肌松监测)

肌松监测仪操作规范文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-肌松监测仪（TOF-Watch）操作规程一、使用科室：麻醉科二、基本操作程序A）对于未松弛的病人，其步骤为正确安装电极和传感器――开启TOF-Watch――调整刺激强度――注入诱导剂――待病人足够放松后进行校正――进行连续的四个成串刺激B）对于已松弛的病人，其步骤为正确安装电极和传感器――开启TOF－Watch――调整刺激强度――进行连续的四个成串刺激注：若用于科学研究，建议采取A步骤。

三、使用注意事项A) 在确定本仪器的电刺激不会影响起搏器功能之前，不得用于带有心脏起搏器的病人。

任何其它仪器不得与本仪器的刺激电极相接触。

B) 采用绝缘性材料复盖刺激电极，保证各种电缆不会接触到刺激电极。

C) 每次使用前检查：加速度传感器与刺激电缆的绝缘材料是否完整无损。

D) 刺激方式中止前，不得接触电极。

E）TOF-Watch 肌松监测仪不能在可燃性麻醉药存在的环境中使用。

F) 将患者同时与高频率手术仪器连接可能导致刺激器电极部分燃烧，可能对刺激器造成破坏。

G) 在密切接近（如1m）短波或微波的治疗仪器中操作，可能产生刺激输出的不稳定性。

H）不得将TOF-Watch 直接放于其它电力仪器之上。

如果必须叠放，用于患者前要观察TOF-Watch，确保其能正常使用。

I）患有神经损伤。

Bell 氏麻痹、重症肌无力以及其它神经肌肉麻痹疾患的病人对刺激的反应与正常人相比，可能有所不同。

因此，TOF-Watch 监测仪在这些病人中会表现出不同寻常的反应。

J）刺激电极不得置放在有感染或损伤的部位。

K) TOF-Watch 根据患者条件提供了许多有关肌松的信息。

本仪器监测不能取代迄今为止的任何临床判断或非TOF-Watch 做出的任何检测。

L) 监测神经肌肉传导或神经肌肉阻断只能使用表面电极。

M) 必须使用有CE 标记的电极。

肌松药作用的监测现代全麻包含了全身麻醉药，麻醉性镇痛药和肌肉松弛药。

肌松药的应用，对维持适当麻醉，避免麻醉过深所导致的生理干扰、为手术提供安静术野和良好的操作条件，增加机体对气管插管的耐受具有不可替代的作用，已成为现代全麻的三要素之一。

但是多年来，临床评价肌松药的标准多以临床征象为主，如睁眼、抬头、举臂、吐舌、潮气量及吸气负压等试验，因影响因素多，且很不精确，其实验结果评价肌松作用有很大局限性，故并不可靠。

许多文献报道，可采用神经刺激器等进行肌松药的监测，有些可达定性，有些指标具有定量意义，对临床合理应用肌松药有很强的指导意义。

一、全麻期间肌松监测的意义(1) 决定最佳的气管内导管插管时机。

(2) 维持适当的肌松，保证对气管内插管的良好耐受，为术者提供松弛，安静的术野，保证手术各阶段顺利进行，尤其精细手术的进行。

(3) 避免琥珀胆碱过量，并对其用量过多引起的II 相阻滞作出正确诊断。

(4) 合理使用药物，可节省肌松药量。

(5) 决定肌松药逆转的时机及拮抗药的剂量。

(6) 指导肌松药的使用方法和追加肌松药的时间。

(7) 对术后呼吸功能不全进行原因的鉴别，确诊是否存在肌松药的残余效应，及决定最佳拔管时机。

二、肌松药作用的监测方法1．神经刺激器是临床上常规应用的肌松药作用监测仪，要求操作简单，轻便，安全可靠。

脉冲宽度0.2-0.3ms ，单相正弦波，电池使用时间长。

理想的神经刺激器应为桓流，呈线性输出。

输出电压300-400V ，当皮肤阻抗为0-2.5 千欧姆时，输出电流25-50mA ，最大电流60-80mA。

但末梢较冷时.皮肤阻抗增大(>2.5-5千欧姆)，则输出电流减少，对刺激的反应降低，为克服上述缺点，神经刺激器应有电流指示及低电流报警，避免判断错误。

远端电极放在近端腕横纹1cm 尺侧屈腕肌桡侧，近端电极置于远端电极近侧2-3cm 处。

对尺神经刺激，产生拇指内收和余四指屈曲，凭视觉和触觉估计肌松程度。

1．概述现代医学中，肌松药已广泛应用于临床麻醉以及危重病人得呼吸支持与呼吸治疗中[1]。

由于不同得个体对于肌松药得敏感性与反应性差异很大，加之肌松药得作用受到挥发性麻醉药、静脉麻醉药、氨基糖贰类抗生素以及病人得年龄、体温等多种因素得影响，因此通过适宜得方法监测应用肌松药后机体神经肌肉传递功能得阻滞程度与恢复状况，对于降低术后因肌松作用残留而引起得各种严重并发症得发生率、提高肌松药临床应用得安全性与合理性十分必要[2]。

肌松监测仪得出现，为此研究开拓了更广阔得空间。

肌松监测仪就是通过刺激周围神经，引起患者肌颤搐来观察肌松药效得仪器。

除了监测肌松情况，还用于肌松药药代动力学与药效动力学得研究，有助于发现肌松药敏感得病人与评价神经肌肉功能得恢复程度。

使用肌松监测仪进行肌松药作用监测能够：1、决定气管插管与拔管时机；2、维持适当肌松，满足手术要求，保证手术各阶段顺利进行；3、指导使用肌松药得方法与追加肌松药得时间；4、避免琥珀胆碱用量过多引起得Ⅱ相阻滞；5、节约肌松药用量；6、决定肌松药逆转得时机及拮抗药得剂量；7、预防肌松药得残余作用所引起得术后呼吸功能不全。

2．肌松监测基本原理生理学原理已经阐明，在神经肌肉功能完整得情况下，用电刺激周围运动神经达到一定刺激强度（阈值）时，肌肉就会发生收缩产生一定得肌力。

单根肌纤维对刺激得反应遵循全或无模式，而整个肌群得肌力取决于参与收缩得肌纤维数目。

如刺激强度超过阈值，神经支配得所有肌纤维都收缩，肌肉产生最大收缩力。

临床上用大于阈值20％至25％得刺激强度，称为超强刺激，以保证能引起最大得收缩反应。

超强刺激会产生疼痛，患者于麻醉期间无痛感，恢复期却能感到疼痛。

因此，有人提出在恢复期使用次强电流刺激，但其监测结果得准确性目前还难以接受。

所以要尽可能使用超强刺激。

给予肌松剂后，肌肉反应性降低得程度与被阻滞肌纤维得数量呈平行关系，保持超强刺激程度不变，所测得得肌肉收缩力强弱就能表示神经肌肉阻滞得程度。

【⿇醉兵器库】肌松监测1942年，Harold Griffith发表了关于⿇醉中使⽤所提取的箭毒的研究结果。

神经肌⾁阻滞剂很快成为⿇醉医⽣的常规选择⽤药，临床中的⼤多数⼿术都需要神经肌⾁阻滞剂（以下简称肌松药）的帮助，在使⽤肌松药后我们常使⽤⼀些临床体征来判断肌⼒恢复情况。

临床体征：（1）清醒、呛咳和吞咽反射恢复；（2）头能持续抬离枕头5 s以上；（3）呼吸平稳、呼吸频率10～20次／分，最⼤吸⽓压≤-50 cm H2O；（4）PETCO2和PaCO2≤45 mm Hg。

其实，除了临床体征以外，我们有更加确切和可靠的⽅法来评价神经肌⾁功能，那就是------肌松监测。

⽅法与原理将⼀对氯化银ECG盘状电极或⽪下针状电极置于⼀条外周运动神经表⾯，利⽤外周神经刺激器传输⼀频率和幅度均可变的电流到电极上，然后观察该神经⽀配的肌⾁诱发的机械或电反应。

肌⾁对⼀个刺激的反应取决于被刺激所兴奋的肌纤维数⽬，如果刺激强度⾜够，则这根神经所⽀配的所有肌纤维都会兴奋，会激发出最⼤反应。

给予肌松药后，肌⾁反应的降低与阻滞的肌纤维数⽬成正⽐。

在刺激强度稳定时，反应降低的程度能代表神经肌⾁阻滞的程度。

不同模式的神经刺激a、单刺激（single-twitch stimulation，SS）b、四个成串刺激（train-of-four stimulation，TOF）c、强直刺激（titanic stimulation ，TS）d、强直刺激后计数（post-tetanic count stimulation，PTC）e、双短强直刺激（double -burst stimulation ，DBS）单刺激：给予外周运动神经单次超强点刺激，频率1.0Hz（每秒1个）到0.1Hz（每10秒1个）。

在使⽤肌松药前需要设定参照值（T0），术中通过观察T/T0来判断肌松药的作⽤。

注：Non-dep ⾮去极化肌松药，Dep 去极化肌松药四个成串刺激（TOF）：间隔0.5s（2Hz）的四个超强刺激，⼀般每隔10-20s重复⼀串刺激，⽤第四个反应幅度除以第⼀个反应幅度所得的TOF⽐值评价肌松。