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附表1
企业基本情况
注：企业类型，可在相应类型内打√。
附表2
从业人员状况登记表
注：可使用继表。
任职资格应填写与岗位相对应的资格证书名称，如灌装工，应填“特种设备作业人员证”。
附表3
燃气设施登记表
注：可使用继表，设施类别按“燃气设施情况”表中的分类填写。
附表4
瓶装燃气供应站登记表
辖区：
注：可使用继表。
附件5
广东省燃气企业登记表
填报单位：（盖章）填报时间：年月日
填表说明：“经营范围”栏中填写“瓶装液化石油气、管道燃气、汽车加气”等类别;“规模”栏中，瓶装燃气企业、汽车加气企业填写设计规模，管道燃气企业填写用户数，瓶装供应站填写站等级。
可使用继表。
瓶装燃气供应站燃气经营许可证申请表企业名称（章）：
填表日期：年月日
瓶装燃气供应站登记表
供应站名称
供应站地址
主要负责人安全负责人
联系电话传真
营业执照
注册号
消防验收文号
供应站等级占地面积平方米
场所产权人租赁合同备案号
人员配备情况姓名年龄岗位
岗位技能证
书及编号
发证机关
八、企业申报材料目录
序号材料名称页数备注
企业法定
代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，此次填报的《燃气经营许可证申请表》及附件材料、数据、内容是真实的，
如有虚假，本人及本企业愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律
法规给予的处罚。
企业法定代表人：（签名）(盖章)
年月日
所在镇（街）主
管部门意见
（盖章）
年月日
所在镇（街）主
管部门意见
（盖章）
年月日
所在镇（街）主
管部门意见
（盖章）
年月日
所在镇（街）主
管部门意见
（盖章）
年月日
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燃气经营许可证申请表申报企业：（公章）申报类别：填报日期：年月日填表须知一、本表适用于燃气企业申请经营许可及核定、换证和经营许可延续。
二、本表要求企业如实逐项用计算机填写打印，表内的选择项，应在选项框内写“√”，表内没有内容填写的，应写“无”，不得有空项和涂改。
三、本表数字均使用阿拉伯数字：除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。
五、申请人需要在填写本表之外附有关材料装订成册提报审批部门。
企业申请经营许可类别一、企业基本情况在内。
2.近三年销售量:是指从企业申请当年往前倒推三年，企业申请当年的销售量不计在内。
二、企业简介三、企业组织机构框图四、企业法人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
表7五、企业经营负责人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
表8六、企业技术负责人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气技术管理工作年限。
七、企业安全生产负责人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
八、企业财务负责人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
九、企业有职称的专业技术人员和管理人员名单表12十、企业燃气或相关专业技术人员2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、上岗工作证、培训考核合格证书等各类证书的编号。
14十一、安全管理人员2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、培训考核合格证书、上岗工作证书等各类证书的编号。
15十二、运行、维护及抢修人员2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、培训考核合格证书、上岗工作证书等各类证书的编号。
16表15十三、抢险抢修设备机具17表16十四、企业现有或租赁的主要燃气设施18表16十五、企业申报材料目录表17审查审批意见。
编号：《燃气经营许可证》申请表企业名称：（公章）法人代表（姓名）：填表日期：企 业 名 称联系 电话地 址 邮编法人代表或者 身份证号联系 授权负责人 电话经营燃气类型供气方式经营 许可工商注册时间 营业执照编号高级职中级职称 初级职称人数称人数人数山东省住房和城乡建设厅 制企 业 基 本 情 况开户银行帐 号注册资本金固定资产年销售收入 在岗职工 职工持 安全管理 人 数 安全管理人员 证上岗人数燃气专业职人 员 数 燃气相关技术职持证上岗人数称人数称人数管道燃气经营区域批准部门批准文号注：管道燃气经营区域范围为燃气主管部门批准的的经营区域范围，应当标明区域、批准部门和批文文号；法人不在企业值守并担任职务的，应当以授权书形式确定授权负责人。
企业主要负责人项目姓名性别职称职务考核证号联系电话法人代表董事长经理安全负责人技术负责人财务负责人经营负责人行政负责人注：考核证号为《山东省燃气安全管理职业技能考核合格证书》编号，安全负责人为分管安全的副总或者安全部门负责人，至少有一人为专职。
安全管理人员和抢险抢修人员序性年姓名号别龄12345678910111213工作岗位证书编号备注年限14151617燃气设施及供气情况天然气（管输）（万m 3）项目居民商业工业采暧空调供气量用户数供气总量（万m 3）总用户数（户）管道长度（公里）高压门站数次高压调压站（柜箱）数中压阀井（室）数低压人工煤气(万m 3)项目居民商业工业采暧空调发电用气量用户量供气总量（万m 3）总用气户数（户）管道长度（公里）中压调压站（柜箱）数低压阀井（室）数液化石油气（LPG ）单位：吨项目居民商业工业采暧汽车其他用气量用户量售气总量（吨）用气总户数（户）储罐数（个）储气能力（吨）瓶组站（座）续表压缩天然气（CNG ）储配站（万m 3）项目用气量居民商业工业采暧汽车其他用户数售气总量用气总户数（户）储罐数储气能力（吨）瓶组站（座）压缩天然气(CNG) 加气站CNG 加母站CNG 加气站母站气站个数子站常规站供气量（万m 3）子站常规站液化天然气（LNG ）储配站（吨）项目居民商业工业采暧汽车其他用气量用户量售气总量（吨）用气总户数（户）储罐数储气能力（吨）瓶组站（座）液化天然气（LNG ）加气站LNG 加一级站LNG 加气站一级站气站个数二级站二级站供气量（吨）三级站三级站液化天然气（LNG ）生产厂、接收中转储配站售气总量（吨）储气能力（吨）储罐数审查审批意见当地主管部门意见设区市主管部门意见省主管部门意见备注Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。
