血尿—搜狗百科（一）无痛性血尿的鉴别诊断无痛性血尿也称无症状性血尿，即除血尿外无其他不适。
无痛性血尿常见于下列疾病，其诊断与鉴别诊断如下：1、肾癌肾癌是常见的肾肿瘤，多发生于40～60岁，血尿、疼痛、肿块又叫肾癌三联征，发生三联征表明大多数病人已处肾癌晚期。
肾癌病人常以反复发作的无痛性全程血尿为首发症状，甚至是惟一症状，约70%病人是肉眼血尿。
出现血尿表明肿瘤已侵及肾盂、肾盏。
少数病人除了三联征还可伴有高血压、发热、精索静脉曲张，确诊主要靠影像学检查，肾脏呈不规则增大，肾盂肾盏变形、移位，在肿块处，B超可见均质与非均质的团块状回声，CT见不规则低密度肿块影，X线造影可见“蜘蛛腿样”改变。
2、肾盂肿瘤肾盂肿瘤最常见是移行上皮的乳头状瘤或移行上皮癌，鳞状细胞癌约占7%，腺癌更少。
肾盂肿瘤血尿发生率占90%，是首发症状，表现为频繁发作的无痛性全程肉眼血尿，常伴条状血块。
肿瘤较小时，超声检查无意义，主要靠逆行性尿路造影，可见充盈缺损及显影边缘不规则，插管时收集患侧肾盂尿作肿瘤细胞学检查，可帮助确诊。
3、膀胱癌膀胱癌病人的血尿，特点是间歇性无痛性全程肉眼血尿，70%～90%伴血块，有时血块堵塞尿道或肿瘤生长在颈部可引起排尿困难、尿潴留，肿瘤侵犯输尿管开口可引起上尿路梗阻，肿瘤侵犯三角区可引起膀胱刺激症状。
膀胱癌最首选的检查方法是B超，最可靠且常用的办法是膀胱镜检，直视下可见肿块的形态、大小、部位、数量。
4、薄基底膜肾病此病是遗传性疾病，可见于任何年龄，血尿大多数是持续性镜下血尿，在上呼吸道感染或剧烈运动后有肉眼血尿，病人一般无蛋白尿、浮肿、高血压，肾功能正常，尿生化、影像检查均正常，组织学光镜检查也正常，惟一病理改变是在电子显微镜下看到肾小球基底膜呈弥漫性变薄。
（二）血尿伴绞痛的鉴别诊断血尿伴疼痛是泌尿系结石的基本特征，除了下列常见情况外，肿瘤坏死组织脱落、肾结核、肾盂肾炎等也可出现疼痛并有其伴随症状，应与结石鉴别。
1、肾结石肾结石一般为腰部钝痛，持续性存在或阵发性加剧，若结石移动可引起绞痛，一般为镜下血尿或尿检正常。
在剧烈运动或肾绞痛后，血尿加重或出现肉眼血尿，B超、X线检查易明确诊断。
2、输尿管结石输尿管结石多为绞痛，是由于结石嵌顿引起输尿管痉挛所致，中上段结石疼痛在腰部或上腹部，下段结石疼痛位于下腹部，多有向会阴的放射痛，可伴膀胱刺激症状，绞痛后可有血尿，多为镜下血尿，血尿高峰期在绞痛发作后3～5h,X线可见结石阴影，绞痛发作后立即作肾盂造影，可能患侧不显影，B超除见结石外，还可显示输尿管扩张、肾积水，部分病人输尿管结石可自行排出。
3、膀胱结石膀胱结石随体位变动，而在膀胱内滚动，所致症状也时轻时重，有时无不适或仅有轻度尿频、尿急，由于结石刺激引起膀胱炎症，病人常为终末血尿，在排尿过程中，有时结石突然阻塞膀胱颈口或后尿道，病人可出现排尿中断，疼痛加剧，并放射到会阴部及阴茎头，病人极为痛苦，小儿常用手抓阴茎，此时血尿加重，B超、X线、膀胱镜可明确诊断，有时用金属尿道扩张器检查，有触到结石的感觉及听到碰撞的声音。
4、泌尿系肿瘤出血泌尿系肿瘤出血，血块在肾盂、输尿管内形成梗阻，可引起疼痛，少数病人血块引起输尿管痉挛，可发生肾绞痛，此时常为肉眼血尿，B 超检查，可见血块及血块上方尿路扩张征象。
（三）血尿伴膀胱刺激症的鉴别诊断血尿伴尿频、尿急、尿痛多表明病变在下尿路，以急性膀胱炎最多见。
其鉴别诊断如下：1、急性膀胱炎此病多见于女性，多发生在新婚蜜月或妊娠期或发生于导尿、尿道器械检查之后。
病人突然发病有尿频、尿急、尿不尽感，排尿时尿道有灼痛或会阴部、耻骨上有疼痛不适，病人多有终末血尿，少数为全程血尿，尿常规检查有红细胞、脓球、大量白细胞，中段尿培养有细菌生长。
此病症状明显期禁止做尿道膀胱镜检查。
2、急性肾盂肾炎此病多见于女性，除了尿频、尿急、尿痛外，常有寒战、高热、伴头痛、纳差、恶心等全身感染症状，大多伴腰痛或肾区不适，肾区有压痛、叩痛，病人多为镜下血尿，尿常规除红细胞外，白细胞增多或有脓球，部分病人可见白细胞管型，有定位诊断意义，CT检查显示患侧肾外形肿大，见楔形强化降低区，从集合系统向肾包膜放射，B超检查，显示肾皮质髓质界限不清。
3、肾结核肾结核男性多见，以20～40岁多见，尿频是最常见的首发症状，尿频以夜间为甚，严重者排尿次数达几十次，似尿失禁，病人有尿急、尿道灼热感。
这些膀胱刺激症状早期是由于肾脏排下的脓尿刺激所致，晚期则是结核性膀胱炎或膀胱挛缩所致，病人为终末血尿，如血液来自肾脏则为全程血尿，病人反复出脓尿，尿中有时有干酪样物质。
少数病人有低热、消瘦等结核中毒症状，24h尿沉渣直接涂片抗酸染色后找结核杆菌阳性率达70%左右，尿PCR检查结核呈阳性，X线造影显示肾集合系统有破坏征象。
4、急性细菌性前列腺炎病人表现有五类症状。
一是全身感染症状，病人突然发热、寒战、乏力、纳差；二是膀胱刺激症状，有明显的尿频、尿急、尿痛；三是血尿，主要是终末镜下血尿；四是直肠刺激症状，有腰骶部疼痛；五是梗阻症状，排尿费力，甚至前列腺脓肿形成引起急性尿潴留，肛查前列腺触痛明显，急性期禁止作前列腺按摩。
尿三杯试验，第3杯尿有大量白细胞及脓球。
（四）血尿伴腹部肿块的鉴别诊断血尿伴腹部肿块：单侧上腹部肿块多为肾肿瘤、肾结石伴积水、肾损伤出血、肾下垂、肾囊肿、异位肾等；双侧上腹部肿块常为多囊肾、先天性肾积水；下腹部肿块则应考虑尿潴留或膀胱、盆腔肿瘤。
其鉴别诊断如下：1、肾结石伴积水肾结石伴积水者一般病程较长，平常病人有轻度腰痛，剧烈运动后加剧，少数病人结石嵌顿，积水逐渐形成加重或结石导致了不完全性梗阻，可无明显症状，极少数病人积水可达万余毫升，因腹部肿块压迫腹腔脏器出现相应症状而就诊。
血尿多位全程镜下血尿，合并感染时血尿可能加重。
2、肾损伤出血此类病人表现为受伤后出现明显全程肉眼血尿，轻度肾挫裂伤，肾包膜未破一般不会出现腹部肿块。
严重肾损伤，肾包膜破裂，出血量大，短期内可形成腹部肿块，病人常伴腰痛、休克、腹膜刺激症状，B超、CT是首选辅助检查办法。
B超显示下列特点，肾破裂可见肾盂、肾盏、回声光点散乱，肾盂积血时呈肾盂、肾盏光点分离，肾周血肿，可见低回声暗区，CT可显示肾实质的裂伤部位、程度、尿外渗、肾周血肿范围以及有无血管损伤。
3、肾下垂肾下垂多见于瘦高的妇女，右侧约占80%，病人由于久站或劳累可有患侧腰部酸痛或牵扯痛，平卧后疼痛缓解，病人多为镜下血尿，可有间歇性、暂时性高血压及胃肠道症状、神经衰弱症状。
少数病人可发生迪特尔危象(Dietlcrisis)，即行走或剧烈运动后，肾脏突然下垂，使肾血管或输尿管发生急性扭转，肾脏缺血病人突然出现急剧的上腹部或腰部绞痛，并向下腹部放射类似的肾绞痛，且伴有发热、寒战、恶心、呕吐、出冷汗、脉搏增快、血压下降等。
体检触及的肿块可上移，B超、CT、X线检查对比站立位与平卧位肾脏位置可确诊。
4、多囊肾多囊肾是遗传性疾病，有家族史，表现有腰痛、血尿、腰腹部肿块、上尿路感染、高血压、并发肾结石、慢性肾功能不全，其中以腰腹部肿块最常见，发生率达80%，双侧触及肿块者占发病总数的50%～80%。
肿块表面不平，呈结节状，有一定张力，稍可活动。
血尿产生原因是囊肿内压增高，过度牵拉囊壁血管致破裂或继发感染、结石所致，所以血尿为间歇性镜下血尿或无痛性肉眼血尿。
（五）特发性血尿的鉴别诊断有一些病人以血尿为主诉，全身情况良好，没有其他泌尿系统症状，经过系统检查未能查明病因，常泛称之为“特发性”血尿。
此类血尿约占临床病例的1、3%，男多于女性，年龄20～40岁。
特发性血尿可能是由于病变尚属很早期，可在严密的随访观察中获得确诊。
另一些可能是表现不典型的肾炎，经多年观察并无肾功能改变，确诊有赖于肾活体组织检查，但因肾穿刺为创伤性检查，应严格掌握适应证。
1、肾小球疾病近年来发现，不明原因血尿的青年病人，主要病因是肾小球疾病。
其中IgA肾病和薄基底膜性肾病相当常见，需要依赖肾活检确诊。
IgA 肾病肾活检免疫荧光检查以肾小球系膜区有以IgA为主或只有IgA，呈融合块状或散在颗粒状沉积物为特征性表现，但需排除继发性因素方可诊断此病。
薄基底膜性肾病又称家族性良性血尿，为常染色体显性遗传病，40%的患者有家族史。
肾活检电镜以发现肾小球基底膜明显变薄为特征。
2、微结石此类结石体积小、密度低，加上肾脏随呼吸运动及输尿管蠕动，X 线、B超检查往往不易发现，部分微结石可随尿液排出，CT薄层扫描有时可发现。
3、肾血管系统疾病肾血管系统疾病常以血尿为惟一表现而无其他症状，青少年和儿童多见。
确诊依赖于选择性肾血管造影。
肾血管病变如肾盂和输尿管静脉曲张、肾内动一静脉瘘、下腔静脉或肾静脉先天性畸形、肾静脉血栓形成等，都是上尿路出血的重要原因。
这些血管病变可引起血流淤滞、组织缺氧、感染、血管破裂，甚至形成肾盂静脉通道，从而导致血尿发生。
有人认为，在肾盏部位的静脉与集合系统中间有一层很薄的隔膜，将两侧分开。
任何一侧压力增高，都会造成两侧压力不均引起隔膜破裂出血。
4、运动性血尿其病理生理机制与运动时肾或膀胱因撞击、挤压、血管牵扯的机械性创伤和肾血液流量减少、肾血管收缩所致的肾小球通透性增加有关。
运动性血尿具有以下临床特点：（1）运动后突然出现血尿，其血尿程度与运动量有明显相关性。
（2）血尿不伴有其他症状和体征。
（3）生化检查及影像检查等均正常。
（5）血尿一般在运动后1～3天内消失。
（5）运动后血尿可多年内反复出现，但属自限的良性过程，预后良好。
（6）血尿在跑、跳项目和球类运动后多见。
5、腰痛血尿综合征多见于口服避孕药的年轻妇女。
临床表现为反复肉眼血尿、肾区钝痛、无或有轻度蛋白尿。
实验室检查发现血纤维蛋白多肽A水平升高；腰痛发作时，核素动态肾显像表现为节段性肾缺血；肾活检显示正常肾小球，叶间动脉壁增厚，偶有免疫球蛋白沉积。
远期预后未明确，有些病人停服避孕药物或用抗凝治疗后，症状可减轻。
6、“胡桃夹子”现象即左肾静脉被夹在肠系膜上动脉及主动脉之间。
男性常伴精索静脉曲张。
（六）血尿伴其他症状的鉴别诊断1、血尿伴水肿、高血压、出血倾向等全身症状血尿伴全身症状，多表明血尿原因为肾实质疾患或血液疾患。
肾实质疾患如肾小球肾炎、局灶性肾炎等；血液疾患如白血病、血友病、血小板减少性紫癜等。
这类病人除血尿外，还有原发病的表现。
2、血尿伴下尿路梗阻症状此种情况病变多在前列腺、膀胱或尿道。
常见的疾病如前列腺增生症、膀胱结石、尿道结石。
尿道肿瘤或膀胱颈部肿瘤阻塞尿道或尿道内口，也可引起血尿及排尿困难。
3、血尿伴发热临床常见疾病有急性肾盂肾炎、肾结核、流行性出血热、钩端螺旋体病等。
急性肾盂肾炎女性多见，起病急，畏寒、发热、腰部疼痛明显。
