员工健康状况调查表
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1 员工健康状况调查表
工程名称:**项目 填表时间:
姓名 性别 民族 部门/班组
出生年月 年龄 籍贯
身高 体重 有无病史
1、之前是否有职业禁忌症? 是口 否口
2、您目前的健康状况? 好口 一般口
3、您是否患有下列“三高”病症? 高血压口 糖尿病口 高血脂口 否口
4、您家族是否患有传染性疾病,如乙肝等? 有口 无口
5、您是否被诊断为冠心病、中风、心律失常、心脏病等? 是口 否口
6、您吸烟吗? 吸口 不吸口
7、您饮酒吗? 饮酒口 滴酒不沾口
8、您睡眠状况好吗? 好口 一般口 差口
9、您在目前的工作过程中是否经常感到疲劳,精神不振? 是口 否口
10、您现在是否服用日常保健品? 是口 否口
11、您是否有饮食禁忌症? 是口 否口
12、经常熬夜吗? 经常口 偶尔口 很少口
13、是否患有B超脂肪肝? 无口 轻度口 中度口 中度口
14、本人身体近期是否感到不适? 是口 否口
15、本人是否做过手术? 是口 否口 什么手术:
本人签名: