病历书写 南昌大学第一附属医院共57页

编号：QC/RE-KA8667附属一医院门诊病历书写要求标准范本In the collective, in order to make all behaviors have rules and regulations, all people abide by the unified norms, so that each group can play the highest role and create the maximum value.（管理规范示范文本）编订：________________________审批：________________________工作单位：________________________附属一医院门诊病历书写要求标准范本使用指南：本管理规范文件适合在集体中为使所有行为都有章可偱，所有人都共同遵守统一的规范，最终创造高效公平公开的的环境，使每个小组发挥的作用最高值与创造的价值最大化。

文件可用word 任意修改，可根据自己的情况编辑。

附属一医院门诊病历书写要求：(一)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业1·病历管理制度的注意事项(20xx-11-04)2.籍贯、工作单位或住址。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

(二)初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

(三)重要检查化验结果应记入病历。

(四)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

(五)病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写"成"字。

2020-10-14原创：全科规培基地大病历主诉：20字以内，症状及持续时间。

现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，缓解方式等。

有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。

（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。

）做过何种检查及结果。

患者自发病以来，神志、精神、睡眠、食欲、大小便、体重改变、体力变化。

既往史：平素身体健康状况，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”病史（时间、治疗及控制情况）、否认“糖尿病”病史，否认“心脏病”病史，否认“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史，无手术、外伤史（何时、何地及治疗情况），否认药物过敏史（过敏表现，缓解方式），否认食物过敏史。

预防接种史随当地计划免疫。

系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。

循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。

消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用，造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。

内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变， 神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。

肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。

个人史：生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史（地点及居住年限），无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，平日生活规律，否认吸毒史、否认吸烟史，（多少年，每日多少支，戒烟多年）否认饮酒史，（饮酒多年，每日饮酒折合酒精约多少g）否认冶游史。

普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。

现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。

病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。

该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。

2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。

3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。

4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。

一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。

双肺呼吸音清。

心律整，无杂音。

专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。

莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。

全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。

听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。

5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。

病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。

2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。

南昌大学第一附属医院病案复印管理规定为了加强我院病案管理，保证病历资料客观完整及保障患者权益，严格执行《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》，特制定本规定。

一、医院病案室受理下列人员和机构复印归档病历资料的申请1、患者本人或其代理人；2、死亡患者近亲属或其代理人；3、保险机构；4、公安、检察、法院、司法机关因办理案件需要；二、病案室复印病历资料时需要查验并复印办理人所提供的以下相关证明资料1、办理人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2、办理人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，办理人与患者代理关系的法定证明材料；3、办理人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；4、办理人为保险机构的，应当提供承办人员的介绍信及有效身份证明、保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料，患者死亡的，应当提供其近亲属或者其代理人同意的法定证明材料；5、公安、检察、法院、司法机关因办案需要查阅、复印病历资料的，办案机关需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明文件后予以协助。

三、正在住院患者病历资料原则上不予复印，如遇特殊情况经管上级医师应请示医务科同意后指定病区医务人员携带病历到病案室按上述一、二条规定复印。

四、医院可以为申请人复印的病历资料为客观病历，包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验报告、医学影像检查资料、病理报告、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、输血同意书、手术及麻醉记录单、护理记录、出院记录。

五、病案室按照规定收取复印费用。

南昌大学第一附属医院2008年3月。

病历模板主诉患者感觉最主要的原由及其连续时间，包含症状或体征（致使第一诊疗，小于20字，尽可能写出特色）现病史：不可以早于主诉时间，准时间次序写。

包含：1、起病状况及生病时间，2、主要症状特色，3、病因及诱因， 4.病情发展，5.陪伴症状（有鉴识意义的阴性资料），6、诊治过程，7、发病以来的一般状况（精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重：尚佳、如常、无显然改变）。

既往史：1、既往健康状况（既往体健/体质中等）。

2、曾患疾病（某时间因某症状就诊某医院，诊疗为"某病"，经过某治疗，成效怎样，有无主要并发症（主要一两个））。

3、否定“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传得病史。

4、否定“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。

5、无食品药物过敏史。

6、无外伤手术及输血史。

7、预防接种史不详。

系统回首：（除现病外其余各系统能否发生当前还没有存在或已康复的疾病，主要状况记录在现病史和既往史中）呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。

循环系统：没心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥，高血压史。

消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异样、夜尿增加、浮肿、阴部瘙痒，阴部腐烂史。

造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、肝脾淋奉承肿大、骨骼痛苦史。

代谢及内分泌系统：无怕热、多汗、畏寒、乏力、头痛、心悸、食欲异样、浮躁、多尿、水肿、肥胖史。

肌肉与骨关节系统：没关节肿痛、红肿、关节变形、肌痛、肌无力、肌肉萎缩史。

神经系统：无头晕、晕厥、记忆力减退、失眠、意识阻碍、感觉异样、抽搐、瘫痪史。

精神状态：无幻觉、妄图、定向力阻碍、情绪异样史。

个人史：1、出生并生擅长祖籍，否定到过疫区，疫水接触史，生活条件一般，文化程度XX，2从事XX职业，否定毒物、放射性物质接触史，3、生活规律，否定烟酒喜好（用量、年限），4、否定性病及冶游史。

普外科大病历工作单位：无主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。

现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一 块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大, 约有“核桃”大小。

曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗 效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B 超提示：“左乳房均质性肿块, 有恶变可能”。

为进一步诊治收住我科。

自发病以来，患者无高热、午后低热, 无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦, 食欲及睡眠尚好，大、小便正常。

体重无明显变化。

既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫 苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。

个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。

无烟、酒嗜好。

无食生鱼、生肉史。

否认放射性物质接触史。

否认肝炎、结核、 麻风等传染病接触史。

月经史:13岁初潮，经期5到7 天,周期28到30 天,量中等无血块，无痛经, 40岁绝经 家族史：父因胃癌于1968年病故。

母因“脑溢血于1976年逝世。

有二弟二妹, 均健在。

女儿健在。

否认家庭遗传病史。

家庭中无类似疾病患者。

系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻 塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环姓名: 恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村性别: 年龄: 43岁 入院日期：2013年10月21日11:20婚否: 已婚 病史采集日期：2013年10月2111:10 籍贯: 怒江州福贡县 病史记录日期：2013年10月2114:50 民族：傈僳族病情叙述者：患者本人 “蚕豆”大小之肿系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖气、反酸、呕吐史。