脑供血不足_首次病程记录(140715,1)11

脑供血不足病程记录病程背景脑供血不足是一种常见的神经系统疾病，由于脑血流量不足，导致脑细胞无法得到足够的氧气和营养物质，引起一系列症状，严重时可能导致脑梗死。

该病程记录旨在记录患者的病情变化和治疗过程，以便医生进行综合评估和治疗决策。

患者基本信息姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 住院号：[住院号] 入院日期：[入院日期] 主治医生：[主治医生]病程记录入院情况患者由家属陪同前来就诊，主述头痛、头晕、乏力等症状已持续一周。

查体发现患者血压偏高，神经系统检查未见明显异常。

入院后开始进行相关检查。

辅助检查结果•大脑平衡测试：显示脑供血不足的病理征象；•颅脑 CT：显示脑出血、闭塞血管等异常情况；•脑电图：未见明显异常；•血液检查：白细胞计数正常，血红蛋白偏低；•血压监测：间断出现高血压。

确诊与治疗计划经过详细的检查和综合评估，确诊为脑供血不足。

根据患者的具体情况，制定以下治疗计划： - 药物治疗：采用降低血压、改善血液循环的药物治疗； - 减少危险因素：指导患者改善生活习惯，如控制饮食、戒烟限酒等； - 康复训练：进行康复训练，包括言语康复、运动康复等，以改善患者的功能恢复。

疾病观察与治疗效果评估患者在住院期间进行了进一步的观察和治疗，以下是观察和治疗过程的记录：- 第一次观察（入院后第3天）：患者主诉头痛减轻，头晕缓解，意识状态良好，血压稳定，神经系统检查未见明显异常； - 第二次观察（入院后第7天）：患者症状进一步改善，经血液检查，血液相关指标已接近正常范围，神经系统检查未见明显异常； - 第三次观察（入院后第10天）：患者头痛、头晕已完全缓解，经颅脑CT 检查，脑部异常显示有所减轻，患者情绪较前更为稳定。

出院记录患者病情持续稳定，头痛、头晕等脑供血不足症状已缓解。

在会诊主治医生的指导下，患者被判定可以出院。

出院时情况如下： - 病情稳定，无明显症状； - 血压正常，血液相关指标基本恢复正常； - 康复训练指导书已提供给患者及家属，并约定定期复诊。

脑供血不足病历范文(篇一)1、导入新课首先是导入环节，采用多媒体的方式导入。

展示流感季节人们打吊瓶的图片，并提问：同学们都打过吊瓶吧？当我们扁桃体发炎时，打吊瓶医生会将针头刺入我们的静脉，那吊瓶中的药物是如何到达支气管发炎的部位的呢？引发学生疑问，引入本课。

这样的'导入通过图片吸引学生兴趣，通过生活实例并设置疑问，激发学生的好奇心，引起学习动机，从而提高学习效率。

2、新课展开根据教学内容，我将本环节分为2部分。

第一部分：体循环和肺循环。

先让学生阅读教材相关内容，然后分组就“人体内的血液循环途径是怎样的？”这一问题进行讨论。

接下来，我把写有心脏不同结构名称的纸片放在几个信封中，发给各个小组，请学生们用粘贴剪贴图的方式，完成“血液循环图”。

这样的设计，通过自主学习和小组讨论形成自学的能力和团结协作的精神。

游戏的方式可让同学们在轻松的环境下学会知识，顺利突出教学重点。

第二部分：血液成分的变化。

最后，展示动脉血、静脉血标本，区分动脉血、静脉血的颜色，设疑：动脉血管里流的一定是动脉血吗？静脉血管里流的一定是静脉血吗？通过这个问题，消除学生的知识误区，让学生学会区分静脉血和动脉血。

为了巩固本节知识点，我会利用多媒体展示导入时的问题：吊瓶中的药物是如何到达支气管发炎的部位的呢？引导学生根据本节课所学作答，预设学生能说出：消炎药→各级静脉→上腔静脉→右心房→经肺循环→左心房→左心室→主动脉→各级动脉→支气管发炎部位。

这样的设计一方面解决导入时的问题，达到前后呼应的效果，另一方面通过这样的问题，也能检验学生本节课所学。

3、小结作业课堂的最后，我会与学生共同总结本节所学，帮助学生形成完整的知识体系。

并布置如下作业：画出体循环和肺循环的简图，标明其中动、静脉血。

脑供血不足病历范文(篇二)⒈血透室工作人员，必须严格遵守无菌原则，进血透室时必须更换工作服及鞋。

⒉非工作人员未经允许禁止入内，患者进血透室前***，换托鞋。

芒部卫生院姓名：何湘萍出生地：贵阳性别：女职业：退休干部年龄：59岁入院时间：2011年10月20日09时03分民族：汉族记录时间：2011-10-20 09:11婚况：已婚地址：市西路88号病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：反复头昏2+年，再发加重10+天现病史：2+年前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。

10+天前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，未予特殊诊治。

今日为求系统治疗遂至我院，门诊拟“脑供血不足”收住院。

病来精神、睡眠欠佳，饮食一般，二便如常，体重无明显变化。

既往史：20+年前于“肛肠医院”行痔疮切除术，无大出血及感染史。

否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”等重大病史。

无输血史及外伤史。

预防接种史不详。

系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无咯血、脓痰、胸痛及发热、盗汗病史。

循环系统：无心悸、气短，无血压增高、心前区压痛及昏厥史。

消化系统：无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、呕血、便血及黄疸病史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难及血尿史。

血液系统：无出血倾向及骨痛病史。

内分泌与代谢系统：无怕热、多汗，无多饮、多食、多尿病史，无性格改变。

神经系统：反复头昏2+年，再发加重10+天，无头痛病史，无肢体运动障碍，无意识、精神改变病史，否认抽搐史。

运动系统：无肌肉疼痛、萎缩、痉挛、无骨骼畸形脱位及骨折病史。

个人史：生于贵阳，未曾到过疫区。

否认放射物及化学物接触史，否认吸烟及酗酒史否认其他不良嗜好。

婚育史(含月经史)：15岁初潮，3-5/28天，50岁绝经，绝经后阴道无异常阴道流血，26岁结婚，育有1子，爱人及子均体健。

芒部卫生院姓名：何湘萍出生地：贵阳性别：女职业：退休干部年龄：59岁入院时间：2011年10月20日09时03分民族：汉族记录时间：2011-10-20 09:11婚况：已婚地址：市西路88号病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：反复头昏2+年，再发加重10+天现病史：2+年前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。

10+天前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，未予特殊诊治。

今日为求系统治疗遂至我院，门诊拟“脑供血不足”收住院。

病来精神、睡眠欠佳，饮食一般，二便如常，体重无明显变化。

既往史：20+年前于“肛肠医院”行痔疮切除术，无大出血及感染史。

否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”等重大病史。

无输血史及外伤史。

预防接种史不详。

系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无咯血、脓痰、胸痛及发热、盗汗病史。

循环系统：无心悸、气短，无血压增高、心前区压痛及昏厥史。

消化系统：无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、呕血、便血及黄疸病史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难及血尿史。

血液系统：无出血倾向及骨痛病史。

内分泌与代谢系统：无怕热、多汗，无多饮、多食、多尿病史，无性格改变。

神经系统：反复头昏2+年，再发加重10+天，无头痛病史，无肢体运动障碍，无意识、精神改变病史，否认抽搐史。

运动系统：无肌肉疼痛、萎缩、痉挛、无骨骼畸形脱位及骨折病史。

个人史：生于贵阳，未曾到过疫区。

否认放射物及化学物接触史，否认吸烟及酗酒史否认其他不良嗜好。

婚育史(含月经史)：15岁初潮，3-5/28天，50岁绝经，绝经后阴道无异常阴道流血，26岁结婚，育有1子，爱人及子均体健。

脑动脉供血不足病历范文# 脑动脉供血不足病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。

脑袋晕乎乎的，就像里面有个小漩涡，转个不停，时不时还觉得脑袋发沉，这种感觉已经持续了[X]天啦，感觉整个人都不在状态，像是被施了“迷糊咒”。

三、现病史。

患者说大概从[X]天前开始，就莫名其妙地感觉头晕。

一开始呢，还以为是没休息好，毕竟现在生活压力大，每天忙得像个小陀螺。

可是好好补了几觉之后，这头晕不但没好，还变本加厉了。

有时候是突然一下就晕起来，就像坐过山车似的，突然就失重了。

还有的时候是持续性的那种晕，就感觉脑袋被一团棉花堵住了，不清爽。

脑袋发沉也很明显，就像头上顶了个铅球似的，干什么都费劲。

这期间也没有感冒啥的，也没有受过什么外伤，就是莫名其妙地出现了这些症状。

头晕严重的时候，还会觉得有点恶心，但是没吐出来过，就光觉得胃里翻江倒海的，像是有个调皮的小精灵在里面捣乱。

走路的时候感觉脚下像踩了棉花，深一脚浅一脚的，就怕一不小心摔个狗啃泥。

平常能轻松完成的工作或者家务，现在做起来也是力不从心，感觉自己一下子从一个活力满满的小超人变成了一个弱不禁风的小可怜。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，没有什么大毛病。

但是有高血压病史，就像身体里埋了个“小炸弹”，得天天吃药控制着呢，已经吃了[X]年的降压药了。

血压最高的时候能达到[具体血压值]，就像水压过高的水管，随时可能出问题。

偶尔也会有点血脂偏高，不过之前医生说通过饮食控制就行，所以就没太在意，偶尔还是会偷偷吃点油腻的东西，像红烧肉之类的，现在想想真是不应该啊。

五、个人史。

患者不抽烟，这点还是很值得表扬的。

但是爱喝点小酒，每天晚饭的时候都要来上一小杯，说是可以放松放松。

不过现在头晕了，也不敢喝了，酒瓶子都被家人给藏起来了，就像藏宝贝似的。

平常的工作[简单描述工作性质，如果是坐办公室的就说长时间伏案，如果是体力劳动就说体力消耗较大等]，活动量不是很大，每天基本就是从家到单位，两点一线的生活。

脑供血不足_首次病程记录（140715,1）11病程记录2012年03月03日11时28分首次病程记录患者万忠菊，女，30岁，农民，汉族，贵州赫章籍，家住板房村新地组，住院号004；于2012年03月03日09时28分因"头昏、头痛1周"入院。

病史要点：1.女患，30岁。

既往否认高血压、心脏病病史。

2.患者1周前无明显诱因出现头昏、头痛，伴恶心，无呕吐，无咳嗽、咳痰，无视物旋转，无双下肢漂浮感，无耳鸣、眩晕，院外未作诊治，遂来我院，门诊拟“头昏原因”收入我院。

重要体征：T36.6℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，双瞳孔正圆等大，直径约3mm，对光反射存。

唇无发绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，未见三凹征，呼吸运动对称不受限，语音震颤无增强或减弱，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显啰音。

心率80次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾未扪及，肠鸣音5次/分。

生理反射存，病理征未引出。

双下肢不肿。

辅助检查：暂缺；入院诊断：脑供血不足；诊断依据：女患，30岁，因"头昏、头痛1周"入院。

查体：T36.6℃，HR80次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，咽部无充血，双扁桃体无肿大鉴别诊断：梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐，每次发作持续时间超过24小时，伴有耳鸣、耳阻塞感、听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征，结合患者病史特点，不考虑。

诊疗计划：1.抗感染、抗病毒：头孢拉定5.0 ivgtt qd；2.改善循环：丹参30ml ivgtt qd；3.补液等对症处理，继观；签名：刘晓华完成于2012年03月03日12时36分2012年03月04日08时30分刘祥勇主治医师查房记录今随刘祥勇主治医师查看病人，患者仍诉头昏、头痛，刘祥勇主治医师详细询问病史河仔细体查病人后，认为目前患者病史特点如下：女患，30岁，因"头昏、头痛1周"入院。

主诉：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周现病史：三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。

一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），效果欠佳。

今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入我院。

患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。

既往史：平素体质一般，否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无手术、外伤史，无输血、献血史，否认有食物药物过敏史，预防接种史随社会正规进行。

个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。

月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。

婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。

家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。

体格检查T ℃ P 70次/分 R 20次/分BP 130/85mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。

双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。

两肺叩诊清音，无浊音及实变。

两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率70次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

脑供血不足入院记录书写范文一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作类型]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。

“大夫啊，我这脑袋啊，老是晕乎乎的，就像里面有个小迷糊虫在捣乱似的，而且有时候还感觉脑袋发木，就这么持续了好几天啦，实在是受不了了，所以就来医院看看了。

”三、现病史。

除了头晕，还伴有脑袋发木的感觉。

患者形容就像是脑袋被一块湿布裹住了，不清爽，对外界的反应都好像慢半拍似的。

有时候走着路呢，突然就感觉脑袋一木，差点就摔倒了，可把自己吓了一跳。

在头晕发木的这段时间里，患者也没发现有什么能让这些症状减轻或者加重的特别因素。

患者自己在家也试着量了血压，血压倒是基本正常的。

没有耳鸣、听力下降的情况，眼睛看东西也还清楚，没有重影或者模糊的现象。

也没有恶心、呕吐的症状，吃饭还算是正常的，就是因为这头晕啊，整个人的精神状态不太好，老是提不起劲儿来。

患者为求进一步诊治，今天就来到咱们医院啦，门诊以“脑供血不足”收入院。

四、既往史。

患者过去身体还算是可以的，没得过什么大病。

就小时候有过几次感冒发烧，吃点药就好了。

没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性疾病的病史。

也没有做过什么手术，没受过什么重伤。

预防接种史是按照国家计划正常进行的。

不过呢，患者说自己平时的生活习惯不是特别好。

“大夫啊，我这人啊，就爱抽烟，一天得抽个[X]根烟呢，就像烟是我的好朋友似的，离不了。

而且我还不爱运动，就喜欢往沙发上一躺，看看电视啥的。

”五、个人史。

患者出生并生长在本地，没有到过什么传染病流行地区，也没有接触过传染病患者。

患者的生活比较规律，就是前面说的不太爱运动。

饮食方面，比较爱吃肉，蔬菜水果吃得相对少一些。

抽烟的情况前面也说了，喝酒呢，偶尔会喝一点，但量不大，也就是朋友聚会的时候喝个一两杯啤酒。

脑供血不足病历范文
基本信息
•姓名：张三
•性别：男
•年龄：65岁
•就诊日期：2021年5月1日
•主诉：头晕、眼花、乏力
病史
既往史
•高血压：10年，未规律服药
•冠心病：5年，曾行冠状动脉造影，未行介入治疗
•糖尿病：5年，口服降糖药控制
•脑梗塞：2年，未进行康复治疗
现病史
患者于1周前开始出现头晕、眼花、乏力等症状，无恶心、呕吐、发热等不适，未及时就医。

今日患者突然出现晕厥，送至急诊科就诊。

体格检查
•神志：清醒
•血压：160/100mmHg
•心率：80次/分
•呼吸：20次/分
•体温：36.5℃
•颈部：无颈动脉杂音
•心肺：双肺呼吸音清，心脏听诊无明显异常
•腹部：软，无压痛，肝、脾未触及
•神经系统：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，双侧肢体活动无明显障碍，右侧病理反射阳性
辅助检查
•血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%
•血生化：血糖7.2mmol/L，肝、肾功能正常
•心电图：窦性心律，ST段改变
•颅脑CT：脑供血不足，右侧颞叶出血
诊断
•脑供血不足
•右侧颞叶出血
•高血压病
•冠心病
•糖尿病
治疗
•纠正高血压：口服降压药
•改善脑供血：脑血管扩张药
•防止脑水肿：脱水药
•康复治疗：物理治疗、语言治疗等
随访
患者住院治疗7天，病情稳定，头晕、眼花等症状明显改善。

出院时口服降压药、脑血管扩张药、脱水药等，建议定期复查血压、血糖等指标，积极康复治疗。

首次病程记录2014-05-19 12：00患者刘丰，男，50岁，农民，已婚，汉族，现居河北省围场县半截塔镇榆林子村，于2014年05月19日11：00入院。

本病例特点：1、中年男性；2、既往体健；3、病程长，病情复杂，反复发作。

4、患者于1年前无明显诱因始出现头痛、头晕，经多处医疗单位诊治诊断为“脑供血不足”，并给予药物治疗，用药后症状缓解。

偶有头晕。

入院前20余天患者再次出现头晕，头痛，较前为重，伴乏力，遂到围场县医院住院治疗，诊断为“脑供血不足，颈椎病”无胸闷、心悸、气短，出院后7天前出现右上肢麻木，在当地卫生所给予口服药物治疗，未见明显好转，为求进一步诊治，来本院门诊以脑供血不足收住院。

5、入院查体：T：36.4℃R：20次/分P：75次/分BP:130/90mmHg发育正常，营养良，神志清醒，慢性病容，自动体位，查体合作。

头颅无畸形，颜面水肿，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第Ⅴ肋间，双肺呼吸音粗清，未闻及明显干湿罗音。

心前区无隆起，心界不大，未闻及杂音。

腹平坦，肝脾未触及。

6、初步诊断：脑供血不足，颈椎病。

7、诊断依据：（1）病史。

（2）既往史。

（3）临床症状体征；（4）辅助检查结果。

8、鉴别诊断：(1)脑血管意外，高血压病：9、诊疗计划：1、给予内科Ⅱ级护理。

2、住院卧床休息。

3、对症治疗。

白颖/手签：2014-05-20 9：30 院长查房记录患者今日全般状况好，自诉饮食良好，精神尚可。

头晕症状明显减轻。

今日院长查房，同意上述诊断及治疗，继续药物治疗及对症处理。

白颖/手签：2014-05-21 9：30患者今日全般状况好，自诉饮食良好，精神佳，头晕症状明显好转。

无其他不适症状继续上述治疗。

白颖/手签：2014-05-23 9：30患者今日全般状况好，自诉饮食良好，精神佳，头晕症状明显好转。

无其他不适症状继续上述治疗。

都格镇卫生院住院病历姓名:段启珍工作单位:无性别:女职业:无年龄:77岁住址:阿戛乡刘家寨村六组。

出生地:贵州水城入院日期:2011年9月4日民族:汉族记录日期:2011年9月4日婚姻状况:已婚病史叙述者:患者可靠程度：可靠主诉：。

头晕、视物旋转伴恶心、呕吐4 天。

现病史：患者于4天前无诱因而出现头晕、视物旋转，伴恶心、呕吐，呈非喷射性呕吐胃内容物。

无意识障碍，无肢体活动障碍，无抽搐，无头痛。

发病后未经处理而来我院就诊。

既往史：患者否认“肝炎、结核、伤寒” ，病史否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史。

无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史不详，。

个人史：生于六盘水，久居当地，无长期外出史及疫水疫地接触史。

无特殊不良嗜好。

月经生育：初潮14岁、经期28-30 天、持续3-4 天、绝经：50岁、孕3 产3 痛经无。

家族史：家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。

体格检查T 36.5 ℃、P92 次/ 分、R 20 次/ 分、BP135/80mmHg。

发育正常，营养中等，全身皮肤及巩膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大，咽无充血，扁桃体无肿大。

两肺叩诊音清、呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。

心率92 次／分，心律整齐。

心脏各瓣膜区无病理性杂音。

腹平软，上腹剑下深压痛、无反跳痛和肌卫，肝脾肋下未触及。

肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常。

脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。

四肢关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。

生理反射存在。

病理征未引出。

辅助检查：暂缺初步诊断：1、脑供血不足；2 、头晕和眩晕医师签名：（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。

可复制、编制，期待你的好评与关注）。

脑动脉供⾎不⾜病历模板主诉:头晕、头痛、肢体⽆⼒三⽉余加重⼀周现病史:三⽉前患者⽆明显诱因出现头昏症状,持续时间短,可⾃⾏缓解,与体位变化呈明显相关,⽆恶⼼、呕吐,⽆⿊曚、意识障碍,⽆视物模糊、视物旋转等症状,未引起重视,未予特殊处理,症状时有发作、⼀周前⽆明显诱因上诉症状加重,⽆头痛、恶⼼、呕吐,⽆视物旋转、⽿鸣,⽆⿊曚、晕厥等症状,在当地诊所给予输液治疗(具体⽤药剂量不详),效果⽋佳、今为求进⼀步诊治,遂来我院,门诊拟“脑动脉供⾎不⾜"收⼊我院。

患者⾃发病以来,神志清,精神差,⾷欲减退,眠差,易惊醒,⼤⼩便尚可,体重⽆明显减轻。

既往史:平素体质⼀般,否认“糖尿病、冠⼼病"等慢性病史;否认“肝炎、结核”等传染性病史;⽆⼿术、外伤史,⽆输⾎、献⾎史,否认有⾷物药物过敏史,预防接种史随社会正规进⾏、个⼈史:⽣于本地,⽆长期外地居住史,⽆不良嗜好、⽉经史:初潮年龄:15岁,⾏经天数:4-5天,间隔天数:28－30天,经量中等,⾊暗红,⽆痛经史,４6岁闭经。

婚育史:适龄结婚,爱⼈及⼦⼥⾝体健康,家庭关系与睦。

家族史:⽗母均体健,否认家族遗传性及传染性疾病史、体格检查T 36.8℃ P 70次/分Ｒ 20次／分ＢＰ130/85mmＨｇ发育正常,营养良好,神志清醒,精神差,⾃动体位,查体合作。

全⾝⽪肤粘膜⽆黄染,未触及肿⼤淋巴结。

头颅五官正常⽆畸形,眼睑⽆浮肿,巩膜⽆黄染,双侧瞳孔等⼤等圆,对光反射灵敏。

⽿廓⽆畸形,外⽿道⽆脓⾎性分泌物,乳突⽆压痛。

⿐外观⽆畸形,⿐通畅,⿐中隔⽆偏曲,⿐腔⽆异常分泌物,⽆⿐翼扇动,副⿐窦区⽆压痛。

唇⽆苍⽩、紫绀,咽部⽆充⾎,扁桃体⽆肿⼤。

颈软⽆抵抗,颈静脉⽆怒张,⽓管居中,甲状腺未触及肿⼤。

胸廓对称⽆畸形,⽆肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度⼀致、双肺触诊语颤正常,⽆胸膜摩擦感。

两肺叩诊清⾳,⽆浊⾳及实变。

两肺呼吸⾳清,未闻及⼲湿性罗⾳及胸膜摩擦⾳。

⼼前区⽆隆起,⼼界⽆扩⼤,⼼率７0次/分,⼼⾳有⼒,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂⾳。

芒部卫生院姓名：何湘萍出生地：贵阳性别：女职业：退休干部年龄：59岁入院时间：2011年10月20日09时03分民族：汉族记录时间：2011-10-20 09:11婚况：已婚地址：市西路88号病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：反复头昏2+年，再发加重10+天现病史：2+年前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。

10+天前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，未予特殊诊治。

今日为求系统治疗遂至我院，门诊拟“脑供血不足”收住院。

病来精神、睡眠欠佳，饮食一般，二便如常，体重无明显变化。

既往史：20+年前于“肛肠医院”行痔疮切除术，无大出血及感染史。

否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”等重大病史。

无输血史及外伤史。

预防接种史不详。

系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无咯血、脓痰、胸痛及发热、盗汗病史。

循环系统：无心悸、气短，无血压增高、心前区压痛及昏厥史。

消化系统：无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、呕血、便血及黄疸病史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难及血尿史。

血液系统：无出血倾向及骨痛病史。

内分泌与代谢系统：无怕热、多汗，无多饮、多食、多尿病史，无性格改变。

神经系统：反复头昏2+年，再发加重10+天，无头痛病史，无肢体运动障碍，无意识、精神改变病史，否认抽搐史。

运动系统：无肌肉疼痛、萎缩、痉挛、无骨骼畸形脱位及骨折病史。

个人史：生于贵阳，未曾到过疫区。

否认放射物及化学物接触史，否认吸烟及酗酒史否认其他不良嗜好。

婚育史(含月经史)：15岁初潮，3-5/28天，50岁绝经，绝经后阴道无异常阴道流血，26岁结婚，育有1子，爱人及子均体健。

脑供血不足住院病历范文患者姓名：张某年龄：58岁性别：男住院号：2021001 入院日期：2021年1月15日主诉：头晕、头痛、乏力1个月。

现病史：患者1个月前开始出现头晕、头痛和乏力症状，无明显诱因，休息后症状减轻。

近1周来症状逐渐加重，头晕加剧，头痛不适，且伴有恶心、呕吐，视物模糊，步态不稳，右侧肢体无力，言语不清。

就诊于当地医院，拟诊为脑供血不足，予以对症治疗，症状未见明显改善。

既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。

无手术史，无过敏史，无输血史。

家族史：患者无家族中有类似疾病史。

个人史：患者平时作息规律，饮食有节制，无烟酒嗜好。

无长期暴露于有毒有害环境。

入院体格检查：患者一般情况可，神志清楚，面色苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。

颈软，无抵抗。

心肺听诊无异常，心率80次/分，律齐。

肢体无明显畸形，右侧肢体力量减弱，未见明显肌萎缩。

脑膜刺激征阴性。

辅助检查：1. 头颅CT检查显示：脑萎缩、慢性缺血性改变，未见明显出血性病变。

2. 颈椎X线片示：颈椎生理曲度正常，未见明显异常。

诊断：脑供血不足，待进一步明确病因。

治疗经过：入院后，患者给予头颅CT检查、颈椎X线片检查等辅助检查，排除了出血性病变及颈椎病变。

予以脑血管扩张剂、抗血小板聚集药物、脑血流增加剂等对症治疗。

给予营养支持与康复训练。

病情观察与处理：患者病情逐渐好转，头晕、头痛症状减轻，右侧肢体力量有所恢复，步态稳定。

定期复查头颅CT，未见明显病变进展。

出院指导：1. 遵医嘱继续服用药物，定期复查。

2. 注意休息，避免过度劳累。

3. 饮食宜清淡，限制高脂、高盐食物，多摄入新鲜蔬果。

4. 定期锻炼，适量增加体力活动。

5. 出现新的不适或症状加重时及时就诊。

出院日期：2021年2月5日以上为患者张某的住院病历，根据患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、入院体格检查和辅助检查等内容，初步诊断为脑供血不足。

经过对症治疗，患者的症状得到了一定程度的缓解，出院后需要继续监测病情并进行相应的康复训练，遵循医生的出院指导以促进康复。

首次病程记录记录时间：20XX年12月06日 14:43患者:XXX 女岁1.主诉:头昏伴失眠、颈僵4天。

2.现病史:患者4天前无明显诱因出现头昏，感头部昏沉，闷胀不适，不伴恶心、呕吐；在当地卫生室查血压升高（BP：180/100mmHg）,经“硝苯地平缓释片”治疗后，血压较前下降，约160/90 mmHg左右，仍有头昏不适，伴颈部僵硬、左上肢酸胀及睡眠障碍。

无发热、咳嗽；无偏瘫、失语；无昏迷、抽搐；无黑矇、耳鸣。

于20211205在市一医头部CT平扫未见明显异常。

为进一步诊治，故来我院以“脑动脉供血不足”收治。

发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体力、体重无明显变化。

3.既往史：有“继发性甲减”病史约10年，经“优甲乐”治疗，控制尚可；近1年来月经减少，且不规则，并有“心烦、出汗、心慌、易怒”等不适；否认糖尿病，高血压,结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。

4.入院查体：T：36.2℃_P：80次/分_R：18次/分_BP：140/90mmHg_神清合作，口角无歪斜，伸舌居中，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，压顶试验（-），牵拉试验（-），双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率80次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。

5.门诊资料：无。

初步诊断：1.脑动脉供血不足 2.高血压3级（高危） 3.混合型颈椎病 4.围绝经期综合症 5.继发性甲状腺功能减退诊断依据：1.患者XXX 女岁；2.因“头昏伴失眠、颈僵4天。

”入院；3.既往有"继发性甲减"病史约10年；近1年来月经减少，且不规则，并有"心烦、出汗、心慌、易怒"等不适；4.查体：BP：140/90mmHg_口角无歪斜，伸舌居中，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，压顶试验（-），牵拉试验（-），心肺（-），双下肢不肿，病理反射未引出。

脑血管供血不足病历范文# 门诊病历。

日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

主诉：大夫啊，我这脑袋最近老是晕乎乎的，就像里面在转圈圈一样。

有时候走着走着，突然就感觉一阵迷糊，就跟脚下踩了棉花似的，感觉都快站不稳了。

这种情况啊，时不时就来这么一下子，可把我折腾坏了。

现病史：这种头晕的情况呢，大概从[具体时长]之前就开始有了。

开始的时候还没这么频繁，就偶尔那么一下，我也没太当回事儿。

可是啊，最近这情况越来越严重了，每天都能晕个好几回。

我平时也没干啥特别的事儿啊，就是正常的生活节奏，做做家务，出去溜达溜达。

不过呢，我发现要是我扭头或者弯腰太快的时候，这头晕就特别容易发作。

就像昨天，我就弯腰捡个东西，“嗡”的一下，那头晕就来了，感觉眼前的东西都在晃悠。

还有啊，大夫，我感觉我这记忆力也没有以前好了。

以前那些事儿，我都记得清清楚楚的，现在可好，经常忘东忘西的。

就说今天早上吧，我出门就忘了带钥匙，都走到半道儿了才想起来。

我这脑子啊，真是越来越不好使了。

睡眠质量也不咋地，晚上老是翻来覆去的，好不容易睡着了，还净做些乱七八糟的梦。

感觉一晚上都在半梦半醒之间，早上起来也没什么精神，就跟没睡似的。

既往史：我这身体啊，以前还算是可以的。

就是血压有点高，已经有[具体时长]了，一直在吃降压药呢，药名是[具体降压药名称]。

不过我感觉血压控制得也还凑合吧，每次量血压的时候，大部分时间都在正常范围。

年轻的时候啊，我还得过一次感冒引发的中耳炎，不过早就治好了，这么多年也没再犯过。

家族史：我家里啊，我老爸就是因为心血管方面的病走的，好像是冠心病啥的。

我老妈身体还行，没什么大病。

我兄弟姐妹目前也没听说有跟我类似的情况。

体格检查：一般情况：神志清楚，精神看起来有点疲惫，应答还算流利。

体温正常，呼吸平稳，血压[具体血压数值]（虽然在吃降压药，但还是要关注一下）。

头部：头颅外观无畸形，头发分布正常（这个也得看看嘛，全面检查嘛，哈哈）。

脑供血不足入院记录书写范文一、基本信息。

1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[工作内容]7. 入院时间：[年/月/日时:分]8. 记录时间：[年/月/日时:分]9. 病史陈述者：患者本人/家属[姓名关系]二、主诉。

头晕乎乎的，就像脑袋里在刮小旋风，有时候还觉得眼前有点发黑，晕得厉害的时候都站不稳，这种情况断断续续已经有[X]天啦。

三、现病史。

这几天啊，我就像被乌云笼罩着一样，过得可难受了。

最开始的时候呢，就是偶尔感觉脑袋有点晕，就没太当回事儿，寻思可能是没休息好。

可是呢，这头晕就像个调皮的小鬼，越来越频繁，程度也越来越重。

有时候正走着路呢，突然就觉得天旋地转的，周围的东西都在打转，就像进入了一个大漩涡。

眼睛前面也开始冒黑点，就像一群小蚂蚁在眼前爬来爬去，黑乎乎的一片。

这时候我就赶紧找个地方扶着或者坐下，不然感觉自己就要像根木头一样直挺挺地倒下去了。

这种头晕还特别挑时候，比如说我早上起来的时候，本来应该是精神饱满的，可它就来捣乱，让我感觉脑袋沉沉的，就像里面装了一块大石头。

还有啊，我要是稍微活动活动，像走个路去买个菜啥的，它也会突然发作，搞得我现在都不敢轻易出门了。

我自己也想了想，我平时血压也有点高，是不是这个原因呢？但是我也一直在吃降压药啊，怎么还会这样呢？也没磕着碰着脑袋啊，这脑袋里面到底咋回事儿呢？我心里就特别纳闷儿，也有点害怕，所以就赶紧来医院看看了。

四、既往史。

1. 高血压病史：我有高血压已经有[X]年了，就像身边带着个不定时炸弹似的。

一直吃着[降压药名称]来控制血压，平时血压还算比较稳定，但是偶尔也会升高，就像调皮的孩子时不时闯个小祸。

2. 高血脂病史：高血脂也跟着捣乱，发现这个问题也有[X]年了。

医生说这高血脂就像血管里的“垃圾”，会影响血液循环，我也知道这不是个好东西，可就是有时候管不住嘴，偶尔还是会吃点油腻的东西。

首次病程记录2019-xx-xx xx:xx患者张某，男，78岁，因“反复头昏10年，再发加重10天”于2019-xx-xx xx:xx入院。

一、病史特点：1、老年男性患者，以头昏症状入院。

2、现病史：10年来患者无明显诱因反复出现头昏不适，主要表现为昏昏沉沉感，尤以体位改变时较为明显，无头痛、耳鸣、眼花，无视物旋转、视物模糊、视物成双，无晕厥、意识障碍等，一直未予正规诊治；10天前患者再次出现头昏不适，且较前加重，其性质同前，无视物旋转、视物模糊、视物成双，无晕厥、意识障碍，无恶心、呕吐，无站立不稳，无失语、肢体偏瘫等，在家中未予诊治，病情未见好转，今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“脑供血不足”收入院。

病来精神、饮食、睡眠欠佳。

大小便如常。

体重增减不详。

3、既往史：患者10年来反复出现剑突下腹胀不适，无腹痛，伴反酸、嗳气，上述症状每次发作时，经抑酸、护胃治疗后，可缓解，7天前上述症状再发，并较前加重。

自诉1年前患者于铜仁市人民医院健康体检，行头颅CT提示“陈旧性脑梗塞”。

7天前患者受凉后，出现咳嗽、咳白色黏痰、流涕、鼻塞症状。

4、查体：T 36.5℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 130/72mmHg。

神志清楚，急性病容，步入病房。

全身皮肤黏膜无黄染，双瞳孔等圆等大，约3.0mm，对光反射灵敏。

鼻翼无煽动，双侧扁桃体不大，咽无明显充血。

颈软，无颈静脉怒张。

心肺查体未见明显阳性体征。

腹平，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，肝、脾、胆囊及双肾未触及，murphy（-），双肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。

双下肢无水肿。

转颈征（-），闭目难立征（-），脑膜刺激征（-），四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

4、辅查：头颅CT未见异常。

二、诊断及诊断依据：脑供血不足依据：老年男性患者，为动脉硬化的高危人群，因“反复头昏10年，再发加重10天”入院。

姓名：*** 科别：综合科病区病室：床位：008 住院号：1181------------------------------------------------------------------------------首次病程记录入院时间：2012年08月20日08：00患者*** 男55岁已婚住****** 联系电话：152**** 职业：无因反复发作头晕、腰背痹痛4年；加重3天于2012年8月20日步行来我院诊治，患者因长期的重体力劳动近4年来常反复发作头晕、腰背部痹痛，劳力后加重，心情欠佳及睡眠欠时多发，发病时常失眠，曾CT诊断有脑供血不足，用药治疗可缓解，3天前因参加重体力劳动后不慎扭伤腰背，致使上述不适加重，休息后无好转，今步行来我院诊治，病后精神差，食欲正常，无畏寒发热，无恶心呕吐，无胸腹疼痛，大小便正常，因疼痛睡眠欠佳，及失眠，体重无明显下降，入院查体(T)36.8℃、脉搏(P)65 次/分、呼吸(R)17次/分、血压(BP)125/75mmHg 发育营养良好，神志清楚、急性病容、自动体位、查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无色素沉着、皮肤弹性正常；浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官端正，颈软，胸称，肺心腹部检查无异常脊椎生理弯曲度稍改变，神经系统查，病理症未引出。

辅助检查：暂缺诊断依据：1、反复发作头晕、腰背痹痛4年；加重3天。

2、患者因长期的重体力劳动近4年来常反复发作头晕、腰背部痹痛，劳力后加重，心情欠佳及睡眠欠时多发，发病时常失眠，3天前因参加重体力劳动后不慎扭伤腰背，致使上述不适加重。

3、曾CT诊断有脑供血不足，用药治疗可缓解；4、查体，脊椎生理弯曲度稍改变。

签别诊断：1、风湿性关节炎以：表现为轻度或中度发热，游走性关节炎，受累关节多为膝、踝、肩、肘腕等，常见由一个关节转移至另一个关节，病变局部呈现红肿、灼热、剧痛与天气变化相密切关系，血沉加快可鉴别2、痛风：痛风多见于男性，侵犯踝、膝、肘、腕及手指等关节。