，浅表淋巴结未触及肿大，五官正，口唇无发绀，无颈静脉怒张，胸廊对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，叩诊心界不大，心率85次/分，听心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：心电图、血液生化初步诊断：急性心肌梗死实习医生签名：刘亚伟 2019.11.20。

急性心肌梗塞病历范文
哎，说起这个急性心肌梗塞，我真的是心头一紧啊！前几天，我遇到
个老邻居，王大爷，他平时身体硬朗得很，每天早上都要去公园打几圈太极。

但那天，他突然觉得胸口像被啥子重物压到了一样，喘不过气来，脸
色一下子就变得蜡黄蜡黄的。

他家人见状，吓得赶紧打了120。

医生来了后，一检查，说是急性心
肌梗死，得立马送医院抢救。

我当时在旁边听着，心里头那个急啊，就跟
自己家里人出事了一样。

医生还告诉我们，王大爷这种情况，幸好送得及时，不然后果不堪设想。

到医院后，经过一系列的紧急处理，王大爷总算是缓过来了。

他醒来后，第一句话就是：“哎呀，这回是捡回一条命了！”我跟他说，以后可
得注意点，身体是革命的本钱，啥子事情都比不上健康重要。

王大爷也连
连点头，说以后一定要好好保养，再也不拿自己的身体开玩笑了。

通过这次事情，我真的是感触良多。

生命真的是太脆弱了，有时候一
个不小心，就可能酿成大祸。

所以啊，大家平时一定要多关心自己的身体，有啥子不对劲的地方，千万别拖着，赶紧去医院看看。

毕竟，健康才是最
大的财富嘛！。

大病史扩张型心肌病心内科19W 包娟指导老师：*** 2014-05-16大病史病区：19W 床号：18 住院号：847967姓名：傅杨川性别：男年龄：24岁入院时间：2014-05-15出院时间：2014-05-21【主诉】阵发性胸闷、心悸1月余【现病史】 2014年3月中下旬患者在无明显诱因下出现胸闷、心悸，症状持续数分钟，经休息可缓解。

后患者频发胸闷、心悸，症状持续数分钟至数小时不等。

2014年4月9日至华东医院住院治疗，心超：左室扩大（中度）、左室收缩功能减退（中-重度）、左室主动松弛延迟，EF29%；动态心电图示心律失常：室早、室速，予金络、瑞泰治疗。

【家族史】有家族遗传病患者，父亲、叔叔多年前猝死。

【入院诊断】扩张性心肌病，心律失常：室早、室速【出院诊断】扩张性心肌病，心律失常：室早、室速，ICD植入术【辅助检查】1、心电图入院：窦性心律，电轴右偏，QRS低电压；术后：窦性心动过缓，电轴右偏，QRS低电压。

2、X线：两肺纹理增多，心影稍饱满。

3、心超:左室扩大伴左室整体收缩活动减弱，左室EF低下为29%。

【异常化验】游离甲状腺素 24.1 p mol/L ↑氨基末端利钠肽前体 236.6 pg/ml ↑尿酸 443 u mol/L ↑【治疗原则】1.予卡洛地维片口服减慢心率，减低心肌氧耗治疗2.予雷米普利片口服改善心肌重构治疗3.予利尿、氨体舒通口服利尿治疗4.予4月18日在局麻下行ICD植入术5.手术日予安可欣静滴抗炎治疗【饮食原则】低盐饮食【护理原则】1、入院宣教（1）热情接待患者，介绍病室环境；（2）做好入院须知的宣教，耐心解答患者的疑问；（3）做好生命体征的测量；（4）准确及时书写护理记录单。

2、饮食指导：宜清淡、少盐（每日钠盐摄入应少于5g/天），多吃新鲜的蔬菜水果，控制每日的入水量，保持大便通畅。

3、药物指导:向患者说明其所用药物，并说明各类药物的不良反应及注意事项。

（1）降压类药（金络、瑞泰）：1）不良反应：◇头痛：可于用药后立即发生，剂量过大可引起剧烈头痛；◇低血压：伴有头晕、虚弱、出汗、心悸等；◇胃肠道反应：恶心、呕吐、味觉障碍、腹泻和便秘；◇过敏反应：较少，可有瘙痒、皮肤发红、药疹和剥脱性皮炎；◇ACEI类：可出现可引起刺激性干咳，以夜间干咳为主；2）观察要点◇注意监测脉搏、血压等变化，如有不舒服（头痛、头晕、恶心等）及时告知医生护士；◇如有皮肤瘙痒、皮肤发红、皮疹等情况及时告知医生；◇瑞泰（ACEI类）：可引起刺激性干咳，停药后症状可消失；◇不可以随意增减药量；◇切忌猛躺、坐、蹲，特别是夜间起床时应注意，以避免发生低血压，防跌倒。

急性心肌梗死病例书写的规范急性心肌梗死是一种常见的心脏疾病，由于血栓或血管狭窄等原因导致冠状动脉血流中断，导致心肌缺血和坏死。

为了准确记录和交流病例信息，下面将介绍急性心肌梗死病例书写的规范。

一、病例基本信息1. 患者个人信息：性别、年龄、职业、住址等。

2. 就诊时间：患者首次就诊的日期和时间。

二、主诉和病史1. 主诉：患者就诊时主要的自述症状和不适感。

2. 现病史：详细描述患者当前的症状、持续时间、频率、程度等。

3. 既往史：包括患者过去是否有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病，并记录疾病的确诊时间、治疗情况和药物使用情况。

4. 家族史：询问患者是否有亲属有类似心脏病的病史，如父母、兄弟姐妹等。

三、体格检查和辅助检查结果1. 体温、血压、脉搏等生命体征的测量结果。

2. 心肺听诊：记录心率、心律、心音异常等情况。

3. 心电图：描述心电图的特点，如ST段改变、T波倒置等。

4. 血液检查：包括心肌标志物如肌钙蛋白、肌酸激酶等检查结果。

5. 冠脉造影：如做了介入治疗，描述造影结果和治疗情况。

6. 其他辅助检查：如心脏超声、血脂、血糖等检查的结果。

四、诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床经验进行综合分析，提出诊断。

五、治疗过程和效果1. 急诊处理：描述患者在急性期的处理措施，包括药物治疗、介入治疗等。

2. 并发症：记录患者在治疗过程中是否出现并发症，如心律失常、心力衰竭等。

3. 治疗效果：根据患者的临床症状和辅助检查结果，评价治疗效果。

六、随访情况1. 随访时间：记录患者的随访时间及次数。

2. 治疗调整：根据患者的随访情况，是否需要调整治疗方案。

3. 并发症情况：记录患者在随访期间是否出现并发症。

4. 生活指导：提供患者心脏健康相关的生活方式指导，如饮食、运动等。

七、病情总结根据治疗结果和患者的反馈，对患者的病情进行总结，包括症状缓解程度、心功能恢复情况等。

八、讨论和展望对该病例的诊断和治疗过程进行分析和讨论，总结经验并展望未来的治疗方向。