胸痛的鉴别诊断和诊治流程
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胸痛诊治流程
胸痛诊治流程胸痛是临床上常见的症状之一，可能由多种疾病引起，包括心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等。
对于胸痛的诊治，需要综合考虑患者的病史、临床表现和辅助检查结果，以明确病因并进行有效治疗。
下面将介绍胸痛的诊治流程，希望能对临床工作有所帮助。
一、病史采集。
首先，对于出现胸痛症状的患者，医生需要详细了解患者的病史。
包括胸痛的发作频率、持续时间、性质（刺痛、压榨、灼热等）、疼痛部位、伴随症状（如呼吸困难、恶心、出汗等）、诱因（如运动、情绪激动等）等。
此外，还需了解患者的既往病史、家族史、生活方式等信息，这些对于明确胸痛症状的病因具有重要意义。
二、体格检查。
在病史采集的基础上，医生需要进行全面的体格检查。
包括测量血压、心率、体温等生命体征，观察皮肤色泽、呼吸频率、心音、肺部听诊等。
对于怀疑心血管疾病的患者，还需要进行心电图、超声心动图等辅助检查，以帮助明确诊断。
三、辅助检查。
根据病史和体格检查的结果，医生可能需要进行一些特殊的辅助检查，以明确胸痛的病因。
比如心肌酶、心肌标记物检测、冠脉造影、CT肺动脉造影、胸部X光、胸部CT等。
这些检查有助于排除心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层等严重疾病，对于指导治疗和判断预后具有重要意义。
四、诊断与治疗。
最后，根据病史、体格检查和辅助检查的结果，医生需要对患者进行综合分析，明确胸痛的病因，并制定相应的治疗方案。
对于心绞痛患者，可以给予硝酸甘油、β受体阻滞剂等药物治疗；对于肺部感染患者，需要使用抗生素进行治疗；对于胃食管反流病患者，可以给予抗酸药物和改变生活方式等治疗措施。
总之，胸痛的诊治流程需要医生综合运用病史采集、体格检查和辅助检查等手段，以明确病因并进行有效治疗。
希望本文介绍的内容能够对临床工作有所帮助，提高对胸痛患者的诊治水平。
胸痛的鉴别诊断和就诊流程
鉴别
胸痛临床评估诊断流程
中国ACS临床路径研究报道，高达20%的患者出院诊断与客 观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊
分类&病因
快速பைடு நூலகம்别
查看生命体征，患者如出现 以下征象提示为高危胸痛， 需马上紧急处理
神志模糊或意识丧失 面色苍白 大汗及四肢厥冷 低 血 压（ 血 压 <90 / 60 mmHg ，
1 mmHg=0.133 kPa ） 呼吸急促或困难 低氧血症（血氧饱和度 <90% ）
胸痛的就诊流程
急诊科
流行病学
北京地区横断面研究显示，胸痛占急诊就诊患者的4.7%。 其中ACS患者占27.4％，主动脉夹层占0.1％，肺栓塞占0.2 ％，非心源性胸痛占63.5％
我国北京地区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中30d 随访发现，高达25%的患者出现院外死亡、再次入院和失访 等情况
胸痛的鉴别诊断
一个胸痛4～6h的患者，如果心肌损伤标志物和心电图基本正常，则基本不担心心梗。
7. 高危胸痛 – 肺栓塞
胸痛：类似于AMI，但：
①
多伴呼吸困难，咯血少见，除非是大面积栓塞；
②
③
多伴血氧饱和度下降，心脏彩超肺动脉高压征象；
老年患者，注意有无卧床病史和下肢水肿，尤其是不对称 水肿。
心电图：注意识别SⅠQⅢTⅢ ，非组合导联的一致性改变； 心肌损伤标志物：多正常，或CK-MB正常，肌钙蛋白轻微
患者年龄、性别； 胸痛特点：疼痛部位、性质、持续时间、诱因和缓解方式？ 体格检查：
辅助检查：必查：心电图和胸片；必要时心脏超声、胸部CT （胸部血管CT、肺动脉CT和冠脉CT）和MRI等；
实验室检查：
①
胸痛五项：肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB、NT-proBNP和 D2聚体；
血常规、凝血功能等、
心电图：多无改变； 心肌损伤标志物：多正常。 尽快行胸部X线检查。
我院胸痛中心的成立，需要大家共
同努力！！
背部脊柱部位痛不? -- 痛，则为主动脉夹层可能性大；少数夹层合并AMI。 伴CK-MB、cTnT升高么？
-- 非老年患者，轻微升高，考虑心梗，回旋支可能性大；
-- 老年患者，多支血管病变可能性大。
心电图SⅠQⅢTⅢ，心脏彩超提示肺动脉高压？
-- 警惕肺栓塞，查D2聚体和肺血管CT。
体型瘦弱者，注意体格检查，一侧呼吸音消失 -- 警惕气胸，行胸部X线检查。
②
5. 高危胸痛 - 急性冠脉综合征
ACS分型
STEMI 2）心电图改变； 3）心肌损伤标志物（非必须条件）； ---- 任意两点。 NSTEMI 1）胸痛，非持续性、阵发性、反复发作； 2）心电图改变：ST段压低、或T波改变； 3）心肌损标志：可能轻微升高。
胸痛的鉴别诊断和诊治流程ppt课件
1
+ 定义：胸痛是指颈部与上腹部之间的不适
或疼痛。胸痛的程度与个体的痛阈有关， 与疾病轻重程度不完全一致。 + 急性胸痛是急诊内科最常见的病症。有资 料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内 科所有病人的5％～20％，在三级医院里更 是占了20％～30％。
2
+ 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很 大差别。对于危及生命的高危疾病：ACS、AAD、 PE、气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和 处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是致命的后 果。
肿瘤） 支气管炎，各种肺炎，胸膜炎， 气胸（自发性气胸、张力性气 胸），血胸，胸膜肿瘤（间皮 瘤），肺癌，肺结核，纵隔炎， 纵隔气肿，纵隔肿瘤等。
12
+ 非心血管源性 2.消化系统疾病
反流性食管炎，食管癌，食管裂孔疝， 消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓 肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊 炎等。
13
3. 肌肉骨骼疾病
外伤与劳损 肋软骨炎，流行性肌炎，皮肌炎，强直性 脊椎炎、结核性胸椎炎 多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤，白血 病对神经的压迫或浸润。
14
4.神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛， 沿肋间神经分布，局部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生 物压迫，神经根受牵拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段 脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天 异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部 肋间神经痛；
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维
• 支配心脏及主动脉的交 感神经感觉纤维
• 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维
• 隔神经感觉纤维等
K+、H+、组胺 缓激肽和5-羟色胺
与即刻疼痛有关 与缓慢疼痛有联系
+ 定义：胸痛是指颈部与上腹部之间的不适
或疼痛。胸痛的程度与个体的痛阈有关， 与疾病轻重程度不完全一致。 + 急性胸痛是急诊内科最常见的病症。有资 料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内 科所有病人的5％～20％，在三级医院里更 是占了20％～30％。
2
+ 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很 大差别。对于危及生命的高危疾病：ACS、AAD、 PE、气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和 处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是致命的后 果。
肿瘤） 支气管炎，各种肺炎，胸膜炎， 气胸（自发性气胸、张力性气 胸），血胸，胸膜肿瘤（间皮 瘤），肺癌，肺结核，纵隔炎， 纵隔气肿，纵隔肿瘤等。
12
+ 非心血管源性 2.消化系统疾病
反流性食管炎，食管癌，食管裂孔疝， 消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓 肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊 炎等。
13
3. 肌肉骨骼疾病
外伤与劳损 肋软骨炎，流行性肌炎，皮肌炎，强直性 脊椎炎、结核性胸椎炎 多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤，白血 病对神经的压迫或浸润。
14
4.神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛， 沿肋间神经分布，局部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生 物压迫，神经根受牵拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段 脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天 异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部 肋间神经痛；
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维
• 支配心脏及主动脉的交 感神经感觉纤维
• 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维
• 隔神经感觉纤维等
K+、H+、组胺 缓激肽和5-羟色胺
与即刻疼痛有关 与缓慢疼痛有联系
胸痛的鉴别诊断和诊断流程
精品课件
心血管疾病所致胸痛特点
➢多有高血压、心脏病史; ➢疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突
下, 并可向左肩放射;
➢常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终
止;
➢常有血压改变(降低或增高); ➢ 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,
部分病人可闻及心脏杂音。
➢ 心电图多有异常。
精品课件
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
➢ 血清心肌损伤标记物：
膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石 症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗 死时可伴左下胸痛，常向左肩放射 4、其它：肩关节及其周围组织疾病
精品课件
急性胸痛诊断思路
➢ 病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片等）、检验等 ➢ 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 ➢ 判断危险度
心绞痛特点
➢ 胸痛部位 ➢ 放射部位 ➢ 胸痛性质 ➢ 持续时间 ➢ 诱因 ➢ 缓解因素 ➢ 伴随症状
精品课件
急性冠脉综合征
不稳定性心绞痛、 急性ST段抬高型心肌梗死， 急性非ST段抬高型心肌梗死
ACS临床分类
入院
胸痛
拟诊
ACS
不完全 闭塞
完全 闭塞
ECG
非ST段抬高 正常或不确定 ST-T改变
精品课件
详细了解胸痛特点
➢部位、放射痛 ➢性质、范围 ➢时间（发作和持续） ➢诱因、加重及缓解因素 ➢规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、
皮疹) ➢与活动、呼吸的关系 ➢既往史和已做的处理
精品课件
胸痛的特点与相关疾病
• 胸痛起病急剧： 胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动
脉夹层、气胸、纵隔气肿等 • 胸痛伴血流动力学异常
心血管疾病所致胸痛特点
➢多有高血压、心脏病史; ➢疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突
下, 并可向左肩放射;
➢常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终
止;
➢常有血压改变(降低或增高); ➢ 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,
部分病人可闻及心脏杂音。
➢ 心电图多有异常。
精品课件
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
➢ 血清心肌损伤标记物：
膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石 症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗 死时可伴左下胸痛，常向左肩放射 4、其它：肩关节及其周围组织疾病
精品课件
急性胸痛诊断思路
➢ 病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片等）、检验等 ➢ 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 ➢ 判断危险度
心绞痛特点
➢ 胸痛部位 ➢ 放射部位 ➢ 胸痛性质 ➢ 持续时间 ➢ 诱因 ➢ 缓解因素 ➢ 伴随症状
精品课件
急性冠脉综合征
不稳定性心绞痛、 急性ST段抬高型心肌梗死， 急性非ST段抬高型心肌梗死
ACS临床分类
入院
胸痛
拟诊
ACS
不完全 闭塞
完全 闭塞
ECG
非ST段抬高 正常或不确定 ST-T改变
精品课件
详细了解胸痛特点
➢部位、放射痛 ➢性质、范围 ➢时间（发作和持续） ➢诱因、加重及缓解因素 ➢规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、
皮疹) ➢与活动、呼吸的关系 ➢既往史和已做的处理
精品课件
胸痛的特点与相关疾病
• 胸痛起病急剧： 胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动
脉夹层、气胸、纵隔气肿等 • 胸痛伴血流动力学异常
胸痛的鉴别诊断和诊断流程
重要的辅助检查
§心肌损伤标记物 肌钙蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）
§凝血功能和D-Dimer
§血常规、血气、肾功等
病例分享
▪ 病例1： ▪ 范xx，男，49岁，体型偏胖，长途汽车司机；因“反复上腹绞痛1+
月，再发1天”入院，症状多于活动后发作，也有休息状态下发病情 况，每次发作持续时间5-15分钟能自行缓解，多伴有恶心、欲吐不适； 病程中曾就诊我市某医院急诊科，行急诊ECG检查未提示明显异常， 考虑“急性胃痉挛”给予阿托品肌注后症状缓解。本次发病也是由急 诊入住我院消化内科。入院后经积极制酸、护胃处理过程中患者腹痛 情况也时有发生，后经我科会诊后转入我科。 ▪ 既往长期吸烟史20+年，约25-30支/日； ▪ 无“高血压”、“糖尿病史”，体检发现血脂偏高（具体不详）； ▪ 心肌酶学：肌钙蛋白0.74ng/ml、CK-MB 28u/L.
病例分享
▪ 病例2：
▪ 任xx，男，64岁，因“反复右上腹疼痛伴胸部紧缩感2月，加重4+小 时”入院；常于活动过程中发病；症状明显时伴恶心、呕吐，症状有 自限性性，未住院系统诊疗，本次发病于门诊消化科就诊后产查心电 图未提示明显ST-T改变，腹部B朝提示：胆囊结石并胆囊炎，收住肝 胆外科。
▪
做专业的企业，做专业的事情，让自 己专业 起来。2021年1月上午 6时50分21.1.1006:50Januar y 10, 2021
▪
时间是人类发展的空间。2021年1月10日星期 日6时50分46秒06:50:4610 January 2021
▪
科学，你是国力的灵魂；同时又是社 会发展 的标志 。上午6时50分 46秒上 午6时50分06:50:4621.1.10
胸痛的鉴别诊断与诊治流程
动力学， 如果ST段变化提示患者为Q波心肌梗死，应在30
分钟内开始容栓治疗。 如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并
在急诊室开始使用低分子肝素， 入院时应采血监测肌钙蛋白T或者I，以及CK-MB，
有利于对患者进行危险分层评估。
2019/9/24
29
小结
胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例
确定与排除
建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查
胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大 血管＼腹部＼膈下病变
考察确诊条件，必要时增加检查 确诊
2019/9/24
10
重要的症状、体征
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE
胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大 汗：AMI
2019/9/24
27
胸痛“快速通道” 5个关键部 分
急救车救护 稳定病情，建立初步诊断 立即开始治疗以缓解症状 预防并发症 入院前的ECG 降低院内延迟 指导入院前的治疗
2019/9/24
28
胸痛“快速通道” 5个关键部 分
医院 急诊室5分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流
年龄>60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨 样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。 有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血 症、既往有冠心病／心衰病史的患者应密切随访。
2019/9/24
14
ACS可能性危险分层
评价项目 高度可能
中度可能
低度可能
病史
查体
心电图
血清心 标志物
主要症状:胸部或左上肢疼 主要症状胸部或 痛，既往证实的心绞痛再发，左上肢疼痛或不 已知冠心病史，包括AMI 适，年龄>50岁
分钟内开始容栓治疗。 如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并
在急诊室开始使用低分子肝素， 入院时应采血监测肌钙蛋白T或者I，以及CK-MB，
有利于对患者进行危险分层评估。
2019/9/24
29
小结
胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例
确定与排除
建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查
胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大 血管＼腹部＼膈下病变
考察确诊条件，必要时增加检查 确诊
2019/9/24
10
重要的症状、体征
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE
胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大 汗：AMI
2019/9/24
27
胸痛“快速通道” 5个关键部 分
急救车救护 稳定病情，建立初步诊断 立即开始治疗以缓解症状 预防并发症 入院前的ECG 降低院内延迟 指导入院前的治疗
2019/9/24
28
胸痛“快速通道” 5个关键部 分
医院 急诊室5分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流
年龄>60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨 样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。 有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血 症、既往有冠心病／心衰病史的患者应密切随访。
2019/9/24
14
ACS可能性危险分层
评价项目 高度可能
中度可能
低度可能
病史
查体
心电图
血清心 标志物
主要症状:胸部或左上肢疼 主要症状胸部或 痛，既往证实的心绞痛再发，左上肢疼痛或不 已知冠心病史，包括AMI 适，年龄>50岁
胸痛的鉴别诊断和诊断流程
第十八页，共五十三页。
ACS临床(lín 分类 chuánɡ)
入院(rù yuàn)
拟诊
胸痛
ACS
不完全 闭塞
完全 闭塞
ECG
非ST段抬高 正常或不确定 ST-T改变
ST段抬高
心肌损伤
标志物
不升高
升高
诊断
UA
NSTEMI
STEMI
UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高(tái ɡāo)型心肌梗死 STEMI：ST段抬高心肌梗死
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.
第十九页，共五十三页。
急性(jíxìng)ST段抬高型心肌梗死 症状
➢ 胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、背部(bèi bù)或肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌 等部位；
如(lìrú)肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断和发生时间
第二十二页，共五十三页。
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助(fǔzhù)检查
➢ 超声心动图：
• 主要改变为梗死(ɡěnɡ sǐ)区心室壁出现节段性运动减低、无运动甚至反向 运动；
• 超声心动图是诊断心肌梗死机械并发症、室壁瘤和梗死后心包炎的重要 手段
心肌(xīnjī)损伤标记物
CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白
凝血功能和D-Dimer
血常规、血气、肝肾功等
第十四页，共五十三页。
危及生命 的胸痛 (shēngmìng)
心源性疼痛：
急性冠脉综合征 （不稳定性心绞痛、急性ST段抬高(tái ɡāo)型心肌梗死，
ACS临床(lín 分类 chuánɡ)
入院(rù yuàn)
拟诊
胸痛
ACS
不完全 闭塞
完全 闭塞
ECG
非ST段抬高 正常或不确定 ST-T改变
ST段抬高
心肌损伤
标志物
不升高
升高
诊断
UA
NSTEMI
STEMI
UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高(tái ɡāo)型心肌梗死 STEMI：ST段抬高心肌梗死
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.
第十九页，共五十三页。
急性(jíxìng)ST段抬高型心肌梗死 症状
➢ 胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、背部(bèi bù)或肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌 等部位；
如(lìrú)肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断和发生时间
第二十二页，共五十三页。
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助(fǔzhù)检查
➢ 超声心动图：
• 主要改变为梗死(ɡěnɡ sǐ)区心室壁出现节段性运动减低、无运动甚至反向 运动；
• 超声心动图是诊断心肌梗死机械并发症、室壁瘤和梗死后心包炎的重要 手段
心肌(xīnjī)损伤标记物
CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白
凝血功能和D-Dimer
血常规、血气、肝肾功等
第十四页，共五十三页。
危及生命 的胸痛 (shēngmìng)
心源性疼痛：
急性冠脉综合征 （不稳定性心绞痛、急性ST段抬高(tái ɡāo)型心肌梗死，
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精品课件
6
美国拟诊ACS胸痛住院400万/年
30万 90万
约80-90万
200万
SCD AMI
UAP
Non Cardiac
在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到ACS，但实际上， 仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！对急性胸痛的诊断既 要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因 ，不应将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的误诊。
精品课件
13
胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
外伤与劳损
肋软骨炎，流行性肌炎，皮肌炎， 强直性脊椎炎、结核性胸椎炎
多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤 ，白血病对神经的压迫或浸润。
精品课件
14
胸痛的常见病因
4.神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛， 沿肋间神经分布，局部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生 物压迫，神经根受牵拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段 脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天 异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部 肋间神经痛；
痛胸
19
胸痛的发病机制
内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配， 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质，除可产生局部疼痛外，还可出 现相应的体表疼痛感觉，称为放射 性疼痛（牵涉性疼痛）。
如心绞痛放射至左肩及左前 臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。
精品课件
精品课件
16
胸痛的常见病因
6.功能性胸痛
心脏神经官能症
过度通气综合症
焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症；
如恐惧、严重的抑郁、焦虑等 所致的胸痛，但需除外器质性病变。 胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活 动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示 治疗有效。
精品课件
17
流行病学
2020/11/13
精品课件
18
胸痛的发病机制
精品课件
7
目前胸痛诊治中存在的主要问题
• 高危急性胸痛患者就医等待的时间太长； • 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高； • 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大； • 胸痛规范诊治的平台太少。
安全、有效、经济的治疗方式势在必行。
精品课件
8
病因
• 多见 至少有30余种疾病
• 胸痛或胸部不适占急诊20％-30％
• 急诊胸痛： >50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死 AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）
• 门诊胸痛：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼 疾病、消化道病变、精神疾患
• 其他疾病： 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹 、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。
2020/11/13精品课件ຫໍສະໝຸດ 9精品课件2
急性胸痛—概述
• 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在 很大差别。对于危及生命的高危疾病：ACS、 AAD、PE、气胸等，需要在短时间内作出恰当的 诊断和处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是 致命的后果。
• 反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛 误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾 虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会 带来不必要的医疗花费。
精品课件
3
胸痛概述
因此，充分认识胸痛病人临床 症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对 其危险性给予准确的评估并作出及时、正 确的处理，是临床医学中一个极为紧迫和 重要的课题。
精品课件
4
急性胸痛的误诊
• 国外有一个回顾性研究发现，在 最后确诊为ACS的 15,608 名急性胸 痛病人中，有2,992人在急诊科被诊 断为非心源性胸痛。
• 另一个研究则显示，近3％在急 诊室被诊断为 “非心源性胸痛” 的 病人，在回家后30天内发生了恶性心 脏事件。
精品课件
急性胸痛误诊、漏诊
• 2009年北京进行的一项胸痛注册研究，北 京市17所二、三级医院急诊5666例患者中 ：胸痛患者占所有急诊的4%；所有急诊胸 痛患者中，ACS占27.4%，AAD占0.1%，PE 占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急诊胸 痛收住院比例12.3%，未收住院者在随后 30天的随访中：无事件率为75%，其余25% 包括了院外死亡、再次入院和失访等可能 为漏诊误诊的情况。该调查提示，ACS在 我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数， 在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误 诊包括ACS在内的高危胸痛比例非常高。
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胸痛的常见病因
5.感染性疾病
（1）皮炎、皮下蜂窝织炎、胸壁软 组织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病，常骤 然起病，沿肋间神经分布，多位于胸 壁一侧，不超过中线，有粟粒至绿豆 大丘疹，继变为水疱，患部皮肤感觉 过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。易误诊 、漏诊。
（3）流行性胸痛；
胸痛的常见病因
• 心血管源性
1.心脏疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定
性心绞痛，急性冠脉综合征ACS）， 急性心包炎及心肌炎，肥厚性心肌病 二尖瓣或主动脉瓣病变，X综合征等 。
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胸痛的常见病因
2.血管疾病
主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动 脉高压。
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胸痛的常见病因 • 非心血管源性
1.肺脏及纵隔疾病 （炎症、结核 、肿瘤）
支气管炎，各种肺炎，胸膜炎， 气胸（自发性气胸、张力性气胸 ），血胸，胸膜肿瘤（间皮瘤） ，肺癌，肺结核，纵隔炎，纵隔 气肿，纵隔肿瘤等。
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胸痛的常见病因
• 非心血管源性
2.消化系统疾病
反流性食管炎，食管癌，食管裂 孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺 炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死 ，胆结石，胆囊炎等。
胸痛的鉴别诊断 与诊治流程
沈巍
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胸痛的定义 CHEST PAIN
• 定义：胸痛是指颈部与上腹部之间
的不适或疼痛。胸痛的程度与个体的 痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一 致。
• 急性胸痛是急诊内科最常见的病症。 有资料显示以急性胸痛为主诉的病人 占急诊内科所有病人的5％～20％， 在三级医院里更是占了20％～30％。
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问诊要点—病史特点
1．发病年龄与相关病史
• 炎症
• 外伤
• 肿瘤或理化因素 造成的损伤
• 组织内所产生的 各种化学物质或 组织张力
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维
• 支配心脏及主动脉的交 感神经感觉纤维
• 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维
• 隔神经感觉纤维等
K+、H+、组胺 缓激肽和5-羟色胺
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与即刻疼痛有关 与缓慢疼痛有联系