病案讨论(附答案)

病例预后情况
患者恢复情况
根据患者的病情和治疗情况，评估患 者的恢复情况，包括生理和心理方面 。
可能并发症
生存期评估
对患者进行生存期评估，预测患者的 生存时间及生活质量。
预测患者可能出现的并发症，如感染 、血栓形成、器官功能不全等。
随访计划与注意事项
定期复查
制定详细的随访计划，包括定期 复查的时间、项目和频率。
02
病例分析
病例病因分析
01
02
03
病因概述
对病例的病因进行概述， 说明该病例的病因是什么 。
病因分析
详细分析病例的病因，包 括可能的致病因素、病理 生理过程等。
诊断依据
阐述根据哪些临床表现、 检查结果等可以诊断该病 例的病因。
病例病理生理机制
病理生理概述
简要介绍病例的病理生理 机制，说明其发病机制和 过程。
病情和治疗方案。
未来研究方向与展望
探索新的治疗方法
针对某些难治性疾病，我们需要不断探索新的治疗方法，提高治 愈率。
加强国际合作与交流
通过国际合作与交流，我们可以学习到国际先进的诊疗技术和经验 ，推动我国医学事业的发展。
注重临床与基础研究相结合
未来的研究应更加注重临床与基础研究的结合，以期在疾病的发生 、发展机制上取得突破性进展。
个体化治疗
治疗方案应根据患者的具体情 况制定，如年龄、性别、病情
严重程度等。
定期评估疗效
在治疗过程中，应定期评估疗 效，以便及时调整治疗方案。
预防并发症
在治疗过程中，应积极预防并 发症的发生，如肺部感染、褥 疮等。
关注药物相互作用
在治疗过程中，应注意药物之 间的相互作用，避免不良反应

地平，利尿药，如吲达帕胺。因为对支气管哮喘、慢
性肾小球肾炎影响小。
2.该病人禁止使用哪些药物？为什 么？
禁止使用 β 受体阻断药，因为可加重支气管哮喘。因
ACEI可导致高血钾及肾损害，该病人患有慢性肾小球
肾炎，故应慎用ACEI。(教材：ACEI可用于肾小球肾
炎223页，但这类药的说明书提及肾损害者慎用，也可
导致蛋白尿。卫生部规定医生用药依据是药物说明书，
如果教材、药物手册与说明书不符合的，以说明书为
准)
3.利尿药物在治疗原发性高血压
病中的缺点有哪些?
长期使用可导致水、电解质紊乱：低血容量、
低血钠、低血钾、高血钾、低血镁、高尿酸血
症等。中效利尿药可导致高血糖 、高脂血症
（故有人对其长期用于高血压治疗提出质疑，
激迷走神经方法无效，当即维拉帕米5 mg加生理盐水20 ml缓慢静脉注射，6分钟后恢复窦性心律，心率80次/分，
观察3天未见发作出院。
1. 该患者为什么要选用维拉帕米？
【药理作用】阻滞钙离子通道

降低自律性 减慢房室结传导性 延长ERP
2. 能否选用二氢吡啶类钙通道阻滞药 如硝苯地平？为什么？
1.该病人如何选用抗高血压药（紧急 降压药及维持用药）？为什么？
（1）紧急降压可选用：硝普钠、酚妥拉明、硝苯地平 （舌下含服）（任选一药，硝苯地平含服，效果不佳 时，可加用适量的酚妥拉明）。因为这三药起效快， 作用强，而且对支气管哮喘、慢性肾小球肾炎影响小。 （2）高血压维持用药治疗：可选用钙拮抗药，如氨氯
因为高血压病人常伴有高脂血症），吲达帕胺
不引起高脂血症。
4.最近有人提出原发性高血压病治疗 中加用叶酸，其目的及理论依据是什

病案讨论患者李XX，男，55岁。

主诉：胸闷、气短、咳嗽1周现病史：20年前因头痛、头晕、血压增高(140~159/80~110 mmHg)，诊断为“高血压病”，间断口服复方降压片等药物，血压可降至正常。

4年前开始出现劳累后气短、胸闷，常伴有咳嗽、咳痰，无咯血。

2年前自觉体力下降、失眠，但无明显下肢水肿。

近2月来体力活动明显下降，轻微活动即出现气短、胸闷。

1周前因受凉再次出现胸闷、气短、咳嗽，咳痰带血丝，休息时亦有胸闷、气短，夜间不能平卧。

体格检查：体温36.1℃，脉搏115次/min，呼吸24次/min，血压150/96 mmHg。

表情痛苦，半坐位。

两肺底可闻及湿性罗音，两肺还可闻及散在哮鸣音。

心界向左下扩大，心率120次/min，心尖部3/6级收缩期杂音，心尖区可闻及舒张期奔马律，律齐。

腹部稍膨隆，肝脾未触及，下肢无明显水肿。

辅助检查：胸片示左室增大，左房轻度增大，主动脉稍宽，两肺下野肋胰角处见KerleyB 线，两下肺肺纹理稍模糊。

超声心动图示左室腔增大，射血分数低于正常。

心电图示赛性心动过速，偶发房性早搏，左室肥厚。

诊断：原发性高血压病、高血压性心脏病、慢性充血性心衰、心功能Ⅳ级。

处理原则及用药方案：1. 一般处理：(1) 休息。

可减轻心脏氧耗量。

(2) 适当限制钠盐摄入。

根据液体进入量及使用排钠利尿药的情况决定每日钠盐摄入量。

2. 对因治疗抗菌治疗：选用主要作用于革兰阳性菌的抗菌药，如天然青霉素、中效磺胺或头孢菌素第一代等。

3. 对症治疗：(1) 抗心衰治疗利尿剂：用以迅速缓解症状，常以呋塞米(速尿)静脉注射。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)：抑制神经内分泌激活，纠正水盐代谢、扩管、降压，并可逆转左室肥厚。

强心苷：其正性肌力作用可增加心排出量，并可恢复压力感受器对来自中枢的交感神经冲动的抑制作用。

可先用西地兰静脉注射，以后用地高辛口服维持治疗。

(2) 必要时镇咳、平喘治疗。

病案讨论患者XXX，男，27岁，司机。

临床病理病案讨论病例（1）病史摘要：35岁男，农民，10天前与本村村民打架，被对方用木棍击打至左小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤略有损伤，小腿很快出现肿胀，且疼痛难忍。

事后第2天左小腿局部红肿热痛明显，第3天体温升高达39℃。

第4天左下肢高度肿胀，最大周径为48㎑，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。

肿胀蔓延到左足背。

当地医院用抗生素治疗后效果不良。

第6天，左足拇趾呈污黑色。

第10天黑色达足背，与正常组织分界不清。

随后到上级医院就诊，行左下肢截肢术。

病理检查：左下肢高度肿胀，左足部污黑色，与正常组织分界不清。

纵行剖开动、静脉后，见动、静脉血管内均有暗红色与灰白色相间的固体物阻塞，长约10㎑，与管壁粘着，固体物镜检为混合血栓。

讨论题：(1)写出病理诊断(2)讨论该病变的发生经过及临床表现。

病例（2）病史摘要：患者男，37岁，以“规律性上腹痛二年，加重一周”为主诉入院。

查体：上腹部剑突下偏左有压痛。

胃镜检查提示“胃窦部溃疡”。

经给予甲氰咪胍等制酸剂和氢氧化铝凝胶等胃粘膜保护剂治疗，症状逐渐缓解，8周后复查胃镜见溃疡已愈合。

讨论题：在胃溃疡愈合过程中都有哪些组织的再生？其中哪些组织的再生属完全再生？哪些是不完全再生？病例（3）病史摘要：男，56岁，因患肺癌入院。

住院近半月来，一直安静卧床休息，做各项化验检查及术前准备。

一日，去厕所时突然晕倒，经抢救无效死亡。

尸体解剖主要所见：营养状况尚好，无明显恶病质。

心脏：冠状动脉未见粥样硬化，未见心肌梗死及心脏破裂。

肺脏：左肺上叶近肺膜处可见一7㎑X6㎑X5㎑肿块。

切面灰白色，剖开肺动脉，可见一大的血栓阻塞于肺动脉主干，镜下肺内肿块为细支气管肺泡癌。

左下肢深部静脉内有一固体质块形成呈红、白相间，部分已脱落，镜下为混合血栓。

讨论题：就所提供的病史及病理资料，根据你学过的病理知识，试分析患者死亡原因，写出病理诊断，并讨论此病人各种病变的发生发展过程及其相互之间的联系。

病例（4）病史摘要：某一大面积烧伤病人，住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。

1、诊断:焦虑症 依据（1）广泛性焦虑表现；过分担心、紧张、 害怕、坐立不安。 （2）植物N功能紊乱：气急、烦躁、易怒。 （3）缓慢起病，时间达到6个月； （4）惊恐发作：9月与同事争吵 （5）人格基础 2、鉴别（1）躯体疾病（2）药源性（3）精神 病所致 3、治疗（1）心理治疗：认知疗法、行为疗法 （放松训练、系统脱敏） （2）药物治疗 4、预后：较好
[典型病例3]
患者男性，6岁，因语言表达能力差就诊。 围产期及身体发育正常。但2岁时还不会说完整 句子，3岁进幼儿园后很少与其他儿童一起玩耍。平 时到公园或上街时从不关注周围的同龄儿童，见到其 他儿童一起玩耍时，没有表现出去参与的愿望。 与亲人和周围的人很少有目光的接触客人来访时 从来没有表示迎接的行为或感到高兴的情感反应。当 需要东西时 不会用语言说出来，而是拉着大人的手 走到自己想要的东西眼前。 喜欢玩纸盒或排列麻将牌，有时一个人可以玩耍 两、三个小时，在玩耍时父母叫他或和他讲话都不予 理睬。
[典型病例1]
诉失眠、烦躁、易激怒，对外界环境兴趣降低，但 尚能坚持工作和操持家务。3个月后症状加重，并 出现发作性烦躁、坐卧不安、呼吸急促、胸闷、 心悸、出汗、手脚麻木。自觉会发疯、变傻，又 濒死感，每次发作持续半小时至1小时不等，几乎 每天皆有发作。 发作间歇期仍有烦躁，担心再发，但尚能控 制自己。至5月份，症状更加严重显间歇期，整日 处于惶恐不安之中，有自杀企图，主要是因为 “太难受了”，但同时又怕死，不愿去精神病院 看病。工作和操持家务的能力严重受损，生活难 以自理。
[典型病例3]
曾因此怀疑为先天性耳聋，到耳科就诊并接受听力 检查，但未发现异常。生活自理能力差，5岁时解大 小便仍需要大人协助，夏天也不会独立穿衣脱裤。 精神检查见患者只会喊妈妈、爸爸，或说一些物品 的名字，认识100多个字，但不会主动说出完整的一 句话。 无重大疾病史、精神和神经疾病家族史。 1、诊断与鉴别（依据） 2、治疗 3、预后

儿科病案讨论题病案讨论题一题目内容：男婴，8个月，2天前出现咳嗽，痰多，不易咳出，发热，体温波动在38～39.5摄氏度之间，1天钱出现咳嗽加剧，气喘，烦躁不安，查体：体温38.8摄氏度，脉搏160次/分，呼吸60次/分，面色苍白，呼吸急促，可见鼻扇及三凹征，双肺可闻及散在细湿罗音，心音低钝，肝右肋下3.5cm，双下肢无明显水肿，问题（1）最可能的医疗诊断是什么？（2）根据患儿目前的状况，列出其主要的护理诊断。

（3）该患儿在输液过程中，应注意哪些事项。

答案：（1）支气管肺炎伴心力衰竭（2）护理问题：a.体温过高 b.清理呼吸道无效 c.气体交换受损 d.并发症：心力衰竭（3）①出现烦躁不安，面色苍白，呼吸加快，心率增快，心音低钝，肝脏迅速增大，应即时报告医生，立即给予吸氧，并减慢输液速度，若口吐粉红色泡沫痰，考虑肺水肿，给予湿化氧气，间歇吸氧，每次不超过20分钟。

②若患儿出现烦躁，嗜睡，昏迷，呼吸不规则等，应立即医生并配合抢救。

③体温持久不降，或退而复升，咳嗽和呼吸困难加重，面色青紫，及时报告医生，配合进行胸穿等。

病案讨论题二题目内容：试述给缺铁性贫血患儿家长讲述口服铁剂治疗时的注意事项。

答案1.两餐之间服用，小剂量开始。

2.忌与牛奶，钙剂，茶，咖啡等同服。

3.可以与果汁等含VitC的食物同服。

4.使用吸管或注射管或滴管服用，，及时刷牙，减轻着色。

病案讨论题三题目内容：男婴，8个月，因腹泻伴发热2天入院，2天前无明显诱因出现腹泻，呈蛋花样便，每日10余次，伴发热，呕吐，咳嗽，入院前4小时排尿1次，量少。

查体：T39°C，精神萎靡，皮肤干，弹性差，前囟和眼眶明显凹陷，，口腔粘膜干燥，口唇呈樱桃红色，咽红，双肺（-），心音低钝，腹稍胀，肠鸣音2次/分，四肢稍凉，膝腱反射减弱，血钠120mmol/L，血钾3.0mmol/L。

临床诊断为感染性腹泻，问题（1）判断脱水程度和性质？（2）根据患儿目前的状况，列出其主要的护理诊断。

儿科病案讨论题病案讨论题一题目内容：男婴，8个月，2天前出现咳嗽，痰多，不易咳出，发热，体温波动在38〜39.5摄氏度之间， 1天钱出现咳嗽加剧，气喘，烦躁不安，查体：体温38.8摄氏度，脉搏160次/分，呼吸60 次/分，面色苍白，呼吸急促，可见鼻扇及三凹征，双肺可闻及散在细湿罗音，心音低钝，肝右肋下3.5cm，双下肢无明显水肿，问题(1)最可能的医疗诊断是什么？ (2)根据患儿目前的状况，列出其主要的护理诊断。

(3)该患儿在输液过程中，应注意哪些事项。

答案：(1)支气管肺炎伴心力衰竭(2)护理问题：a.体温过高b.清理呼吸道无效c.气体交换受损d.并发症：心力衰竭(3)①出现烦躁不安，面色苍白，呼吸加快，心率增快，心音低钝，肝脏迅速增大，应即时报告医生，立即给予吸氧，并减慢输液速度，若口吐粉红色泡沫痰，考虑肺水肿，给予湿化氧气，间歇吸氧，每次不超过20分钟。

②若患儿出现烦躁，嗜睡，昏迷，呼吸不规则等，应立即医生并配合抢救。

③体温持久不降，或退而复升，咳嗽和呼吸困难加重，面色青紫，及时报告医生，配合进行胸穿等。

病案讨论题二题目内容：试述给缺铁性贫血患儿家长讲述口服铁剂治疗时的注意事项。

答案1.两餐之间服用，小剂量开始。

2.忌与牛奶，钙剂，茶，咖啡等同服。

3.可以与果汁等含VitC的食物同服。

4.使用吸管或注射管或滴管服用，，及时刷牙，减轻着色。

病案讨论题三题目内容：男婴，8个月，因腹泻伴发热2天入院，2天前无明显诱因出现腹泻，呈蛋花样便，每日10余次，伴发热，呕吐，咳嗽，入院前4小时排尿1次，量少。

查体：T39° C，精神萎靡，皮肤干，弹性差，前囟和眼眶明显凹陷，，口腔粘膜干燥，口唇呈樱桃红色，咽红，双肺(-)，心音低钝，腹稍胀，肠鸣音2次/分，四肢稍凉，膝腱反射减弱，血钠120mmol/L，血钾3.0mmol/L。

临床诊断为感染性腹泻，问题(1)判断脱水程度和性质？ (2)根据患儿目前的状况，列出其主要的护理诊断。

病例讨论参考答案：1、该患者的初步诊断是什么？诊断依据是什么？答：初步诊断为急性支气管炎、急性化脓性扁桃体炎；诊断依据：1、反复咳嗽、发热2天；2、双侧扁桃体II o度肿大，表面可见数个分泌物；双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及干性啰音，未闻及湿性啰音。

2、应立即给予患者什么护理措施？答：应立即建立静脉通道，静脉补液扩容，应用物理降温或者解热药处理。

3、什么是发热？发热如何分类？答：（1）当机体在致热源的作用下，或各种原因引起的体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常，称为发热。

（2）按发热程度分类：a.低热：37.4-38o Cob.中度发热:38.l-39o C oc.高热：39.1-41℃。

d.超高热：41。

C以上。

（3）按发热病程分类：a.急性发热：发热在2-3周内。

b.慢性发热：一般指发热在4周以上者。

4、急性发热患者的处理原则是什么？答：(1)不要过于积极退热大量证据表明在一般发热温度范围内的体温使宿主的防御更加积极、有效。

发热还是一项重要的指征，可以帮助医师检测治疗效果。

因此，发热时应对每个病例进行利弊评估，不应常规给予退热治疗。

当腋温＞38.5℃,以及心脏病患者、妊娠妇女、婴幼儿高热等，应采取紧急降温措施。

(2)反对滥用糖皮质激素在病因未明时使用激素虽然可以尽快减轻患者痛苦，但其结果不仅影响病情观察，还可能加重病情，延误治疗。

只有明确诊断为药物热、结缔组织病和炎症性血管疾病时，才能使用糖皮质激素。

(3)有针对性的使用抗生素应尽量选用针对所怀疑的致病菌的特效药物，避免滥用抗生素导致的药物热、二重感染等干扰原发病的正确诊断和处理。

(4)首选物理降温需要退热时，首选物理降温。

降温效果显著的乙醇、温水擦浴最为常见。

也可冰袋或冰水袋置于前额、腋窝、腹股沟等部位降温。

必要时可考虑采用冰盐水灌肠、冰毯、冰帽。

（5）慎用解热药心脏病患者、妊娠妇女、婴幼儿高热等必须采取紧急降温措施，而物理降温效果又不好时，可以考虑药物退热。

2.该病人禁止使用哪些药物？为什
么？
禁 止 使 用 β受体阻断药，因为可加重支气管哮喘。因 ACEI可导致高血钾及肾损害，该病人患有慢性肾小球 肾炎，故应慎用ACEI。(教材：ACEI可用于肾小球肾 炎223页，但这类药的说明书提及肾损害者慎用，也可 导致蛋白尿。卫生部规定医生用药依据是药物说明书， 如果教材、药物手册与说明书不符合的，以说明书为 准)
案例五
女性，18岁。因全身皮肤瘙痒1天而来诊，给予肌内注 射盐酸苯海拉明注射液20mg，当即感到心慌、头晕， 稍休息后自行缓解，未予重视。第2d再次注射盐酸苯 海拉明注射液20mg，约2h后患者出现面色苍白，呼吸 困难，大汗淋漓，四肢厥冷，头晕而倒地，测血压0， 心跳微弱。立刻给予吸氧，肌内注射肾上腺素1mg，地 塞米松10mg，胸外心脏按摩，50%葡萄糖注射液60ml， 补液等抢救，约30min，患者血压逐渐回升，四肢转暖， 心跳渐有力而恢复正常。
他 汀 类 与 HMG-CoA 的 化 学 结 构 相 似 ， 且 和 HMG-CoA还原酶的亲和力高出HMG-CoA数千 倍，对该酶发生竞争性的抑制作用，抑制胆固 醇合成，使TG降低。
2．除他汀类降血脂药外，该患者还可选用 哪些降血脂药?
影晌胆固醇吸收和转化的药物 主要是抑制胆固醇 的吸收，促进其在体内的转化
案例三
患者, 男,70岁。病发当日早晨在上楼梯时出现明显呼吸困难及心悸(心率 120～140次/ 分), 随后急诊入院。患者自述:高血压病史25年,间断服用抗 高血压药物。过去5天里经常在运动后感觉心慌、气短,2周前原可轻松完成 的体力活动现在都无法进行,且症状逐渐加重,夜间常因呼吸困难而被迫坐 起,3天前开始不得不斜卧在躺椅上才能入睡。检查:血压165/95mmHg,心率 120次/分,双下肢水肿。心电图显示各导联电压均降低,QRS间期0.08s,心房 颤动。胸部X线检查:显示心脏扩大,肺间质水肿, 并有少量胸水。心脏彩超: 左心室收缩功能明显障碍, 射血分数为15%～20%,并伴有左心室扩大。 诊断:1.慢性心功能不全(收缩功能障碍型) 2.原发性高血压。 治疗:住院时使用赖诺普利、呋塞米、地高辛、氯化钾。带赖诺普利、氢氯 噻嗪、地高辛出院继续治疗。

临床病理病案讨论参考答案病例（1）讨论题：1.写出病理诊断2.讨论该病变的发生经过及临床表现。

参考答案：1.病理诊断：(1)左足湿性坏疽；(2)左下肢动、静脉混合血栓形成。

2.撞伤及感染损伤血管，形成血栓，血栓形成后阻塞了动脉供血，也阻碍了静脉血液的回流，局部缺血坏死合并瘀血水肿，腐败菌易感染并产生毒素，出现全身中毒症状，因局部含水分较多，易于腐败菌大量繁殖，腐败菌分解坏死组织形成硫化铁使病灶处呈污黑色、肿胀、与正常组织分界不清。

病例（2）讨论题：在胃溃疡愈合过程中都有哪些组织的再生？其中哪些组织的再生属完全再生？哪些是不完全再生？参考答案：该患者的病理诊断为胃窦部消化性溃疡。

溃疡为皮肤、粘膜较深的坏死性缺损。

发生在胃的消化性溃疡通常穿越粘膜下层，深达肌层甚至浆膜层，因此粘膜至肌层甚至浆膜层的组织可完全被破坏。

溃疡修复时，将有粘膜上皮、结缔组织、平滑肌等组织的再生，其中粘膜上皮可完全再生，粘膜下层至肌层、浆膜层则由肉芽组织增生来修复，整个过程需要4-8周时间。

病例（3）讨论题：就所提供的病史及病理资料，根据你学过的病理知识，试分析患者死亡原因，写出病理诊断，并讨论此病人各种病变的发生发展过程及其相互之间的联系。

参考答案：死亡原因：肺动脉主干血栓栓塞引起患者猝死。

病理诊断：(1)左肺上叶细支气管肺泡癌；(2)左下肢静脉混合血栓形成；(3)肺动脉主干血栓栓塞。

患者由于患肺癌，癌细胞可以释放促凝血因子，如组织因子等，使血液性质发生改变，凝固性增高，易形成血栓，尤其最易在下肢静脉形成。

另外，患者自入院来，安静卧床休息，使血流速度变慢，又进一步促进下肢静脉血栓形成。

血栓形成的条件患者具备两条，即血液凝固性增高和血流状态改变。

由于下肢静脉形成较大血栓并脱落，随血流运行栓塞与肺动脉主干，患者发生急性呼吸循环衰竭而猝死。

肺动脉主干或大分子发生血栓栓塞引起猝死的机制未完全清楚，可能是…………..。

病例（4）讨论题：1.该患者血栓形成的原因是什么？2.血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点？参考答案：1.大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原增加，同时血中释放大量幼稚血小板，粘性增加，易于发生粘集形成血栓。

003． 女，36岁，体重45kg。咳嗽，右侧胸 痛。胸部x线片诊断为右侧结核性胸膜炎并 少量胸腔积液。抗结核治疗3周，胸腔积液 未减少，胸膜腔穿刺抽液4次，共抽出淡黄 色清亮液12ml。每次胸膜腔穿刺抽液后均向 胸膜腔内注射异烟肼1.3g。今起突发高热、 呼吸困难。血象：WBC15×109／L，N 0.92。 胸部x线片示胸膜腔内积液量较前增多。试 述诊断及治疗原则。
006．男，47岁。进行性吞咽困难3个月，现 仅能进半流质饮食。食管吞钡x线片见胸中 段食管有长6.5cm充盈缺损。纤维食管镜取
活组织病理学检查报告食管鳞状细胞癌。 双侧锁骨上窝无肿大淋巴结。白细胞总数 为8.5×109／L。简述治疗原则。
006．答案要点：根据病人的症状、体证及
病理学检查结果，可诊断为食管癌。手术 是治疗食管癌的首选方法。若病人全身情 况良好，心肺功能较佳，头颅CT和腹部B超
检查未发现远处转移灶，应优先考虑手术 治疗。但该例病变鳞癌的范围长达6.5cm，
估计切除可能性不大，可先采用术前放疗， 待瘤体缩小后再作手术
007．病人男性，40岁，间断咳嗽3个月，偶 尔咳出有豆渣样及毛发样物质。x线胸部正 侧位片显示右前上纵隔.有一约4cm×5cm阴
影，其间可见高密度斑点状钙化影，试分 析该病人的临床诊断、进一步检查及治疗。
004．答案要点 临床诊断为左肺上叶周围型肺癌(T2NoMo， IB期)。治疗：择期行左肺上叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫。
术后根据病理结果、细胞类型、淋巴结有无镜下转移等决 定是否进行术后化疗。
005．男性50岁，因咳嗽、咳痰带血丝一月 余人院。吸烟30年，每日30支。体检：一般
情况好，颈及锁骨上均未触及淋巴结，心 肺腹未见异常。x线胸片示左肺门肿块阴影。

1．患者女性，45岁，菜农。

因于当日清晨4时在蔬菜温室为火炉添煤时，昏倒在温室里。

2小时后被其丈夫发现，急诊入院。

患者以往身体健康。

体检：体温37.5 ℃，呼吸20次／min，脉搏110次／min，血压13.0／9.33kPa(100／70mmHg)。

神志不清，口唇呈樱红色。

其他无异常发现。

实验室检查：PaO212.6kPa，血氧容量10.8 m1％，动脉血氧饱和度95％，HbCO30％。

入院后立即吸O2，不久渐醒。

给予纠酸，补液等处理后，病情迅速好转。

请问：①致患者神志不清的原因是什么? 什么类型?②简述发生机制。

有哪些血氧指标符合?2. 男，72岁，因反复咳嗽、咳痰15年，心悸、气急、水肿2年，近几天来因“受凉”反复呕吐，且上述症状加重，发热、咳黄色脓性痰而入院。

体查：体温38.2℃，脉搏110次/min，呼吸32次/min，血压90/60mmHg。

半坐卧位，呼吸困难，唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，两肺可闻及湿罗音。

心率110次/min，律齐。

腹平软，肝肋缘下4cm，肝颈静脉返流征（+），双下肢小腿一下呈凹陷性水肿。

ECG示：右室肥厚。

血气结果：pH7.39，PaCO267mmHg，PaO257.8mmHg，HCO3-41mmol/L。

请问：①该病人存在哪些病理过程？其依据何在？②导致上述病理过程的主要机制是什么？③应采取哪些治疗原则？3. 男性患者，55岁，3个月来自觉全身乏力，恶心、呕吐，食欲不振，腹胀，常有鼻出血。

近半月来腹胀加剧而入院。

既往有慢性肝炎史。

体检：营养差，面色萎黄，巩膜轻度黄染，面部及上胸部可见蜘蛛痣，腹部胀满，有明显移动性浊音，下肢轻度凹陷性水肿。

实验室检查：红细胞3×1012／L(300万／mm3)，血红蛋白100g／L，(10 g／dl)，血小板61×109／L (6.1万／mm3)，血清凡登白试验呈双相阳性反应，胆红素51μmo1／L(3 mg／d1)，血钾3.2 mmol／L (3.2 mEq ／L)，血浆白蛋白25g／L (2.5 g／d1)。

1. 小鑫鑫病情突然变化，提示发生了什么情况？
答：鑫鑫后半夜突然非常烦躁、哭闹、气急。有发绀，鼻翼扇动、有三凹征。 呼吸超过65次／分、脉搏170次／分。肝肋下3公分，心音低钝. 应考虑肺炎有合并急性充血性心衰发生的可能。
2. 小李护士首先应该做什么？
答：首先应立即向值班医生汇报。
3. 小李配合医生要迅速采取那些治疗措施？
答（1）清理呼吸道无效 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
①定时超声雾化吸入，提高病室湿度，维持55%～65％左右。保证充足的水分供给，使 痰液稀薄利于咳出。
②促进痰液引流，经常变换患儿体位，叩背。及时清理口、鼻腔分泌物。 ③必要时用吸痰器清除痰液，遵医嘱使用祛痰药。
（2）气体交换受损 纠正缺氧、改善呼吸困难，以低浓度、低流量、温湿化给氧为宜。
高职护理专业
肺炎案例讨论
案例分析
1.支气管肺炎的主要表现有那些？
答：主要表现为发热、咳嗽、气促和肺部固定中、细湿啰音。 病情重除呼吸系统、全身中毒症状外，伴有其他重要系统受损，如心肌炎、心 力衰竭或循环衰竭及 DIC；脑水肿、中毒性脑病；中毒性肠麻痹和消化道出血。
2．通过护理评估，请列出主要的护理诊断和相应的护理措施？
呋塞米注射液： 规格：2ml 20mg ？
药理：利尿剂可降低心脏前负荷
酚妥拉明注射液体 ？ 规格： 1ml 5mg
2ml g
药理：扩血管主要降低小动脉的阻力，扩张静脉.减轻心脏负荷
每支药的容量（毫升） 每支药的剂量
×医嘱剂量
所需药物的毫升数=药物用量×该药物的系数
如：氨茶碱规格：每支2ml·250mg，医嘱用30mg。
（1）遵医嘱选用快速洋地黄类药，毒毛旋花子甙K、西地兰. （2）减轻心脏负荷 （3）吸氧：可选用前庭鼻导管法，以持续给氧为宜。

诊断及治疗
1.左侧气胸.肺压缩70% 2.慢性阻塞性肺疾病.急性加重期？
诊断及治疗
1.针对气胸:胸腔闭式引流.氧疗. 2.抗感染 3.保持呼吸道通畅:解痉.去痰 4.支持治疗
结果
两周后气胸愈合. 咳嗽.胸闷缓解.
是否出院？
住院过程发现的临床症状: 多尿:＞4L/24 h 表情淡漠
病史特点 5.缺氧表现:口唇肢端明显发绀 . 6.肺气肿体征:桶状胸，右肺叩过清音.右肺呼 吸音减弱低,右下肺闻及湿罗音 . 7.左侧气胸体征:左肺叩鼓音，左肺呼吸音消 失， 8.心、腹无特殊，双下肢不肿，四肢关节无红 肿及压痛 .
病史特点 9.院外X线胸片示:左侧气胸，肺压缩约70%， 双肺间质样改变并感染， 10.胸部CT示，双肺间质性改变及多发肺大泡. 11.血常规无异常，血电解质、肝功、肾功、 血脂正常，
头颅X线片:示鞍内点状高密度影， 头颅MRI:垂体后叶高信号影未显示
是一种疾病还是多种疾病共存？
3月内反复发生气胸，内科行胸腔闭式引流保 守治疗无效转外科行开胸修补及胸膜粘连术， 同时取肺组织活检示:纤维增生、大量成纤维 细胞灶和蜂窝肺的变化 。偶见朗格汉斯组织 细胞 .
最后诊断
成人郎格汉斯细胞组织细胞增生症
病案讨论
贵医附院呼吸内科 董亚琼
病例一
病史特点
1.男性，55岁 .慢性起病.病程10+年. 2.反复咳嗽、咳痰10+年，劳力性气促1+年， 加重伴胸闷1天入院。 3.既往体健 .吸烟30+年，20+支/日，已戒烟2 年，无饮酒史。 4. PE：T36.4℃，R20次/分，P90次/分， Bp120/70mmHg，慢性重病容.
内分泌系统病变？
尿崩症？ 甲壮腺功能减退症？

28．①主诉：胁痛反复发作三年，加重二天．
②八纲结论：里证，热证，实证，阳证．
③证名：肝胆湿热证．
④辨证分析：胁肋乃肝胆所居，因肝胆疏泄失常，气机不利，故胁痛反复发作；又因饮酒伤肝，湿热内生。湿热蕴阻肝胆，疏泄失职，气机不畅，故胸胁灼痛，持续不解；湿热蕴阻，脾胃升降、纳运功能失和，故见厌食腹胀；邪居少阳胆经，枢机不利，正邪相争，故见寒热往来；湿热之邪循经下注，则小便短赤；舌红苔黄腻，脉滑数，均为湿热内壅之征。
②八纲结论：里证，热证，实证，阳证．
③证名：湿热蕴脾证（脾胃湿热证）．
④辨证分析：湿热蕴结脾胃，熏蒸肝胆，疏泄失权，胆汁外溢，则见面目鲜黄，尿黄；湿热蕴结中焦，脾胃纳运失司，升降失常，故脘腹痞闷，呕恶纳呆；湿热蕴脾，交阻下迫，故便溏不爽；湿性重浊，流注肢体，故肢体困重；湿遏热伏，郁蒸于内，故身热不扬，口微渴。舌质红，苔黄腻，脉濡数为湿热内蕴之征．
②辨证分析：风寒犯肺，肺气被束，失于宣降，故咳嗽，肺不布津，聚而为痰，随肺气逆于上，故咳痰稀白。风寒袭表，损伤卫阳，肌表失于温煦，故见微恶风寒，卫气被遏则发热，寒邪凝滞经络，经气不利，故头身疼痛，鼻为肺窍，肺气失宣，则鼻塞流涕。舌苔薄白脉浮紧，为感受风寒之证．
11．①证名：风热犯肺证．
②辨证分析：本证因风热袭表．未能及时治愈而影响于肺所致．风热犯肺，肺失清肃，肺气上逆，则咳嗽；热邪炼液为痰，故痰黄稠。风热袭表，卫气失和，则发热恶风；风热上扰，咽喉不利，故咽干而痛，热邪伤津，故小便短黄，大便不解．舌尖红，苔薄黄，脉浮教，均为风热袭表犯肺之征．
6．①证名：瘀阻脑络证．
②辨证分析：本证因头部外伤后，瘀血内停，瘀阻脑络所致。瘀血阻滞脑络，不通则痛，故见头胀、头痛如劈如刺，昏不知人；气血不得正常流布，脑失所养，则头昏，舌有紫斑，苔薄白，脉弦均为瘀血内阻之征．

病案、思考问题及答案【病案一】薛××，女，75岁。

1976年4月17日初诊:心悸、气短乏力2-3年，平日常有左前胸部刺痛，遇冷加重，1小时前突发心前区疼痛，头晕，随即昏倒，面色苍白，冷汗湿衣，神志不清，小便自遗。

血压70/60毫米汞柱，心电图示:急性下壁心肌梗塞。

脉微欲绝，舌淡苔薄白。

问题：(1) 望闻问切四诊资料中还需要作那些补充？(2) 本证应与哪些证候相鉴别？【病案一】第一步：四诊资料分析该病例由望诊可得神志不清，面色苍白，舌淡苔薄白；由问诊可知平日心悸、气短乏力，常有左前胸刺痛，遇冷加重，1小时前突发心前区疼痛，头晕，小便自遗；由切诊可得脉微欲绝；若听闻患者呼吸可得呼吸微弱，若按患者四肢肌肤可知四肢厥冷。

第二步：定位、定性辨证从以上四诊资料中获取的心悸、心痛、神志不清、甚则昏迷属心病症状，因心主血脉且主神明，故该病例定位在心；心痛遇冷加重、面色苍白、气短乏力、舌淡苔薄白属虚寒证候，说明患者素体心阳不足；患者突然昏倒，呼吸微弱、冷汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝，证属心阳暴脱证。

分析：心阳虚及心脉痹阻是本证的病理基础。

心阳虚鼓动乏力，则心悸怔忡，胸闷气短；胸阳不展，阳虚寒凝经脉，气机郁滞，故心胸憋闷作痛，遇冷加重；心阳暴脱，津随气泄，故冷汗淋漓；阳气外脱，形体失温，则四肢厥冷；心阳骤失，无力运血上荣，则头晕，面色苍白而舌淡；血行迟滞，亦可见口唇青紫，面色滞暗，舌淡紫或有瘀斑；心阳外脱，宗气大泄，故呼吸微弱；阳脱气散，神失其主，故神志模糊，乃至昏迷；心阳外脱欲绝，无力鼓动于脉，则脉微欲绝。

第三步：相关鉴别诊断(1) 心阳虚证与心阳暴脱证：心阳虚证是心阳暴脱证的病理基础，在心阳暴脱发生前和发生过程中，皆可出现心悸怔仲，胸闷气短，畏寒肢冷等心阳虚的临床表现。

但心阳虚证以心阳亏虚，功能衰减为其基本病理改变，故以上述表现为其主要临床特征，而无心阳骤然亡失的见症。

心阳暴脱证则以心阴心阳失于维系，心阳骤然亡脱为其主要病理改变，故临床以在心阳虚 (心悸畏寒，胸闷气短)或心脉痹阻 (心胸憋闷作痛)的基础上，突然出现面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脉数无力，甚则脉微欲绝等症为其主要表现。

可编辑修改精选全文完整版病案分析1男性，29岁，淋雨后寒战、高热2天，偶有咳嗽，咳少量铁锈色痰。

今起病情加重，测体温为39.5℃，呼吸26次/分，脉搏110次/分，血压90/60mmHg,急性病容，精神萎靡，拟“肺炎”急诊收住入院。

请回答：（1）护士应该监测病人那些指征？（2）应采取哪些护理措施？答：（1）需要监测病人的体温、呼吸、脉搏、血压、神志、尿量（2）①安置病人仰卧中凹位，头胸抬高20°，下肢抬高30°，减少搬动，注意保暖；②高流量吸氧（4～6L/min）；③尽快建立两条静脉通道，遵医嘱第一条静脉扩容、抗生素、糖皮质激素等药物；另一条静脉通道补碱、应用血管活性药物。

④密切观察生命体征、肺部啰音、出入量等变化。

病案分析22 患者，男性，70岁。

因咳嗽、咳痰、气急20余年，近十天咳嗽加剧、咳痰不畅伴意识障碍二天入院入院时查体：T37.8℃，P120次/分，R35次/分，BP100/70mmHg。

意识模糊，唇绀，皮肤潮红多汗，球结膜充血，颈静脉怒张。

桶状胸，两肺散在干湿罗音。

心率120次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

腹软，肝肋下3cm，质软，肝颈静脉返流征（+），脾未触及，两下肢轻度凹陷性水肿。

化验检查：WBC 13.2×109/L，中性0.83。

血气分析：PaO2 50mmHg，PaCO2 65mmHg。

请问：（1）该病人发生了什么情况,依据是什么？（2）针对病情，制定该患者的给氧护理措施。

答：（1）慢性肺源性心脏病（失代偿期），依据：①肺气肿症状：两肺散在干湿罗音；颈静脉充盈，意识障碍②基础疾病：20余年的慢性呼吸道病史③心力衰竭：发绀，肝颈静脉返流征阳性，下肢凹陷性水肿（2）①持续低流量(1-2L/min)低浓度(30-35%)吸氧；②始终保持呼吸道通畅，达到有效吸入；③监测并维持恒定的吸入氧的浓度、流量；④密切观察氧疗效果；⑤吸氧装置专人使用、定期消毒、防止交叉感染；⑥注意防火和安全，避免事故的发生。