直肠癌根治术

改良Bacon’s直肠癌根治术1. 适应症1、直肠癌的下缘位于腹膜反折处或距离齿线8cm以上及病期较早、恶性程度较低的根治性手术。

2、作为姑息性切除手术，癌肿下缘距肛门在8cm以内，5cm以上，全身情况较好，探查时癌肿已有肝脏等远处转移而局部尚能切除。

2. 禁忌症暂无可参考资料。

3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。

4. 术前准备1、常规全身检查。

2、作必要的过敏试验。

3、常规备皮。

5. 术前注意暂无可参考资料。

6. 手术步骤1、腹部手术与“直肠、肛管经腹会阴联合切除术”手术相同。

但为了能将乙状结肠从肛门拖出，需要剪开降结肠外侧腹膜，游离降结肠及乙状结肠，有时甚至需要切开胃结肠韧带及脾结肠韧带，将结肠脾曲游离，始能将结肠拖出肛门外而无张力。

在预定切除线处以粗丝线将乙状结肠结扎作为标记。

提起直肠，在距离肿瘤下方5cm处另以粗不吸收线结扎直肠。

2、会阴部第1期手术①以大量消毒水冲洗直肠与会阴部，擦干后，用0、1%硫柳汞酊消毒会阴部皮肤及直肠黏膜。

②充分扩张肛管括约肌。

在肛门边缘前后左右各安置一组织钳，向四周牵拉，使肛管外翻显露齿线。

③用电刀在齿线远端1～2mm处做一环形切口，经肛管皮肤和肛管黏膜下肌层，深达内括约肌，用弯头剪刀继续向上剥离到肛提肌平面以上。

然后向内向外环形切断肛提肌以上的直肠，通过肛管将直肠及乙状结肠拖出。

④乙状结肠拖出的长度，一般以其上方不吸收线结扎处露出肛门外约5 cm为准。

然后检查腹腔内结肠及其系膜的张力是否过大，肠管有无扭转，结肠的血循环是否良好。

⑤用细可吸收线将拖出的肠壁浆膜和肛管皮肤固定数针，以防结肠回缩。

离肛门5cm处切断结肠。

在结肠内放一直径约1cm软橡皮管，约10cm深，以利排气。

用粗不吸收线在插入橡皮管处的近端约1cm处环绕结肠和橡皮管，紧紧结扎以绞窄肠壁控制肠壁和系膜的出血。

⑦橡皮管的末端连接于引流瓶，使粪便不致污染伤口及弄脏床褥。

⑧拖出的结肠周围用凡士林纱布及较软的敷料包扎。

智汇大家诊疗Family life guide -161-凌波 （犍为县人民医院）直肠癌是目前临床上的一种常见病，其病发率较高，属于社会人群中的多发病类型。

临床症状有便血、腹胀、腹痛以及排便不尽等，具有一定的遗传性，最常发于肥胖人群、嗜烟者以及患有其他非直肠癌类疾病的人群中。

同时还伴随有肠穿孔以及结肠梗阻等严重的并发症。

在临床治疗中注重早发现、早治疗的原则，从患病早期开始对患者进行治疗才能够获得更加理想的预后效果，采用根治性手术对直肠癌癌变肠断进行彻底的切除，能够确保患者得到有效的治疗，并且能够延长患者的存活时间，如果没有及时采取治疗干预措施，极易导致患者的病情发展至晚期，并致使患者死亡。

随着社会的发展以及人们生活水平、生活质量的提升，以往的生活方式和饮食习惯都发生了明显的改变，与此同时直肠癌的发生率也逐渐提升，危及人群也逐渐呈现出年轻化的特点。

社会以及各个年龄层的人们对直肠癌的根治术治疗方式关注度提升，对手术方式的选择也提出了更高的要求。

腹腔镜就是近些年备受关注的直肠癌根治微创手术，相较于传统的开腹手术，腹腔镜根治术对患者造成的创伤更小，带给患者的疼痛感更轻，并且还具有出血少、术后恢复快的优势，在当前的临床治疗中应用较为广泛。

腹腔镜下直肠癌根治术的手术准备及过程腹腔镜下直肠癌根治术的手术准备在行腹腔镜下直肠癌根治术之前必须做好相关的准备工作。

首先，对患者及其家属进行手术宣教。

于手术前将手术的过程、目的、注意事项等完整告知患者和家属，使其能够清楚地了解手术治疗方式，明确手术的安全性，从而有效缓解患者的术前紧张、焦虑心理，提升患者在手术过程中的依从性。

同时，医护人员或护理人员需对患者的心理需求进行全面了解，给予合理性的满足和心理指导，为患者树立手术信心，摆正患者的术前心态，以此确保患者手术过程的顺利进行。

其次，手术工具的准备应具有完整性，对手术室的环境进行调整，包括适宜的温度和合适的湿度；在术前对手术室进行消杀，确保手术环境的安全性；手术用具必须准备齐全，对于医疗仪器在手术前还需要进行提前测试，保证其在手术过程中可以保持稳定完好的运行状态。

二．腹腔镜直肠癌手术1．经腹部直肠切除吻合术（保肛）：适用于直肠中上段癌，肿瘤下缘距离齿线2-3厘米的肿瘤也可以在腹腔镜下完成保肛门手术。

（1）气管插管静吸复合全身麻醉。

患者取头低足高30°的膀胱截石位。

（2）术者站位于患者右侧，第一助手站位于患者左侧，持镜者站位于术者同侧。

（3）脐孔或脐上行10mm戳孔用于安置30°斜面镜头。

左、右脐旁腹直肌外缘行5mm戳孔安置器械，右下腹行12mm戳孔作为主操作孔。

如术中不用结扎带牵引结肠，则左下腹可加行一个5mm戳孔。

（4）分离乙状结肠系膜的右侧，分离过程中应注意两侧输尿管的位置及走向，解剖暴露肠系膜下动脉和静脉，清扫血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉及其伴行静脉。

但有时应注意保留结肠左动脉，以避免吻合口血供不足产生吻合口瘘。

（5）沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离，低位直肠肿瘤的骶前分离应至尾骨尖部。

（6）切开直肠前腹膜返折，于Denonvillier 筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离（女性在直肠生殖膈平面进行分离）。

切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。

最后将直肠游离至肿瘤下方至少3cm。

（7）在肿瘤下方3cm 处用腹腔镜切割缝合器切断直肠。

在下腹作相应大小的小切口，用塑料袋保护好切口，将带肿瘤的近端直肠乙状结肠拉出腹腔外，切除肠段。

将圆形吻合器砧座放入近端结肠，重新建立气腹，使用吻合器在腹腔镜直视下作乙状结肠－直肠端端吻合。

吻合口必须没有张力。

（8）对于过度肥胖、盆腔狭小、手术野暴露不理想和手术操作有困难的病人可以改用手助腹腔镜直肠前切除术。

（9）冲洗盆腔后，吻合口附近放置引流管。

腹腔镜直肠癌根治术一．术前准备1.器械敷料：直肠器械包，胆囊器械包，直肠专用敷料包，手术衣包2.腔镜器械:气腹针、300镜头、12mmTrocar1个、10mmTrocar2个、5mmTrocar3个、分离钳4把、腹腔镜肠钳3把、持针器、钛夹钳、电钩、吸引器、剪刀、转换器、气腹管、光纤电凝线、3.一次性物品：147号丝线，5ml注射器，敷贴，保护套4.仪器设备：显示器，冷光源，摄像系统，电刀，CO2气腹，冲洗器，中心吸引，超声刀二．麻醉方法：气管插管全身麻醉三．手术体位：截石位，臀部垫高20°~30°四．手术配合:1. 常规消毒铺巾，留置导尿，与巡回护士共同连接光源线、摄像头等管路2. 腹部行气腹针穿刺建立气腹：依次在脐部置10mmTrocar 、脐水平左、右锁骨外缘分别置5mmTrocar 、右下腹麦氏点内下侧置5mmTrocar ，必要时在腹中线耻骨上置入5mmTrocar3. 进入腹腔后探查：无异常，肿瘤距离肛门大于10mm，Dixon术4. 用超声刀或电钩沿髂血管及腹主动脉表面打开右侧后腹膜，游离乙状结肠根部未及显露肠系膜下血管。

清扫肠系膜根部肿大淋巴结、脂肪组织，于乙状结肠血管根部7号线结扎或钛夹夹闭后切断5. 在乙状结肠末端距离肿瘤5cm处，提起乙状结肠在系腹左侧由上向下切开侧腹膜，确认保护左精索和输尿管，同样切开右侧腹膜，向下与左侧会合于膀胱后方腹膜反折处上方2cm，向前游离直肠前壁6. 后壁沿直肠固有筋膜与骶前筋膜间隙游离，切断骶骨直肠韧带，向两侧靠近盆壁游离至双侧侧韧带，保持切除直肠系膜完整7.下腹部切约8cm小切口，将直肠拉出腹腔，考克钳切断肠管，碘伏消毒，将保留一端用荷包钳缝荷包放置吻合口器底座，直肠肿瘤远端距离肿瘤5cm处处理肠系膜，用闭合器将肠管切断，移走标本。

会阴部消毒扩肛，直肠残端冲洗，于肛门处置入吻合器行直肠残端和结肠端端吻合，查两切缘肠管圈完整，冲洗腹腔，骶前置三腔引流管自右下腹引出，逐层关腹8. 如肿瘤距离肛门小于10cm，则行Ｍｉｌｅｓ，游离完毕后，用超声刀切断，拟切除乙状结肠系膜，游离拟造口肠管，再在左中腹纵行切开皮肤打开腹膜，引出近段结肠，检查肠管张力和血运及有无扭转，逐层缝合造瘘结肠与腹膜、腹外斜肌腱膜间隙，查无出血，即可关闭腹腔。

腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南应该足够，包括肿瘤及周围组织的整块切除，且要遵循无接触原则，保证切缘充足，淋巴清扫彻底。

二.遵循TME原则，即直视下在骶前间隙进行锐性分离，保持盆筋膜脏层的完整性，远端直肠系膜全切除或不得少于5cm，远端肠管切除至少距肿瘤2cm。

三.术中应注意保护腹下神经丛，避免损伤。

四.手术器械要选择合适的腹腔镜设备和器械，确保手术操作顺利。

五.手术适应证是绝大多数结直肠癌，而禁忌证包括肿瘤直径大于6cm或/和与周围组织广泛浸润，腹部严重粘连、重度肥胖者、大肠癌的急症手术和心肺功能不良者等。

六.在手术前要进行全面评估，确保患者适合进行腹腔镜结直肠癌根治手术。

手术方法：一、腹腔镜结肠癌手术腹腔镜右半结肠癌根治术适用于治疗阑尾、盲肠和升结肠及结肠肝曲的恶性肿瘤。

手术应切除回肠末端10～15cm、盲肠、升结肠、横结肠右半部分和部分大网膜及胃网膜血管，同时切除回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管右支及其伴随淋巴结。

手术采用气管内插管全身麻醉，取截石位，头低足高30°，气腹完成后手术台向左侧倾斜30°以避免小肠阻挡视野。

术者站位于患者的两腿中间，第一、二助手站位于患者两侧，术者也可站在患者左侧。

脐孔穿刺并建立气腹，也可采用开放式。

维持腹内压在12～15mmHg。

通常在脐孔处也可在耻骨上行10mm戳孔放置镜头，在脐左下5cm行12mm戳孔为主操作孔，在右下腹、左右上腹锁骨中线各5mm戳孔。

腹腔探查：确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移等情况。

必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶。

二、无瘤操作原则手术应该先在血管根部静脉、动脉，同时清扫淋巴结，然后分离切除标本。

术中操作应该轻柔，应用锐性分离，少用钝性分离，尽量做到不直接接触肿瘤以防止癌细胞扩散和局部种植。

在根治癌瘤的基础上，尽可能保留功能，特别是肛门括约肌功能。

三、手术前准备在手术前，应该检查肝脏等远处转移情况和后腹膜、肠系膜淋巴结情况，控制可影响手术的有关疾患，如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等。

腹腔镜直肠癌根治术一．术前准备1.器械敷料：直肠器械包，胆囊器械包，直肠专用敷料包，手术衣包2.腔镜器械:气腹针、300镜头、12mmTrocar1个、10mmTrocar2个、5mmTrocar3个、分离钳4把、腹腔镜肠钳3把、持针器、钛夹钳、电钩、吸引器、剪刀、转换器、气腹管、光纤电凝线、3.一次性物品：147号丝线，5ml注射器，敷贴，保护套4.仪器设备：显示器，冷光源，摄像系统，电刀，CO2气腹，冲洗器，中心吸引，超声刀二．麻醉方法：气管插管全身麻醉三．手术体位：截石位，臀部垫高20°~30°四．手术配合:1. 常规消毒铺巾，留置导尿，与巡回护士共同连接光源线、摄像头等管路2. 腹部行气腹针穿刺建立气腹：依次在脐部置10mmTrocar 、脐水平左、右锁骨外缘分别置5mmTrocar 、右下腹麦氏点内下侧置5mmTrocar ，必要时在腹中线耻骨上置入5mmTrocar3. 进入腹腔后探查：无异常，肿瘤距离肛门大于10mm，Dixon术4. 用超声刀或电钩沿髂血管及腹主动脉表面打开右侧后腹膜，游离乙状结肠根部未及显露肠系膜下血管。

清扫肠系膜根部肿大淋巴结、脂肪组织，于乙状结肠血管根部7号线结扎或钛夹夹闭后切断5. 在乙状结肠末端距离肿瘤5cm处，提起乙状结肠在系腹左侧由上向下切开侧腹膜，确认保护左精索和输尿管，同样切开右侧腹膜，向下与左侧会合于膀胱后方腹膜反折处上方2cm，向前游离直肠前壁6. 后壁沿直肠固有筋膜与骶前筋膜间隙游离，切断骶骨直肠韧带，向两侧靠近盆壁游离至双侧侧韧带，保持切除直肠系膜完整7.下腹部切约8cm小切口，将直肠拉出腹腔，考克钳切断肠管，碘伏消毒，将保留一端用荷包钳缝荷包放置吻合口器底座，直肠肿瘤远端距离肿瘤5cm处处理肠系膜，用闭合器将肠管切断，移走标本。

会阴部消毒扩肛，直肠残端冲洗，于肛门处置入吻合器行直肠残端和结肠端端吻合，查两切缘肠管圈完整，冲洗腹腔，骶前置三腔引流管自右下腹引出，逐层关腹8. 如肿瘤距离肛门小于10cm，则行Ｍｉｌｅｓ，游离完毕后，用超声刀切断，拟切除乙状结肠系膜，游离拟造口肠管，再在左中腹纵行切开皮肤打开腹膜，引出近段结肠，检查肠管张力和血运及有无扭转，逐层缝合造瘘结肠与腹膜、腹外斜肌腱膜间隙，查无出血，即可关闭腹腔。

腹腔镜下直肠癌根治术(Dixon)护理个案一、直肠癌的概述1、定义：直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。

直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。

2、病因：（1）饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食。

（2）直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎（3）癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要。

（4）遗传因素以及遗传易感性。

3、流行病学的变化：中国人VS西方人（1）直肠癌比结肠癌的比率高，约占1.5：1（2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的75％（通过直肠指诊可以发现）（3）青年人（30岁）直肠癌约占10％～15％（4）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人远侧（5）平均发病年龄(48.3岁)< 美国白人(69.8岁) 4、病理分型（一）大体分型：(1).溃疡型：约占50％，此型分化程度较低，转移较早(2).肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好(3).浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差。

溃疡型肿块型（二）组织学分型：(1) 腺癌：约占75～85％，可分为乳头状和管状腺癌。

(2)黏液腺癌：约占10％～20％，恶性程度较高。

(3)未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后最差。

(4)其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。

5、扩散与转移(1)直接浸润：浸润肠壁一周约需要1～2年。

肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有1％～3％，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系（20年来基础与临床证实，远端切缘2 cm已足够，1 cm 亦可达到根治）。

(2)淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移。

(3)血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、骨以及脑等。

癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转移。

(4)种植转移：发生的机会较少。

6、临床表现（1）早期直肠癌多数无症状。

（2）直肠癌生长到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。