多孔砖见证送检委托单

砂浆试件见证取样送样委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位检验项目说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。

4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。

第一联:存档(黑) 第二联:交试验室(绿) 第三联:委托单位取报告凭证(黄) 第四联:交见证单位(红)混凝土试件见证取样送样委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。

4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。

第一联:存档(黑) 第二联:交试验室(绿) 第三联:委托单位取报告凭证(黄) 第四联:交见证单位(红)水泥见证取样送样委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话检验编号厂家牌号品种等级出厂编号送样数量代表批量出厂日期使用部位检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

砖试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-7试验编号：委托日期：07年5月21日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城24＃楼工程使用部位：±0.00以下墙体砌筑产地或厂名：沈阳市于洪区黄土坎建材厂砖的种类：烧结普通砖进场数量：15 （万块）出厂强度等级、品等：MU10 合格品规格：240×115×53送样人：尹素花收样人：砖试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-7试验编号：委托日期：07年5月21日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城25＃楼工程使用部位：±0.00以下墙体砌筑产地或厂名：沈阳市于洪区黄土坎建材厂砖的种类：烧结普通砖进场数量：15 （万块）出厂强度等级、品等：MU10 合格品规格：240×115×53送样人：尹素花收样人：砖试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-7试验编号：委托日期：07年5月21日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城26＃楼工程使用部位：±0.00以下墙体砌筑产地或厂名：沈阳市于洪区黄土坎建材厂砖的种类：烧结普通砖进场数量：15 （万块）出厂强度等级、品等：MU10 合格品规格：240×115×53砖试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-7试验编号：委托日期：07年5月21日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城27＃楼工程使用部位：±0.00以下墙体砌筑产地或厂名：沈阳市于洪区黄土坎建材厂砖的种类：烧结普通砖进场数量：15 （万块）出厂强度等级、品等：MU10 合格品规格：240×115×53送样人：尹素花收样人：砖试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-7试验编号：委托日期：07年5月21日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城28＃楼工程使用部位：±0.00以下墙体砌筑产地或厂名：沈阳市于洪区黄土坎建材厂砖的种类：烧结普通砖进场数量：15 （万块）出厂强度等级、品等：MU10 合格品规格：240×115×53送样人：尹素花收样人：砖试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-7试验编号：委托日期：07年5月21日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城29＃楼工程使用部位：±0.00以下墙体砌筑产地或厂名：沈阳市于洪区黄土坎建材厂砖的种类：烧结普通砖进场数量：15 （万块）出厂强度等级、品等：MU10 合格品规格：240×115×53(取送样见证人签章) WT-7试验编号：委托日期：07年5月21日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城30＃楼工程使用部位：±0.00以下墙体砌筑产地或厂名：沈阳市于洪区黄土坎建材厂砖的种类：烧结普通砖进场数量：15 （万块）出厂强度等级、品等：MU10 合格品规格：240×115×53送样人：尹素花收样人：砖试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-7试验编号：委托日期：07年5月21日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城31＃楼工程使用部位：±0.00以下墙体砌筑产地或厂名：沈阳市于洪区黄土坎建材厂砖的种类：烧结普通砖进场数量：15 （万块）出厂强度等级、品等：MU10 合格品规格：240×115×53送样人：尹素花收样人：砖试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-7试验编号：委托日期：07年5月21日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城35＃楼工程使用部位：±0.00以下墙体砌筑产地或厂名：沈阳市于洪区黄土坎建材厂砖的种类：烧结普通砖进场数量：15 （万块）出厂强度等级、品等：MU10 合格品规格：240×115×53(取送样见证人签章) WT-7试验编号：委托日期：07年5月21日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城36＃楼工程使用部位：±0.00以下墙体砌筑产地或厂名：沈阳市于洪区黄土坎建材厂砖的种类：烧结普通砖进场数量：15 （万块）出厂强度等级、品等：MU10 合格品规格：240×115×53送样人：尹素花收样人：砖试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-7试验编号：委托日期：07年5月21日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城37＃楼工程使用部位：±0.00以下墙体砌筑产地或厂名：沈阳市于洪区黄土坎建材厂砖的种类：烧结普通砖进场数量：15 （万块）出厂强度等级、品等：MU10 合格品规格：240×115×53送样人：尹素花收样人：。

砖（砌块）见证取样委托单Array
委托编号：JDJE-SNZ-001
见证单位：国网西藏电力监理有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日
砖（砌块）见证取样委托单Array
委托编号：JDJE-SNZ-002
见证单位：国网西藏电力监理有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日
砖（砌块）见证取样委托单Array
委托编号：JDJE-SNZ-003
见证单位：国网西藏电力监理有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日。

见证取样实验委托单及范例一、委托单位信息：委托单位名称：***联系人：***联系方式：***地址：***二、实验概要：本次取样实验是为了对***进行分析和检测，以确保其符合***标准要求。

针对所需的实验项目，我司特委托贵公司进行取样并进行相应的实验工作。

三、实验项目：1. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***2. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***（可根据实际情况增加或减少实验项目）四、取样方法：根据相关标准和要求，使用适当的取样设备和工具，在取样位置进行取样。

在取样过程中，确保遵守以下要求：1. 取样设备和工具应干净无污染，并严格按照标准操作程序进行操作；2. 取样时应避免外界污染和干扰，确保样品的真实性和可靠性；3. 取样容器应符合实验要求，并进行适当的密封和标识，以确保取样样品的完整性。

五、运输和保存：取样完成后，样品应妥善包装并按照相关要求进行运输和保存。

保证样品在运输和保存过程中不受到损坏或变质，以免影响后续实验结果。

六、实验报告：贵公司应在约定的时间内完成所需的实验工作，并编制出详细的实验报告，包括但不限于以下内容：1. 实验方法和过程的描述；2. 实验结果的数据统计和分析；3. 结果的解释和结论；4. 若有异常情况或数据异常，应详细说明原因和可能的影响。

七、费用和结算：根据实验项目的复杂程度和工作量，我司将支付相应的实验费用。

请贵公司在实验完成后，提供相应的结算单据和发票，以便我司进行付款。

八、保密协议：贵公司应保密委托单位的相关信息和实验结果，并不得将其泄露给任何第三方，除非获得委托单位的明确许可。

九、其他事项：1. 若实验项目需要进行现场见证或其他特殊要求，请提前与我司沟通；2. 如有任何问题或需要进一步协商的事项，请及时与我司联系。

十、签字确认：委托单位（盖章）：日期：负责人签字：日期：样品交接人签字：日期：（注意：以上内容为范例，实际使用时需根据具体情况进行适当的修改。

见证送检委托单样本见证送检委托单（砂）合同号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司委托时间工程名称哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程取样时间使用部位铺装工程样品名称砂产地代表批量400m3来样数量10kg 项目编号检测项目项目编号检测项目1 筛分析 6注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

2紧装密度和堆积密度7 3 表观密度 8 4 含泥量 9 5 泥块含量 10备注：监理单位全称： 取样员联系电话：监理单位（章）： 见证员（签字/盖章）： 见证员编号： 日期： 委托单位（章）： 取样员（签字/盖章）： 取样员编号： 日期：检测单位（章）： 接样员（签字）：日期：见证送检委托单（灌砂筒）合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司委托时间工程名称哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程取样时间使用部位庭院绿化工程样品名称灌砂筒、标准砂产地代表批量来样数量1组项目编号检测项目项目编号检测项目1 灌砂筒标定 62 73 84 95 10注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单（环刀）备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）： 见证员（签字/盖章）： 见证员编号： 日期： 委托单位（章）： 取样员（签字/盖章）： 取样员编号： 日期：检测单位（章）： 接样员（签字）：日期：合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司委托时间√工程名称哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程取样时间√使用部位庭院绿化工程样品名称环刀产地代表批量来样数量1组项目编号检测项目项目编号检测项目1 环刀标定 62 73 84 95 10注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证检测送样单填写示范本建材室哈尔滨宏顺建设工程质量检测有限公司前言为了规范送样单的填写，避免因施工单位填写信息不全，导致检测报告不能在检测周期内按时出具，我单位现将建筑材料见证检测的送样单，按照DB23/1019-2006《黑龙江省建筑工程资料管理标准》中检测报告格式的要求做了统一编写，以方便施工单位的填写。

为了使见证检测送样单填写的更加规范，请各有关单位在执行过程中，注意总结经验，积累资料，并随时将问题和意见告诉我们，以便进一步提高。

建材室2009年12月15日填写须知1.凡是在表格中注******的地方都必须填写；2.凡是在表格中注●●●的地方适用时填写；3.在需要填写见证员信息的送样单必须填写见证员姓名、单位、编号。

1．水泥 (5)2．粉煤灰 (6)3．砂子 (7)4．碎石、卵石 (8)5．混凝土配合比 (9)6．砂浆配合比 (10)7．混凝土抗压强度 (11)8．混凝土抗渗 (12)9．砂浆抗压强度 (13)10．轻集料混凝土空心砌块 (14)11．空心砖、空心砖、多孔砖 (15)12．外墙饰面砖 (16)13．饰面砖粘结力试验 (17)14．钢筋材料 (18)15．钢筋焊件接头 (19)16．机械连接接头抗拉强度 (20)17．防水卷材 (21)18．聚苯乙烯泡沫塑料板 (22)19．苯板胶粘剂 (23)20．玻璃纤维耐碱网格布 (24)21．保温板材与基体粘结强度现场检测 (25)22．混凝土泵送剂 (26)23．混凝土防冻剂 (27)24．混凝土防水剂 (28)25．混凝土膨胀剂 (29)26．混凝土早强剂、减水类剂 (30)27．砂浆防水剂 (31)28．砂浆王、砂浆增塑剂 (32)29．防水涂料 (33)30．外墙涂料 (34)31．内墙涂料 (35)32．电器附件 (36)33．阀门压力 (37)34．散热器 (38)35．电线、电缆 (39)36．建筑外窗 (40)37.回填土密度 (41)38.土工击实 (42)39.回弹法测定混凝土强度 (43)40.钢筋保护层扫描 (44)41.植筋（锚栓）拉拔承载力 (45)见证送检委托单（水泥原材）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单见证送检委托单见证送检委托单（碎石、卵石）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土配合比）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（砂浆配合比）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗渗）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（砂浆抗压强度）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（轻集料混凝土空心砌块）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（空心砖、空心砖、多孔砖）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（外墙饰面砖）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（饰面砖粘结力试验）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（钢筋材料）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（钢筋焊件接头）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（机械连接接头抗拉强度）见证送检委托单（防水卷材）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（聚苯乙烯泡沫塑料板）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（苯板胶粘剂）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（玻璃纤维耐碱网格布）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（保温板材与基体粘结强度现场检测）见证送检委托单注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（混凝土早强剂、减水类剂）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（砂浆防水剂）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（砂浆王、砂浆增塑剂）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（阀门压力）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（散热器）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（电线、电缆）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（建筑外窗）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（回弹法测定混凝土强度）（钢筋保护层扫描）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（植筋/锚栓拉拔承载力）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表。

砖检测委托书范本一、委托单位信息委托单位：×××建筑工程有限公司地址：×××市×××区×××路×××号联系人：×××联系电话：×××-××××××××电子邮箱：×××@×××.com二、受委托单位信息受委托单位：×××检测科技有限公司地址：×××市×××区×××路×××号联系人：×××联系电话：×××-××××××××电子邮箱：×××@×××.com三、检测项目及要求1. 检测项目：（1）砖的抗压强度（2）砖的抗折强度（3）砖的抗渗性（4）砖的吸水率（5）砖的线性膨胀系数2. 检测标准：依据《普通砖和多孔砖》（GB/T 5101-2017）和《建筑工程质量验收统一标准》（GB 50300-2013）进行检测。

3. 检测样品：（1）委托方需提供检测用砖样品，数量为XX块。

（2）样品应随机抽取，确保代表性强。

（3）样品应在检测前保持干燥，避免受潮。

四、检测周期及报告1. 检测周期：委托方应在委托检测之日起，向受委托单位提供样品。

受委托单位收到样品后，将在5个工作日内完成检测，并向委托方出具检测报告。

2. 检测报告：（1）检测报告应包含委托单位、受委托单位、检测项目、检测结果、检测依据等信息。

（砂）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

（灌砂筒）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

（环刀）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

（机制砂/石屑）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

（碎石/砂砾）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。

（级配碎石试配）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托级配碎石试配前必须先分别委托各原材常规试验；5、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。

（连续级配试配）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托连续级配试配前必须先分别委托各原材常规试验；5、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）；6、“样品名称”一栏填写要求试配后的规格。

（级配碎石）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托单位需提供配好的混合料。

（水泥）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、P.O42.5、P.O52.5务必提供合格证复印件；5、“代表批量”：袋装200t，散装500t。

创作编号：BG7531400019813488897SX创作者：别如克*见证送检委托单（砂）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；见证送检委托单（灌砂筒）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单（环刀）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单（级配碎石试配）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托级配碎石试配前必须先分别委托各原材常规试验；5、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。

见证送检委托单（级配碎石）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托单位需提供配好的混合料。

见证送检委托单（水泥）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、P.O42.5、P.O52.5务必提供合格证复印件；5、“代表批量”：袋装200t，散装500t。

见证送检委托单（砂浆配合比）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件；5、M15以上（不含M15）强度等级水泥砂浆，水泥强度等级为P.O42.5。

见证送检委托单（干拌砂配合比）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件。

见证送检委托单（砂浆抗压强度）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、“龄期”：最多不可超过33天，最少不可少于28天；5、样品数量：3块/ 组。

见证送检委托单（砂）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单（灌砂筒）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单（环刀）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单（级配碎石试配）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托级配碎石试配前必须先分别委托各原材常规试验；5、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。

见证送检委托单（级配碎石）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托单位需提供配好的混合料。

见证送检委托单（水泥）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、P.O42.5、P.O52.5务必提供合格证复印件；5、“代表批量”：袋装200t，散装500t。

见证送检委托单（砂浆配合比）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件；5、M15以上（不含M15）强度等级水泥砂浆，水泥强度等级为P.O42.5。

见证送检委托单（干拌砂配合比）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件。

见证送检委托单（砂）合同号检测编号委托单位 哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司 委托时间工程名称哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程取样时间注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单（灌砂筒）使用部位 铺装工程样品名称 砂 产 地 代表批量 400m 3 来样数量 10kg项目编号检测项目 项目编号检测项目1 筛分析6 2 紧装密度和堆积密度 73 表观密度 84 含泥量 9 5泥块含量10备注：监理单位全称： 取样员联系电话： 监理单位（章）：见证员（签字/盖章）： 见证员编号： 日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）： 取样员编号： 日期：检测单位（章）： 接样员（签字）： 日期：合 同 号 检测编号 委托单位 哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司 委托时间 工程名称 哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程取样时间使用部位 庭院绿化工程 样品名称 灌砂筒、标准砂注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单（环刀）产 地 代表批量来样数量 1组项目编号检测项目项目编号检测项目1 灌砂筒标定 62 73 84 9 510备注：监理单位全称： 取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）： 见证员编号： 日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）： 取样员编号： 日期：检测单位（章）： 接样员（签字）： 日期：合 同 号 检测编号委托单位 哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司委托时间 √ 工程名称 哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程 取样时间 √ 使用部位 庭院绿化工程样品名称 环刀注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单（级配碎石试配）产 地 代表批量来样数量 1组项目编号检测项目项目编号检测项目1 环刀标定 62 73 84 9 510备注：监理单位全称： 取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）： 见证员编号： 日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）： 取样员编号： 日期：检测单位（章）： 接样员（签字）： 日期：合 同 号 检测编号委托单位 哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司 委托时间 √ 工程名称 哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程 取样时间使用部位 铺装工程样品名称 级配碎石注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托级配碎石试配前必须先分别委托各原材常规试验；5、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm （0.5cm ）、10-20mm （1-2cm ）、16-31.5mm （1-3cm ）、20-40mm （2-4cm ）。