2016年5月院感质量检查通报及持续改进

医院院感质量检查记录以及整改措施日期：XXXX年XX月XX日检查人员：XXX一、现场环境卫生检查1. 检查目的目的是为了评估医院的院感质量，确保医院的环境卫生达到标准，减少院内感染的发生。

2. 检查内容2.1 医院大厅和走廊的清洁情况；2.2 门诊部和住院部的清洁情况；2.3 手术室和病房的清洁情况；2.4 垃圾分类和处理情况；2.5 公共卫生设施的完好状况。

3. 检查结果3.1 医院大厅和走廊的清洁情况较好，没有明显的污垢和异味；3.2 门诊部和住院部的清洁情况一般，部分区域有灰尘和脏污；3.3 手术室和病房的清洁情况不尽如人意，存在一些死角和角落没有及时清洁；3.4 垃圾分类和处理情况良好，但有部分员工在分类过程中不规范；3.5 公共卫生设施存在一些损坏和缺失，需要维修和更换。

二、医疗垃圾处理情况检查1. 检查目的目的是为了确保医院的医疗垃圾处理符合相关规定，减少医疗垃圾对院内外环境的污染。

2. 检查内容2.1 医疗垃圾的收集、运输和处置过程；2.2 医疗垃圾分类和包装的规范性；2.3 医疗垃圾暂存区和处置设施的状况。

3. 检查结果3.1 医院的医疗垃圾收集、运输和处置过程规范，符合相关规定；3.2 医疗垃圾分类和包装规范性不足，一些细节问题需要改进；3.3 医疗垃圾暂存区和处置设施存在一些问题，需要修缮和改进。

三、手卫生和器械消毒检查1. 检查目的目的是为了评估医院医护人员的手卫生和器械消毒情况，确保医疗器械的消毒效果和医护人员的手卫生操作达到标准。

2. 检查内容2.1 手卫生操作的规范性和频率；2.2 医疗器械消毒操作的规范性；2.3 医护人员的穿戴和防护措施；2.4 消毒设备和消毒剂的使用情况。

3. 检查结果3.1 医护人员的手卫生操作规范性和频率较高，但存在一些医护人员操作不规范的情况；3.2 医疗器械消毒操作规范性良好，但一些细节需要改进；3.3 医护人员的穿戴和防护措施符合要求；3.4 消毒设备和消毒剂使用情况良好，但一些设备需要维护和更新。

院感质量检查记录以及整改措施本文旨在记录和整理我院在院内感染（院感）质量检查中发现的问题，并提出相应的整改措施，以进一步提升医院的院感管理水平。

I. 检查记录1. 环境卫生检查在环境卫生检查中，发现以下问题：（1）手术室地面清洁度不符合标准；（2）病房摆放的床单、被套未及时更换；（3）诊疗区的垃圾分类不规范；（4）洗手间消毒措施不健全。

2. 洗手操作检查对医护人员的洗手操作进行了检查，发现以下问题：（1）部分医护人员未按规定时间和流程洗手；（2）存在手部消毒不彻底的情况；（3）洗手液和洗手间位置不便利，导致遵循洗手操作规范的困难。

3. 医护人员穿戴和操作规范检查在医护人员的穿戴和操作规范检查中，发现以下问题：（1）存在穿戴手套不规范的情况；（2）部分医护人员佩戴口罩不正确；（3）有医护人员未严格遵循消毒操作规范。

II. 整改措施1. 环境卫生整改（1）强化手术室地面清洁管理，定期进行专业公司清洁；（2）建立床单、被套更换制度，确保床上用品的清洁和更新；（3）加强垃圾分类工作，提供相应的培训和指导；（4）加强洗手间的消毒工作，提供足够的消毒用品。

2. 洗手操作整改（1）严格执行洗手操作规范，医护人员按规定时间进行洗手；（2）提供便利的洗手液和洗手间位置，方便医护人员遵循规范操作。

3. 医护人员穿戴和操作规范整改（1）加强培训，确保医护人员正确佩戴手套；（2）确保医护人员正确佩戴口罩，避免交叉感染的风险；（3）加强对医护人员的监督和指导，确保消毒操作规范的执行。

III. 结语通过对我院院感质量检查的记录和整改措施的提出，我们期望能够进一步提升医院的院感管理水平，确保患者和医护人员的安全。

我们将持续关注院感质量管理工作，并不断改进和完善相关制度和标准，以提供更安全、更高质量的医疗服务。

医院感染管理质量考核及持续改进制度医院感染管理是医疗卫生服务质量的关键环节之一，对于提高医院的服务质量和安全水平至关重要。

为了确保医院感染管理的质量和持续改进，需要建立相应的制度和评估体系。

本文将围绕医院感染管理质量考核及持续改进制度展开论述，总结主要内容用以满足____字的要求。

一、医院感染管理质量考核制度的建立1.1 规划目标和考核指标医院感染管理质量考核制度的建立首先要明确目标和指标，明确医院感染管理的规划目标和实施方针。

考核指标应包括感染管理的各个环节，如感染控制措施的执行情况、感染发生率、医务人员培训和质量管理等方面。

1.2 考核周期和频率考核周期应根据实际情况进行确定，通常为每年或每半年进行一次全面的考核评估。

对于高风险科室或高风险手术操作等情况，可以根据需求增加考核的频率。

1.3 考核方法和工具考核方法和工具要合理选用，可以采用问卷调查、临床检查、数据分析等方式进行。

同时，可以结合医院的信息化建设，利用电子化系统进行数据收集、分析和评估。

1.4 考核结果的反馈和应对措施考核结果应及时反馈给医务人员和管理层，并制定相应的改进计划。

同时，要进行绩效奖励和考核的激励机制，激发医务人员的积极性和主动性。

二、医院感染管理质量的持续改进2.1 建立感染管理质量持续改进机制医院应建立感染管理质量的持续改进机制，建立相关的规章制度和岗位责任，明确各岗位的职责和要求。

同时，建立质量管理小组，制定持续改进的方案和目标，统筹协调感染管理的各个环节。

2.2 强化感染管理培训和教育医务人员对感染管理的理念和方法要有全面的认识和掌握，定期进行培训和教育，提高医务人员的感染管理能力。

可以利用内部培训、外部专家讲座、学术会议等形式进行。

2.3 加强医院感染监测和数据分析医院应建立感染监测系统，对感染进行定期监测和报告。

采集的数据要进行分析，及时发现问题和隐患，进行针对性的改进措施。

同时，要建立感染管理的数据库，用于进行统计和分析。

医院感染管理质量检查与持续改进记录医院感染管理是一项至关重要的任务，旨在预防和控制医院感染的发生和传播，保障患者和医务人员的安全。

为了确保感染管理的质量和持续改进，医院应定期进行感染管理质量检查，并根据检查结果采取相应的改进措施。

以下是一份医院感染管理质量检查与持续改进记录的示例，供参考：日期：XX年XX月XX日检查目的：评估医院感染管理的质量，并提出改进意见。

检查人员：XX科室主任、感染管理科负责人、护士长、技术员等。

检查内容：1.感染监测与报告：医院是否完善感染监测与报告制度？是否按照规定对感染病例进行汇报和分析？检查感染监测报告记录。

2.感染预防控制策略：医院是否制定了有效的感染预防控制策略？是否针对不同科室设立了相应的感染预防措施？检查感染预防控制策略的实施情况。

3.手卫生合规性：医务人员是否按规定正确执行手卫生操作？是否存在手卫生合规性低的问题？检查手卫生合规性记录。

4.医疗器械与设备清洁与消毒：医院是否建立了医疗器械与设备清洁与消毒的管理制度？是否按规定对医疗器械和设备进行清洁与消毒？检查医疗器械与设备清洁与消毒记录。

5.隔离措施：医院是否建立了隔离措施的管理制度？是否对感染患者进行有效的隔离措施？检查隔离措施的执行情况。

6.医务人员培训与教育：医院是否对医务人员进行感染管理培训与教育？检查医务人员培训与教育记录。

检查结果与改进意见：1.感染监测与报告：感染监测与报告制度完善，但感染病例汇报和分析不及时。

建议加强感染病例汇报的协调与沟通。

2.感染预防控制策略：感染预防控制策略在大部分科室得到实施，但个别科室的感染预防措施不完善。

建议对个别科室进行重点指导和培训。

3.手卫生合规性：手卫生合规性整体较高，但存在部分医务人员执行不规范的情况。

建议加强对手卫生的宣传和培训。

4.医疗器械与设备清洁与消毒：医疗器械与设备清洁与消毒管理制度落实较好，但个别设备的清洁与消毒不到位。

建议增加定期检查和巡视频率。

*****医院医院感染管理质量检查及持续改进记录本（治疗）病区：年填表说明：一、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

二、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

三、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

四、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

五、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。

六、科室组织的相关学习，要有讲义。

七、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

科室院感小组职责：1、负责本科室的医院感染管理监测、登记、报告、和控制工作；2、督促本科室人员落实无菌技术操作规范和消毒隔离制度；3、负责本科室医院感染病例的病原学标本采集与送检工作；4、督促检查本科室抗菌药物的使用情况；5、组织本科室医院感染控制知识培训工作；6、负责本科室保洁员、患者、陪护人员以及探视人员的健康宣教工作，同时承担上级赋予的其他职责。

兼职医师职责1、负责本科室医院管理诊疗方面的具体工作；2、督促科室人员贯彻落实医院感染管理规章制度和预防控制标准、规范；3、督促本科医务人员严格执行无菌操作技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护；4、组织本科室医务人员医院感染预防控制知识的培训；5、对本科室医院感染病历及医院感染环节进行检测，采取有效的措施，降低本科室医院感染发生率，并做好医院感染管理各种登记；6、科室发生医院感染病例，要及时督促主管医师进行病原学检查并填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科；7、发现医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施；8、组织实施本科室医院感染病例讨论，并详细记录；9、监督本科室医生对医院感染患者及时进行病原学标本采集与送检，指导医师根据病原学检验及药敏结果，合理使用抗菌药物。

兼职护士职责1、负责参与本科室医院感染管理护理方面的具体工作，保证医院感染预防控制措施和各种标准、规范的贯彻落实；2、督促本科护理人员，严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度；3、组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习；4、督促、检查本科工作人员，认真做好消毒隔离、个人防护，以及医疗废物安全管理等工作；5、做好本科环境卫生学的监测和消毒灭菌监测，以及医院感染管理资料的收集与保管工作；6、负责对住院患者进行预防医院感染的指导和知识宣教。

医院院感质量检查记录以及整改措施
一、医院院感质量检查结论
本次对医院院感质量进行的检查结果显示：在检查项目中，共计检查了11项，其中9项为合格项，2项为不合格项。

检查结果表明，医院院感质量存在一定程度的问题。

二、问题及其整改措施
1、院感管理制度问题
现有院感管理制度不足以完善对院感的管理，没有具体的责任分工、完整的处置程序、有效的考核机制，不能充分保障患者权益。

整改措施：
（1）制定院感管理制度，明确各部门的责任。

（2）设立处置程序，建立院感投诉办理登记、侦查、处理、考核、评价等程序。

（3）建立有效的考核机制，按照考核标准及时对各部门的院感投诉办理情况进行考核。

2、院感投诉处理困难问题
整改措施：
（1）根据有关规定，明确处理职权。

（3）根据投诉内容及应当解决的问题，及时采取有效的处理措施，以满足投诉者的要求。

（4）建立院感处理反馈机制。

医院感染管理质量检查及持续改进记录本（临床科室部分）科室:二一三年度目录一、临床科室医院感染管理小组组织管理1 医院感染管理监控小组名单 (2)2 医院感染管理小组质量控制要求 (2)3 医院感染管理小组职责 (3)4 医院感染监控医师、护士职责 (3)二、医院感染管理质量科室自查记录1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5)2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29)三、医院感染管理知识培训考核计划1 科室医院感染知识培训记录 (53)2 医院感染知识考试成绩表 (55)5 多重耐药菌的控制措施 (68)6 多重耐药菌感染病例登记 (71)7科室监控小组会议 (73)8 医院感染事件记录 (76)9 职业暴露锐器伤登记表 (79)10 科室医院感染管理年度工作总结 (83)医院感染管理小组质量控制要求一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。

二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。

三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。

————科室医院感染管理小组名单根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：组长：科主任——副组长：护士长——成员：监控医师——监控护士——临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。

二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。

医院感染管理质量检查与持续改进记录一、背景与目的医院感染管理是医疗机构中至关重要的环节，关乎患者的安全与医疗质量。

为了提高医院感染管理的质量，保障患者的安全，本机构开展了医院感染管理质量检查与持续改进工作。

本次记录旨在总结医院感染管理质量检查的过程、发现存在的问题、分析原因、制定改进措施，并持续跟踪改进效果，以提高医院感染管理质量。

二、检查方法与过程本次医院感染管理质量检查采用自查与互查相结合的方式进行。

首先，由医院感染管理科组织，对各临床科室的医院感染管理工作进行自查，包括医院感染管理组织建设、制度落实、感染病例监测、消毒隔离、无菌操作技术等方面。

然后，各临床科室之间进行互查，相互学习、交流、借鉴好的经验和做法，共同提高医院感染管理质量。

三、检查结果与问题分析通过自查与互查，发现医院感染管理存在以下问题：1. 部分科室医院感染管理组织不健全，缺乏有效的组织领导和协调机制。

2. 部分医务人员对医院感染管理知识掌握不足，感染防控意识不强。

3. 部分科室的消毒隔离措施不到位，存在交叉感染的风险。

4. 部分医务人员在无菌操作技术方面存在不足，容易导致病原体传播。

5. 医院感染监测和报告制度不完善，影响感染病例的及时发现和控制。

四、原因分析1. 医院感染管理培训不足，导致部分医务人员对医院感染管理知识掌握不足，感染防控意识不强。

2. 医院感染管理制度不健全，缺乏有效的监督和考核机制。

3. 部分科室对医院感染管理重视程度不够，未严格落实消毒隔离措施。

4. 医务人员对无菌操作技术的重要性认识不足，导致在实际操作中存在疏漏。

五、改进措施1. 加强医院感染管理培训，提高医务人员的医院感染管理知识和防控意识。

2. 完善医院感染管理制度，建立有效的监督和考核机制，确保制度的落实。

3. 加强科室间的交流与学习，借鉴先进的管理经验，提高医院感染管理质量。

4. 严格落实消毒隔离措施，消除交叉感染风险。

5. 加强医院感染监测和报告工作，及时发现和控制感染病例。

院感持续改进方案标题：院感持续改进方案引言概述：院感（医院感染）是医疗机构中常见的问题，严重影响患者的康复和医疗质量。

因此，制定并实施院感持续改进方案至关重要，可以有效降低院感发生率，提高医疗服务质量。

一、建立院感管理团队1.1 确定院感管理团队的成员：包括院感专家、感染控制护士、医院管理人员等。

1.2 制定院感管理团队的职责和工作流程：明确各成员的职责分工，建立院感管理的工作流程。

1.3 定期召开院感管理团队会议：定期讨论院感发生情况、分析原因，并制定改进措施。

二、加强院感监测和报告2.1 建立院感监测系统：建立完善的院感监测系统，对院感发生情况进行实时监测。

2.2 提高院感报告的及时性和准确性：鼓励医护人员及时报告院感情况，确保信息的准确性。

2.3 分析院感数据：对监测到的院感数据进行分析，找出院感发生的规律和原因。

三、加强医护人员的院感防控培训3.1 制定院感防控培训计划：制定全院医护人员的院感防控培训计划，包括院感知识、手卫生等。

3.2 定期进行院感防控培训：定期组织院感防控培训，提高医护人员的院感防控意识和技能。

3.3 进行院感防控知识考核：对医护人员进行院感防控知识考核，确保培训效果。

四、加强医疗设施和器械的消毒管理4.1 制定消毒管理制度：建立医疗设施和器械的消毒管理制度，确保消毒措施的有效性。

4.2 定期检查消毒设备和消毒效果：定期对医疗设施和器械的消毒设备进行检查，确保消毒效果。

4.3 加强医疗废物处理：加强医疗废物的分类、采集和处理，减少院感传播的风险。

五、加强院感宣传教育5.1 制定院感宣传教育计划：制定院感宣传教育计划，向患者及家属、医护人员等宣传院感防控知识。

5.2 利用多种形式进行宣传教育：通过宣传海报、宣传视频等多种形式向不同人群宣传院感防控知识。

5.3 定期开展院感宣传活动：定期开展院感宣传活动，提高全院人员对院感防控的重视程度。

结论：通过建立院感管理团队、加强院感监测和报告、加强医护人员的院感防控培训、加强医疗设施和器械的消毒管理、加强院感宣传教育等措施，可以有效降低院感发生率，提高医疗服务质量，保障患者的安全和健康。

院感质量检查通报及持续改进第一章引言1.1 目的院感（医院感染）是指在医疗机构内，包括患者、医护人员、访问者等各类人群在医疗活动过程中或与之相关的环境中，患者感染或潜在感染的一种安全风险。

为了确保医疗机构的工作环境能够达到良好的院感质量，提高医疗服务的质量和安全水平，本文将介绍我们医院院感质量检查的情况，并提出持续改进的建议。

1.2 背景医院是一个复杂的环境，患者密集，医疗操作频繁，人员流动性大。

院感在医疗领域内造成的患者伤害和死亡的比例不容忽视。

因此，建立一套科学的、系统的、完整的院感质量监管体系非常重要。

第二章检查内容2.1 环境卫生我们对医院的环境卫生进行了全面的检查，包括病房、手术室、检验室、药房等区域。

我们检查的项目包括地面、墙面、天花板、门窗、卫生间等的清洁情况，垃圾处理情况，消毒措施的执行情况等。

2.2 患者与访客的卫生管理我们关注了患者和访客卫生管理的情况，包括患者的个人卫生、洗手设施的配备、床单、被褥的清洁情况等。

对于患者和访客来访时的卫生要求，我们也进行了检查。

2.3 感染控制措施的执行情况我们对医生、护士等医护人员的感染控制措施的执行情况进行了检查。

包括正确佩戴口罩、洗手消毒、使用消毒器械等的情况。

此外，我们还对医疗器械的清洁与消毒情况进行了检查。

2.4 感染监测与报告制度我们对医院的感染监测与报告制度进行了检查，并对其中的问题进行了整改。

感染监测与报告制度是保证院感质量的重要手段，正确使用和及时报告可以提高院感质量。

2.5 人员培训与教育我们对医院的院感培训与教育进行了检查。

包括新员工的培训情况、持续培训与教育的开展情况等。

人员培训与教育是提高院感质量的基础，它能够提高医务人员的职业素质，增强员工对院感质量的认识。

第三章检查结果根据我们的检查，我们发现了一些问题，并对这些问题进行了分析和整改。

3.1 环境卫生问题在我们的检查中，我们发现有些病房的地面清洁不到位，角落里有灰尘和污垢；有些卫生间的门窗没有定期清洗和消毒；有些墙面有斑驳和水渍等。

院感质量管理检查反馈及科室改进情况报告单一、检查反馈根据院感部门的质量管理要求，我院对各科室进行了定期的质量管理检查。

根据最近一次的检查反馈，以下是各科室存在的问题和改进情况的报告：1.住院部问题：在住院部的检查中发现，部分病区未能按照消毒规范进行清洁和消毒。

另外，存在部分医护人员未戴口罩、无消毒洗手等违规操作。

改进情况：住院部已对病区责任人进行了再次培训，明确了消毒和清洁工作的重要性，并加强了对医护人员的监督和督促。

目前，消毒和清洁工作得到了有效改善，医护人员的操作规范也有所提升。

2.感染科问题：在感染科的检查中，发现该科没有进行相关的感染源控制和隔离措施，部分感染患者与一般患者共同入住，存在交叉感染的风险。

改进情况：感染科负责人立即对感染源控制和隔离措施进行了规范化的培训，并对该科的感染患者进行了重新安排，确保感染患者与一般患者分开住院。

此外，感染科还加强了对医护人员的防护培训，确保医务人员不会成为感染源。

3.门诊部问题：门诊部存在患者等候区域的清洁不达标问题，导致患者易于感染。

改进情况：门诊部对等候区域的清洁质量进行了全面检查，并采取了相应的措施，加强了对患者等候区域的定期清洁和消毒。

此外，门诊部还增加了消毒饮水设备，提供消毒饮水以增加患者的防感染能力。

二、科室改进情况在过去的一段时间里，各科室对检查反馈提出的问题都积极进行了改进。

以下是各科室的改进情况简述：1.住院部：住院部在检查后举行了多次培训会议，强调了消毒和清洁工作的重要性，并制定了更加详细的工作流程和检查标准。

同时，对医护人员的培训和监督力度也大大增加，以确保操作规范和工作质量。

2.感染科：感染科负责人对感染源控制和隔离措施进行了全面整改，对医护人员进行了培训和督促。

感染患者与一般患者的分区管理得到了严格执行，有效降低了交叉感染的风险。

3.门诊部：门诊部组织了一次清洁工作培训，加强对患者等候区域的定期清洁，并增加了消毒饮水设备提高患者的防感染能力。

医院院感质量检查记录以及整改措施日期：XX年XX月XX日检查人员：XX医院院感负责人检查目的：为了确保医院院感质量，提高患者安全和医院服务质量，对医院院感情况进行检查和整改。

检查内容：1.设施及环境卫生检查：(1)检查医院的环境卫生是否符合规范要求；(2)检查医疗区域是否进行定期的清洁消毒；(3)检查医疗设施是否完好，并定期进行维护和维修；(4)检查床位使用情况，是否安全、卫生。

2.医务人员操作规范检查：(1)检查医务人员是否遵守手卫生规范；(2)检查医务人员是否佩戴个人防护装备；(3)检查手术室、护理区域等特殊区域是否进行手术无菌操作。

3.抗感染药物使用管理检查：(1)检查抗生素的使用情况；(2)检查抗生素使用是否符合指南要求；(3)检查抗菌药物的管理和使用情况。

4.患者感染监测情况检查：(1)检查医院的感染监测系统是否正常运行；(2)检查患者感染情况的监测和报告是否及时准确。

检查结果：1.设施及环境卫生检查结果：(1)环境卫生整体良好，但发现部分科室存在卫生死角，需要加强清洁；(2)部分医疗设施存在损坏，需要及时维修；(3)床位使用规范，但个别床位存在卫生问题，需要进行整改。

2.医务人员操作规范检查结果：(1)医务人员手卫生规范较好，但个别人员因故忽略洗手，需要提醒；(2)医务人员个人防护装备佩戴不规范，需要加强培训和督促；(3)特殊区域的手术无菌操作符合标准。

3.抗感染药物使用管理检查结果：(1)抗生素的使用较为合理，但个别处方存在不规范现象，需要加强医生培训；(2)抗生素使用符合指南要求，但需要提高医务人员的遵守程度；(3)抗菌药物的管理和使用情况良好。

4.患者感染监测情况检查结果：(1)感染监测系统正常运行，但部分数据报告不及时，需要提醒相关科室；(2)患者感染情况的监测和报告工作整体准确。

整改措施：1.设施及环境卫生整改措施：(1)加强环境卫生巡查，定期清洁消毒；(2)及时维修损坏的医疗设施；(3)负责床位卫生的科室加强床位清洁工作。

院感管理质量持续改进记录整改措施在医疗机构的院感管理中，持续改进是非常重要的一项工作。

通过对过去的工作进行回顾和总结，可以找出存在的问题，进一步采取相应的整改措施，提升院感管理质量。

以下是对院感管理质量持续改进的整改措施的详细记录：1.完善院感管理制度和流程：针对发现的问题和不足，对院感管理制度和流程进行全面梳理和完善。

明确责任和权限，规范各项操作步骤，确保制度和流程的科学性和合理性。

2.加强院感培训和教育：对医务人员进行院感培训和教育，提高他们的院感意识和知识水平。

加强培训内容的实用性和针对性，使培训的效果得到最大程度的发挥。

3.加强院感监测和评估：建立全面、科学的院感监测和评估体系，对院感相关指标进行定期的监测和评估。

及时发现问题和风险，采取针对性的措施进行干预和改进。

4.强化科学防护和控制措施：根据院感防控的最新要求和技术规范，加强科学防护和控制措施的落实。

例如，加强手卫生的宣传和推广，合理使用抗生素，严格执行消毒和消毒操作规范等。

5.强化医疗废物管理：加强对医疗废物的分类、收集、拣选和处置工作，确保医疗废物的安全处理。

加强对医疗废物管理人员的培训和教育，提高其工作的科学性和规范性。

6.加强感染病例的管理和处理：对院内感染病例进行全面、深入的调查和分析，找出感染源和传播途径，并采取相应的控制措施。

加强对感染病例的隔离和治疗，防止感染的扩散和传播。

7.加强院感检查和督导：建立健全的院感检查和督导机制，定期对院感工作进行检查和督导，发现问题和不足及时改进。

建立激励和奖惩机制，对优秀的院感管理工作给予奖励，对存在问题的单位进行督促和整改。

8.加强院感信息的管理和交流：建立院感信息管理系统，及时记录和汇总院感相关数据和信息。

定期组织交流和座谈会，分享和交流院感管理的经验和教训，促进院感管理的整体提升。

9.加强院感宣传和推广：通过各种渠道和方式，加强对院感知识的宣传和推广，提高患者和员工的院感意识和参与度。

2016年5月份医院感染管理质控检查小结
2016年5月份医院感染管理科对全院各科室医院感染质量进行全面检查，现将存在问题总结如下：
一、医疗废物管理：利器盒过满或利器未完全放入利器的科室：急诊科、中医科、康复科、眼科、呼吸介入科、内分泌科、呼吸内科；医疗废弃物桶过满的科室：肿瘤科；医疗废弃物未及时放入医疗废弃物桶的科室：CT室、病理科、内镜中心；医疗废弃物未分类放置的科室：妇科。

二、消毒隔离：无菌物品未标注开口时间的科室：耳鼻喉科、血液内科、甲乳外科、骨一科；棉签开口过期的科室：重症医学科、脑血管诊疗中心、口腔二科、感染科。

三、院感病例监测：登记卡填写不及时或未填写的科室：内分泌科、神经内科、肝胆外科、重症医学科。

四、安全注射：胸心外科、胃肠外科抽出的药液未标注时间；泌尿外科注射器用后未及时处理；神经外科止血带未做到一人一用已消毒。

五、环境卫生学监测存在不合现象的科室：检验科、妇科、产
科、儿科。

六、多重耐药菌管理：多重耐药菌感染隔离措施不到位的科室：
消化内科、泌尿外科重症医学科、脑血管诊疗中心。

医院感染管理科已将存在问题及时反馈给相关科室，要求限期整
改，检查结果纳入科室绩效考核。

院感科 2016年5月31日。

院感质量自查及整改措施近年来，院感（医院感染）问题日益凸显，对医疗安全和患者健康造成了严重威胁。

为了加强院感质量管理，提高医疗服务水平，我院制定了一系列自查及整改措施，以确保患者在医院得到安全、合理的治疗。

第一，建立健全“院感质量自查工作机制”。

我们成立了由质量管理部门牵头的“院感质量自查工作小组”，负责制定相关工作计划和组织实施。

小组成员包括院感科专家、质控部门、临床科室主任等不同领域的专家，以确保全面、专业地推进院感质量自查工作。

第二，开展规范的“院感质量自查”。

自查内容包括院内环境、医务人员操作、消毒灭菌、手卫生、器械设备使用等方面。

我们建立了一套科学、规范的自查系统和评估指标，通过日常巡查和定期绩效考核，实时监控各项指标的达标情况，以及时发现和解决潜在的院感质量风险。

第三，加强“院感质量整改”工作。

在自查中发现问题后，我们立即组织相关科室和人员进行整改。

整改内容包括制定行动计划、明确整改责任人、加强培训和指导，并与患者家属保持沟通，及时反馈整改情况。

同时，建立健全追踪机制，确保问题整改到位、取得实效。

第四，加强“院感质量持续改进”。

通过自查及整改工作的开展，我们发现了医院院感管理的短板和不足之处。

为了更好地提升院感质量水平，我们将自查结果与其他医疗机构进行比较分析，学习借鉴其他医院的先进经验和做法。

同时，定期组织院感质量知识培训，提高医务人员的业务水平和工作质量，使院感质量管理工作不断迈上新的台阶。

第五，加强“院感质量宣传和教育”。

我们认识到，院感质量的提升离不开患者和公众的参与和支持。

因此，我们通过医院官方网站、微信公众号等渠道，向社会宣传院感质量管理的重要性和我院的相关政策措施。

此外，我们还通过组织宣传活动、发放宣传资料等形式，向患者和家属普及院感预防和控制知识，提高大众的健康意识。

总之，院感质量自查及整改措施在我们医院的院感管理中发挥着重要作用。

我们将持续加强院感管理的力度，全面落实自查措施并及时整改，确保患者能够在安全、洁净的环境中接受治疗，提高医疗服务质量与水平。

医院院感检查情况以及整改措施_院感检查整改措施一、前言院感，即医院感染，是指患者在接受医疗服务过程中或在医疗机构内感染的疾病。

院感的发生严重影响了患者的康复和生命安全，也对医院的声誉和社会公信力造成了巨大的损害。

因此，全面依法、规范、科学地开展院感检查并及时采取整改措施是医院保证患者安全、提高医疗质量的重要举措。

本文将详细介绍某医院院感检查的情况以及制定的整改措施，希望能给其他医院提供借鉴和参考。

二、院感检查情况2.1 院感检查组的成立为了全面了解医院内的院感情况，某医院特别成立了院感检查组。

该检查组由医务部、护理部、感染科、环境工程部等相关部门的专业人员组成。

组内人员分别负责不同的检查领域，共同开展院感检查工作。

2.2 院感检查范围和内容院感检查的范围包括医院内各个科室、病房、手术室、门诊等场所。

检查内容主要包括以下几个方面：（1）手卫生管理情况：包括医务人员的洗手频率、洗手方法是否符合规范、是否佩戴手套等。

（2）器械和设备的消毒灭菌情况：包括检查医疗器械和设备的消毒灭菌记录、各个科室消毒灭菌操作是否规范、器械包是否正确打包等。

（3）病房卫生管理情况：包括病房的清洁情况、床单、被褥等物品的清洗消毒情况、病房内空气流通情况等。

（4）医院传染病科的管理情况：包括感染科的病房卫生管理、医护人员的个人防护措施、感染病例的隔离情况等。

2.3 院感检查结果根据院感检查组的检查结果，某医院存在以下问题：（1）部分医务人员对手卫生的相关知识和规范操作不够熟悉，混淆了无菌与洁净操作的概念。

（2）部分医疗器械和设备的消毒灭菌记录不完善，消毒灭菌操作的时长和温度未达到规定标准。

（3）病房的清洁和消毒工作不够到位，清洗床单、被褥等物品的频率较低。

（4）感染科的防护用品和隔离措施不规范，医护人员的个人防护意识有待提高。

三、整改措施针对医院院感检查中发现的问题，某医院制定了以下整改措施：3.1 提高医务人员的手卫生意识和技能（1）组织开展手卫生知识培训，全体医务人员必须参加培训并考核合格。

外科
一、存在问题
1、无菌包内无消毒指示卡
2、棉球袋、储槽使用不合要求
3、医疗垃圾桶无盖
4、3M胶带使用不合要求
5、器械清洗不彻底
6、利器盒未注明开启时间
二、整改措施
1、消毒无菌包内必须放置消毒指示卡
2、器械消毒前清洗彻底
3、取消棉球袋、储槽，使用一次性小袋装棉球、纱布、换药包、
缝合针
4、更换黄色带盖医疗垃圾桶
5、3M胶带规范使用，院感科指导
6、换药室进行彻底清扫，橱子进行整理，区分无菌区、有菌区
7、利器盒注明开启时间，有效期2天，建议领取小的利器盒！
请外科进行整改，在周五前必须整改完毕，
周五下午针对整改情况进行检查！
检验科
一、存在问题
1、利器盒未注明开启时间
二、整改措施
1、利器盒注明开启时间，有效期2天，建议领取小的利器盒！
请检验科进行整改，在周五前必须整改完毕，
周五下午针对整改情况进行检查！
口腔科
一、存在问题：
1、利器盒未注明开启时间
2、塑封消毒未放消毒指示卡
3、器械清洗不彻底
4、牙椅台面不整洁，物品放置乱
二、整改措施;
1、利器盒注明开启时间，有效期2天，建议领取小的利器盒
2、塑封消毒必须放置消毒指示卡，塑封包用记号笔写明消毒日期
与失效期
3、器械消毒前清洗彻底
4、牙椅台面铺无菌巾，随时整理，保持整洁，物品分类放置
请口腔科进行整改，在周五前必须整改完毕，
周五下午针对整改情况进行检查！
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。