急性阑尾炎误诊原因分析

急性阑尾炎误诊原因分析
金光灿
一、误诊率
急性阑尾炎是腹部外科最常见的疾病。

由于司空见惯，似乎不引起外科医生的兴趣及重视。

典型的阑尾炎诊断并不难，但若病史及体征不典型则比较棘手，需要鉴别的疾病很多，稍有疏忽往往就产生误诊，导致错误的处理给患者带来痛苦和经济负担，甚至导致死亡。

在临床工作中，阑尾炎的误诊仍较常见，Dilanty从文献中检索将其它疾病误诊为阑尾炎而手术的发生率高达10—30%，而生育期的女性急性阑尾炎正确诊断率只有35%，遵义医学院近年统计其误诊率为3.2%，昆明延安医院从78年1月至87年12月的十年中，共收治阑尾炎5605例，误诊110例，误诊率为1.96%，其中男性误诊率1.6%，女性误诊率为 2.3%，误诊包括把其它疾病误诊为阑尾炎或把阑尾炎误诊为其它疾病，其中74例做了手术，36例未手术，死亡3例。

未包括因阑尾炎而行手术，探查阑尾炎正常的病例，患者入院时诊断为腹痛待查或腹膜炎经手术证实为急性阑尾炎的病例不作误诊计算。

这说明阑尾炎的误诊率是比较高的，我院阑尾炎的误诊情况未作统计，但误诊误治的情况仍时有发生，估计不会低于以上统计数据。

有的统计数字表明阑尾炎的误诊率在5—36%之间，如果在临床工作中正确的诊断率达到80%就认为是可以接受的了。

二、误诊的原因
阑尾炎误诊的原因很多，大致可以归纳如下：
1、采集病史不详细，体检不够认真全面，这是造成误诊的最主要原因。

这一类型的绝大多数是右侧的妇科疾病，这些病变均在右下腹，很多容易混淆，有的外科医生对女性病人的月经史很不重视，甚至根本不问，更不愿进行妇科检查，这是引起误诊的重要原因，至今阑尾炎和许多疾病的诊断仍依赖于病史及体检，有的医生在问诊时常常三言两语完事，尤其是急诊病人，常在夜间，医生为了缩短时间，常常草率询问病史和体格检查，最后造成误诊误治。

还有一种情况是小儿、老年人、智力障碍、少数民族、聋哑人等，因这些人不能正确叙述病史，如果医生不耐心细致，暗示性询问病史，便可能引导出不真实的病史而导致误诊，另有一些妇女，由于害羞心理或其它原因而隐瞒妇科病史，也是造成误诊的原因之一。

2、先入为主。

病人经急诊医生诊断为阑尾炎收入院后，病房医生往往易犯先入为主的错误，有的医生不加进一步的分析判断，也不做体格检查，看看门诊小病历及入院证，便同意急诊入院的诊断，这是工作不认真的结果，门诊医生较忙碌，短时间内不可能详细询问病史和做较全面的体检，其正确诊断率显然要比住院的低很多。

3、轻视思想而又经验不足。

阑尾炎是常见病，阑尾切除术是小手术，其诊治常由低年资医生（包括进修生、实习生）完成，这些低年资医生又乐于做阑尾手术，认为这是锻炼手术操作的好机会，有的不请示上级医生（而有的上级医生亦认为不必要请示），这样就很容易发生误诊误治。

4、对有关鉴别诊断疾病的临床特点不熟悉。

也就不能询问有关
疾病的病史，而作相应的有关检查。

5、怕延误诊治而草率从事。

往往阑尾炎的诊断还未肯定，怕延误诊治，以为阑尾非重要器官，切了不碍事，切错了也不要紧，“宁肯切错、不可穿孔”而草率手术。

6、病史尚短，临床表现尚不明显。

如阑尾炎的早期常表现为上腹部及脐周疼痛，医生只问病下药，不做认真检查，即以胃肠炎或消化不良给予开药，以致延误了诊断。

7、部分门诊医生或其它科室医生对阑尾炎的诊治经验不足，把阑尾炎当作其它疾病处理，也是误诊的原因之一。

8、有的妇产科医生由于经验不足，妇科会诊阴性结果而排除了该科疾病，也易造成误诊。

9、不典型阑尾炎。

少数急性阑尾炎（约20%以下），缺乏典型的临床表现及体征，常给诊断带来一定困难，误诊率达5%，从而导致严重的并发症，甚至死亡（病死率达0.5%），一部分急性阑尾炎患者的临床表现及体征变化多端，腹痛很不典型，有的表现为全腹痛，有的无转移性腹痛，有的病人腹痛位于脐周、左下腹、右腰部和会阴部，腹痛程度亦不一致，有的为绞痛开始，有的则为隐痛，阑尾炎发热一般不超过38℃，但有的可达39℃以上高热，有的病人还可伴有多次腹泻，腹部体征在诊断时往往较腹痛等自觉症状更为重要和可靠，但以一部分人的腹部体征相当轻微，而触痛和肌紧张也可不在右下腹，且和阑尾的实际病理变化不符合，原因主要在于病人本身的抵抗力以及年龄、性别和阑尾的部位均会影响其症状和体征。

阑尾的部位决定
于盲肠的位置，受胚胎发育和妊娠的影响，胚胎发育异常，可使阑尾位于右上腹或左下腹，妊娠子宫也可将阑尾推向外上方，阑尾位置的深浅和炎症的程度以及腹壁的厚薄也会使腹部体征发生很大的差异，此外病人的抵抗力和致病菌的种类也可影响阑尾炎的临床表现。

如老年人免疫功能差，腹肌萎缩，以致症状和体征常含糊不清，肝硬化和免疫机制受抑制的病人或梭状芽胞杆菌感染常会使阑尾炎迅速发展产生气腹征及危险症状，必须熟悉这些非典型的阑尾炎的特点以减少误诊。

10、对转移性右下腹疼痛缺乏正确的理解和认识。

非阑尾炎病人亦可产生转移性右下腹疼痛，其原因是由胃到结肠脾曲之间的全部肠管所发出的向心性传导路径均经腹腔神经丛、腹腔神经节传到中枢，植物神经传导速度慢且感觉弥漫，故对早期疼痛的刺激不仅感觉迟钝，且定位不准确。

在胚胎发育上，脐周和上腹部的皮肤的传入神经纤维和腹腔神经节的向心性传导路径都经过共同的胸髓节段上传到中枢，故早期腹腔炎症的刺激、肠道梗阻、肠道肌肉血管的反射痉挛等因素引起肠道痉挛所产生的疼痛，有可能发生在脐周和上腹部的牵涉痛，当病变进一步发展，刺激到病灶所在的肠系膜（包括阑尾系膜）及壁层腹膜时，这些组织为脊神经所支配，这种神经传导迅速，感觉敏锐定位准确，因病灶位于右下腹，故便可有明确的右下腹疼痛，并掩盖了原有的脐周和下腹部的牵涉痛，因而产生与阑尾炎相似的转移性右下腹疼痛（如右半结肠系膜及腹膜后血肿）。

11、两种病共存。

如在回盲部某些病变的基础上引起了阑尾炎，
在诊治阑尾炎的过程中未进一步检查，以致漏诊了原发疾病，如回盲部癌继发阑尾炎等。

12、临床上少见病、罕见病。

术前明确诊断是困难的，如阑尾粘液瘤、肠结核、结节性动脉炎等。

13、特殊情况：如肥胖、老年人、婴幼儿、妊娠、昏迷、精神病人、解剖异常的异位阑尾炎等，容易引起误诊。

14、滥用止痛药：由于滥用止痛药掩盖了症状及体征而误诊。

总之，阑尾炎的误诊原因是很多的，即使是经验丰富的老医生，若忽视病史及体征，不作认真的分析，在忙碌中草率行事，也会造成误诊。

三、如何防止误诊
1、重视阑尾炎的诊断，克服麻痹思想和草率作风。

2、仔细询问病史，急腹痛的特点就是腹痛，但病种不一，腹痛的发生、发展、程度及有无转移痛、放射痛等都不一样，其它伴随症状如恶心、呕吐、大小便情况及治疗经过和发展情况如何，都应问清，详细而全面正确的病史是诊断的前提，必须予以重视。

除消化系统症状外，还应注意呼吸、泌尿系统及其它有关情况，特别是女性病人的月经史和婚育史。

3、认真全面的物理检查：除常规的胸腹部物理检查外，要养成作肛门指检的习惯，女性病人视情况做妇科检查或肛检。

4、熟悉阑尾炎的临床症状及体征（包括各种特殊类型的阑尾炎）。

这不仅是对外科医生的强调，也是对内、儿、妇、急诊科及基层医务
人员的要求。

5、了解和阑尾炎相似疾病的特点，鉴别有关疾病。

①呼吸系统：右下大叶性肺炎、右侧膈胸膜炎；
②消化系统：胃十二指肠急性穿孔、急性胆囊炎、伤寒、肠穿孔、美克尔憩室炎、急性肠系膜淋巴结炎、节段性肠炎、结核性腹膜炎、肠梗阻等；
③妇科疾病：宫外孕破裂、卵巢滤泡或黄体破裂出血、卵巢囊肿蒂扭转、急性附件炎等；
④泌尿系统：右输尿管结石、右侧肾盂肾炎等；
⑤其它：如过敏性紫癜。

6、注意非典型性阑尾炎的诊断：可选用腹部X线、B超、诊断性腹穿。

四、诊断困难时应采取的对策
对于不能肯定及排出急性阑尾炎的急性腹痛病人，在作出手术与非手术时应权衡以下几个问题：
1、非手术治疗在短时间内是否会造成不良后果；
2、病人对手术的耐受程度如何；
3、还有哪些观察内容和检查方法有助于排除或证实哪些病；
4、观察或手术的目的是什么？很好的权衡其利弊，才能避免或减少因盲目观察或手术而带来的不良后果。

阑尾炎如暂不能与非外科疾病鉴别时，除非有腹膜炎或感染中毒症状，最简单的处理方法是严密的主动的观察一段时间，每2—3小
时检查一次，根据病情及体征变化明确诊断，这样可使多数病例获得正确的诊断。

外科医生常根据剖腹指征进行手术，若需手术治疗的急腹症，则不能等待而延误时机，应及时手术，手术时若发现病变与病情不符时，千万要仔细探查找到病变，避免漏诊和误治。