急性腹痛的诊断思路

急性腹痛的诊断思路一、概述急性腹痛（又叫急腹症）是临床上一组常见症状。

病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。

临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。

二、急腹症的概念及分类急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。

它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。

具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。

1. 按学科分类（四类）：内科急腹症外科急腹妇产科急腹症儿科急腹症2．按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）三、腹痛的生理学基础要点腹腔内脏器对各种刺激的性质、强度和部位不能准确的区别，因而缺乏准确的定性和判别能力。

因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖，由交感神经和副交感神经支配，而腹壁和壁层腹膜是受相应的脊神经支配，对刺激的感觉敏锐，分辨能力强。

腹腔内脏器引起的疼痛是通过内脏神经和脊神经两个方面来表达。

腹痛的生理学基础要点内脏痛和壁层腹膜痛，腹腔脏器的感觉不象皮肤或感觉的多样化，当刺激达到一定的强度时，都以疼痛来表现，而对疼痛的描述，常常是模糊不清。

之所以感觉疼痛，是因为其局部的神经末稍受到强烈刺激。

腹痛的生理学基础要点凡能广泛地刺激内脏神经末稍，均可产生不同的疼痛，如内脏缺血、化学刺激、平滑肌痉挛、空腔脏器的痉挛或膨胀、系膜或韧带的索引、实质性脏器包膜的急性膨胀等，均可产生明显的，有时是剧烈的内脏痛。

腹痛的生理学基础要点刺激所产生的冲动沿脏器的传入神经纤维经后根神经节传入相应的脊髓平面，当两个脏器传入神经的平面非常接近时，产生的内脏痛从部位上很难区别。

如胃是胸7～9节段，而胆囊主要是来自胸8～9节段二者在临床上常常难于区别，慢性胆囊炎疼痛常诊断为“胃病”。

四、腹痛的分类与临床特点腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。

急性腹痛的诊断思路摘要】急性腹痛是临床常见的急症之一，病因复杂多样，涉及内科、外科及妇产科等多学科、多专业疾病。

要求临床医生在短时间内，结合有关检查迅速做出准确判断：内科腹痛还是外科腹痛，包括妇科腹痛，因后者多需急诊手术治疗。

内科腹痛中需判断出腹内疾病还是腹外疾病致腹痛。

及时准确的诊断及鉴别诊断决定病人治疗及愈后。

故详细采集病史、认真细致体格检查，必要的辅助检查，是诊断、鉴别诊断的依据。

【中图分类号】R656.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）15-0081-02急性腹痛是各种原因引起腹腔内外脏器的病变而表现出腹部急性疼痛。

病因复杂多样，涉及内科、外科及妇产科等多学科、多专业疾病。

及时准确的诊断及鉴别诊断决定病人治疗及愈后。

通过学习，结合多年临床经验，对急性腹痛的诊断思路做出以下总结，与大家共同分享。

1 病史：1.1年龄：不同年龄段，腹痛病因各有不同。

青壮年多见急性胃肠炎、急性阑尾炎、消化性溃疡、急性胰腺炎、消化道穿孔、腹部外伤致脏器破裂出血等；中老年人多见于胆囊炎、胆结石，肠梗阻、胃肠道肿瘤、肝癌、急性心肌梗死等。

年轻女性可见引起急性腹痛的妇产科疾病：如急性附件或盆腔炎、异位妊娠或破裂、子宫破裂、穿孔、痛经等[1]。

1.2起病方式：急骤起病，开始即疼痛剧烈，多为实质脏器破裂、胃肠道穿孔、急性梗阻、重症胰腺炎、卵巢囊肿蒂扭转、子宫外孕破裂等。

腹痛开始较轻，逐渐加重，多为炎性病变。

1.3疼痛部位：一般来说,最早发生腹痛及压痛最明显的部位就是发生病变的部位。

而早期阑尾炎是个例外，见表1。

腹痛部位的鉴别诊断[2]1.4发病诱因：外伤后突发剧烈腹痛，应考虑腹腔脏器破裂；剧烈运动后突然出现腹痛考虑肠扭转、尿路结石；既往有消化道溃疡病史，突发剧烈腹痛，应考虑消化性溃疡并急性穿孔；暴饮暴食或大量饮酒后出现中山腹痛应考虑急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症。

1.5伴随症状：(1)发热：先发热后腹痛多为急性炎症；先腹痛后发热多为外科或妇产科疾病，常需要手术治疗，如急性消化道穿孔、腹膜炎症、肠梗阻、内脏破裂出血等。

急性腹痛的诊治思路急性腹痛，其特点是发病急、变化快、病情重，因此对急性腹痛需要及时作出正确诊断和妥善处理，而正确诊断及处理的关键是对腹部解剖结构及各种疾病的临床表现熟悉，才能及时解除病人的痛苦，挽救病人生命。

如若延误诊断和治疗，就可能给病人带来严重的危害和后果。

那面对一位急性腹痛的病人如何进行临床诊治呢？首先进行详细的问诊、体格检查，了解以下内容：a.病史特点：年龄与性别、过去病史、起病情况；b.腹痛特点：腹痛部位、性质、程度、腹痛放射；c.伴随症状：呼吸、消化、心血管、全身等；d.一般生命体征：呼吸、心率、血压、脉搏、体温；e.腹部主要体征：视、触、叩、听诊；直肠指检。

其次再采取相关的理化检查如：血RT、尿RT、粪RT、急诊生化、凝血三项、心酶谱、肌红肌钙蛋白、血、尿淀粉酶、腹透+点片、心电图、钡餐、胃镜、腹部B超、CT诊断性腹腔穿刺等。

处理原则：（一）思路应广，掌握全面临床材料，细致分析诊断（二）对不典型病例不宜过早作结论（三）急性腹痛应及时采取治疗措施，避免仅仅纠缠于鉴别诊断（四）不宜随便用强止痛药一般处理方法如下：（1）解痉止痛：阿托品、654-2、度冷丁、吗啡等；（2）纠正水、电解质紊乱；（3）抗感染：合理选用抗生素；（4）外科手术：有手术指征者；有休克者，纠正休克。

相关鉴别诊断（肿瘤除外）：一、内科常见疾病：1.急性心梗：既往心绞痛病史；上腹痛；伴胸闷气短心悸；左肩臂放射痛或伴呕吐、休克；心酶谱（CPK-MB↑↑）、肌红肌钙蛋白（+）、心电图〔相邻2 个导联以上ST段抬高＞０.１mv（胸导）～０.２mv（肢导）〕；2.急性胰腺炎（水肿型）：既往胆囊炎病史；暴饮暴食、酗酒；左上腹持续痛阵发加剧，左后背痛；伴恶心、呕吐、发热、腹胀；中上腹及左上腹压痛伴肌紧张；血（6h↑）、尿（12h↑）淀粉酶（分别>500u/L和1000u/L有诊断意义）、上腹部B超、CT可进一步确诊；3.消化性溃疡：慢性上腹痛病史；慢性、周期性、节律性；或伴呕吐、呕血、黑便；上腹部及背部局限性压痛；血RT （出血量大则RBC↓、HB↓）、粪RT+OB（+）、钡餐、胃镜可确诊；4.肺炎、胸膜炎：外感病史；上腹部隐痛；伴发热、胸闷呼吸道症状；压痛不明显；血白细胞增高，胸片异常；5.急性胃肠炎：不洁饮食史；上腹部或左下腹疼痛；伴腹痛、腹泻可伴恶心、呕吐；上腹部及/或左下腹压痛、无肌卫；大便RT异常，血白细胞正常或增高；6.胃痉挛：既往有胃病史；进食刺激性食物、天气寒冷；中上腹痉挛性腹痛；可伴恶心呕吐；中上腹压痛，无肌卫。

急性腹痛的诊断思维腹痛的临床思维摘要：腹痛病人按照临床发病急、缓分为两类，急性腹痛和慢性腹痛。

急诊科常见的多数是急性腹痛，急性腹痛的病人大多发病突然，疼痛剧烈，伴有消化道症状：如恶心、呕吐，腹泻，发热，黄疸，呕血，黑便等。

一般情况下根据病人的病史、疼痛的部位，是否有放射痛和相应的消化道表现，以及化验、心电图、腹部平片、腹部超声检查基本可以初步确定腹痛的诊断。

但有少部分病人的腹痛诊断尽管做了以上所有的检查。

甚至是腹部CT平扫，均未发现确切的病变部位及提出初步诊断意见，在这种情况下应在给病人使用止痛剂的同时还需观察患者的生命体征变化。

详尽的病史采集，再次的体格检查，评估患者的腹痛是否危急生命，如果需急诊手术，急诊PCI，急诊输血等，应该立即给予相应的治疗。

如果患者生命体征稳定，但是腹痛的原因不明确，可行急诊留观继续做相关的检查或是收住院做进一步诊治。

关键词:急性腹痛/ 初步诊断/ 临床思维/ 腹部超声检查/ 生命体征稳定/ 消化道症状/ 腹部CT平扫/ 病史采集一、临床思维的必要前提:(一)病史询问要点1．年龄与性别小儿以肠套叠、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎多见；青壮年以消化性溃疡、胰腺炎、胆道蛔虫病多见；中老年以胆石症、胆囊炎较多；泌尿系结石、肾绞痛多见于男性；卵巢囊肿扭转、黄体破裂是女性急腹症的常见病因；育龄期妇女应考虑宫外孕。

2．职业特别注意铅接触史。

铅中毒者可因平滑肌痉挛导致腹绞痛。

3．既往史有无与本次发病情况类似的腹痛史，有无结核病史，糖尿病电及腹部外伤、手术史。

4．起病方式与诱因急性起病者均能说出起病的确切时间(如日、时)，慢性起病者则只能说出起病的大概时间(如年、月)。

暴饮、暴食或酗酒常为胰腺炎之诱因，脂餐常与胆囊炎、胰腺炎有关。

5．腹痛的部位与规律腹痛部位多数与内脏解剖部位一致。

持续性痛表示炎症、出血或出血性病变；持续剧痛多为腹内脏器包膜膨胀、牵拉或腹膜受刺激所致，阵发性绞痛，提示空腔脏器痉挛或阻塞性病变；持续疼痛阵发加剧，多表示梗阻与炎症同时存在。

浅谈急性腹痛的诊断急性腹痛是指发生于一周内、由各种原因引起腹腔内外脏器病变而导致的腹部疼痛。

[1]腹痛是急诊患者常见的主诉，并非所有急性腹痛均能查清病因。

随着临床医学和研究的发展，人们对许多诊断措施的科学性提出疑问，使临床医师必须利用有限的时间，采用最好的证据，最大限度的回答临床中产生的问题。

本文将对临床急性腹痛诊断中遇到的问题提出一些建议。

一、全面评估腹痛对急性腹痛患者，目前没有单一的好方法可以通过其症状和体征立即作出诊断。

接诊腹痛患者最重要的是根据病史判断病情。

重要的病史包括：（1）起病情况：有无先驱症状，如内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛；外科急腹症则往往出现腹痛，继之发热，腹痛发生的急缓，同时或即刻随后出现的症状等对诊断有帮助。

（2）腹痛部位：一般情况腹痛起始和最明显的部位，往往是病变所在的部位。

应注意询问有无转移及放射，如阑尾炎有转移性右下腹痛；网膜，回肠病变疼痛初在中上腹或脐周，以后局限与病变所在部位。

胆道疾病常有右肩背部放射痛，胰腺炎常有左腰部放射痛，肾绞痛则多向会阴部放射。

当腹痛剧烈而腹部体征不明显时，应引起警惕。

临床上急性心力衰竭、大叶性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死等胸腔脏器引起的急性腹痛牵涉性疼痛也常能遇见。

（3）腹痛性质、程度：腹膜炎呈持续性锐痛，空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛，脏器扭转或破裂可引起强烈的绞痛或持续性痛。

血管梗阻疼痛剧烈、持续。

发作特点可分为持续性、阵发性和持续疼痛阵发性加重。

持续性疼痛多反映腹内炎症或出血，阵发性疼痛多为空腔脏器梗阻或痉挛，持续疼痛阵发性加重表示炎症和梗阻并存。

腹痛一般可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛、绞痛等，程度可轻可重，不能仅凭疼痛程度来判断病情的严重度。

体格检查应包括患者的一般情况。

内脏痛的患者坐立不安，但腹膜炎患者常卧位。

观察皮肤是否黄疸或苍白，最重要的是检查由于失血或脱水造成的低血容量的体征。

由于药物或衰老，低血容量不一定会出现心动过速。