围手术期健康宣教不到位鱼骨图

（3）、管理者方面：1、科室及院里应投人一定的财力来丰富健康教育材料，提供护患更多的学习机会，来提高护士的教育能力。2、制定监督管理办法，细化考试考核办法，对健康教育效果及时作出评价。
识；专业知识增强。2、患者：对疾病认识较了解，满意度提升。
A：对实施效果总结分析
高质量的健康教育，可以提高患者的依从性减轻患者的心理负担，增强各种治疗效果，随着疾病谱的变化，健康教育将成为一些疾病的主要治疗方法，做好健康教育，可密切护患关系，提高护士在患者心目中的地位，消除偏见，有利于社会及患者进一步认识护理工作。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育程序，有组织有计划地开展健康教育。掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采取适当的教育方式、方法，来获得患者的信任。
3、护士健康教育时，应根据不同的疾病，不同的健康问题，不同的文化层次、年龄、社会角色、社会经历，对疾病的不同心理反应，采取不同的手段进行标准示范和指导。根据不同的治疗方法和护理手段，随时给予有效的指导。灵活掌握，多与患者交谈，倾听患者的诉说，注重患者及家属的反馈信息，形成护患互动。
（2）、患者方面：1、受传统观念，对护士工作不理解，病人认为护士的工作单纯是打针发药，对护士的信任度依从性远远低于医生。护士要加强学习，丰富知识，提高素质，掌握礼仪知识，树立自已的职业形象，逐步消除偏见，提高病人对护理人员的信任度和依从性。
2、病人素质差异较大，对知识的接受程度有差异。要因人施教，对文化层次高的患者，可选择未知内容，对文化层次低的患者应讲一些通俗易懂的内容，使患者能掌握健康问题的有关知识，自觉地养成健康行为。
（3）管理者方面：制定科学的管理办法
D：执行计划
（1）、护士方面：1、更新护士服务理念，改变护士只重视执行医嘱的传统方式，主动运用护理程序，“以病人为中心，以人的健康为核心”，全方位的为病人服务，充分调动护士的积极性和创造性来做好健康教育，使健康教育与临床护理一体化，在实际工作中可以边操作边做健康教育，病人易接受，并非需要刻意按照时间去傲。

（3）管理者方面：制定科学的管理办法
D：执行计划
（1）、护士方面：1、更新护士服务理念，改变护士只重视执行医嘱的传统方式，主动运用护理程序，“以病人为中心，以人的健康为核心”，全方位的为病人服务，充分调动护士的积极性和创造性来做好健康教育，使健康教育与临床护理一体化，在实际工作中可以边操作边做健康教育，病人易接受，并非需要刻意按照时间去傲。
（3）、管理者方面：1、科室及院里应投人一定的财力来丰富健康教育材料，提供护患更多的学习机会，来提高护士的教育能力。2、制定监督管理办法，细化考试考核办法，对健康教育效果及时作出评价。
C：检查护士培训情况和患者满意情况
1、护士：增强主动服务意识；专业知识增强。2、患者：对疾病认识较了解，满意度提升。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育程序，有组织有计划地开展健康教育。掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采取适当的教育方式、方法，来获得患者的信任。
3、护士健康教育时，应根据不同的疾病，不同的健康问题，不同的文化层次、年龄、社会角色、社会经历，对疾病的不同心理反应，采取不同的手段进行标准示范和指导。根据不同的治疗方法和护理手段，随时给予有效的指导。灵活掌握，多与患者交谈，倾听患者的诉说，注重患者及家属的反馈信息，形成护患互动。
PDCA循环管理办法——健康教育不足
P：找出原因；制定计划。
1、主要原因：护士方面：护理观念落后；教育方式单一；专业知识的局限。
患者方面：社会观念和传统思想影响；患者素质差异较大，对教育接受程度有差异。
管理者方面：缺少明确的质量控制办法。
2、制定计划
（1）、护士方面：制定科室培训计划及业务学习计划；（2）、患者方面：提高患者对护士信任度和依从性；

要因分析 （鱼骨图）
医务人员
医生不重视
患者
提
宣不到位
宣教手法单一
医嘱缺失
家属不重视 信任程度低
文化程度差 高龄
妇
患者配合差
科
遗忘
术
业务不精 容易忘记 状态不佳 轮转
个人因素
人员流动
知识水平有限 惯性思维
新进人员
身体状况差 患者情绪低落
前 宣 教
的
宣教资料缺少
宣传栏更换不及时
环节管理不完善
缺少核对制度
没有集中教育场所 人力资源有限
知
晓
病区设施不到位
率
病房环境嘈杂
无checklist
其他病人或家属在场
料
法
环境
为要因
1

（3）、管理者方面:1、科室及院里应投人一定得财力来丰富健康教育材料,提供护患更多得学习机会,来提高护士得教育能力。2、制定监督管理办法,细化考试考核办法,对健康教育效果及时作出评价。
C:检查护士培训情况与患者满意情况
1、护士:增强主动服务意识;专业知识增强、2、患者:对疾病认识较了解,满意士得工作单纯就是打针发药,对护士得信任度依从性远远低于医生、护士要加强学习,丰富知识,提高素质,掌握礼仪知识,树立自已得职业形象,逐步消除偏见,提高病人对护理人员得信任度与依从性、
2、病人素质差异较大,对知识得接受程度有差异。要因人施教,对文化层次高得患者,可选择未知内容,对文化层次低得患者应讲一些通俗易懂得内容,使患者能掌握健康问题得有关知识,自觉地养成健康行为。
PDＣA循环管理办法——健康教育不足
P:找出原因;制定计划。
1、主要原因:护士方面:护理观念落后;教育方式单一;专业知识得局限性、
患者方面:社会观念与传统思想影响;患者素质差异较大,对教育接受程度有差异、
管理者方面:缺少明确得质量控制办法。
2、制定计划
（1）、护士方面:制定科室培训计划及业务学习计划;(２)、患者方面:提高患者对护士信任度与依从性;
（3）管理者方面:制定科学得管理办法
D:执行计划
（1）、护士方面:1、更新护士服务理念,改变护士只重视执行医嘱得传统方式,主动运用护理程序,“以病人为中心,以人得健康为核心”,全方位得为病人服务,充分调动护士得积极性与创造性来做好健康教育,使健康教育与临床护理一体化,在实际工作中可以边操作边做健康教育,病人易接受,并非需要刻意按照时间去傲。
A:对实施效果总结分析
高质量得健康教育,可以提高患者得依从性减轻患者得心理负担,增强各种治疗效果,随着疾病谱得变化,健康教育将成为一些疾病得主要治疗方法,做好健康教育,可密切护患关系,提高护士在患者心目中得地位,消除偏见,有利于社会及患者进一步认识护理工作。

注重病情的预后或自我 感觉
其他因素
宣教不全或不及时
侧重于治疗性工作
宣教方式不适宜
口头宣教较多，无针对
宣教后未及时评
其他因素
围手Biblioteka 术期健康
教
口头宣教和教育 手册单一
育
落
教育工具单一
实
不
评价标准不完善
到
位
无宣教控制标准
护士因素
护士工作时间短、临 床经验不足
未掌握沟通技巧
科室未进行沟通技巧培 训
专科知识掌握较少
宣教不全或不及时
侧重于治疗性工作
宣教方式不适宜
口头宣教较多，无针对 性
患者年龄较大
患者接受能力差
患者文化层次低、 理解力差
患者因素
外在因素影响，无法安 宣教效果监管不到位
心接受治疗
宣教健康教育依从性差
宣教后未及时评 价效果

A：对实施效果总结分析
高质量的健康教育，可以提高患者的依从性减轻患者的心理负担，增强各种治疗效果，随着疾病谱的变化，健康教育将成为一些疾病的主要治疗方法，做好健康教育，可密切护患关系，提高护士在患者心目中的地位，消除偏见，有利于社会及患者进一步认识护理工作。
（2）、患者方面：1、受传统观念，对护士工作不理解，病人认为护士的工作单纯是打针发药，对护士的信任度依从性远远低于医生。护士要加强学习，丰富知识，提高素质，掌握礼仪知识，树立自已的职业形象，逐步消除偏见，提高病人对护理人员的信任度和依从性。
2、病人素质差异较大，对知识的接受程度有差异。要因人施教，对文化层次高的患者，可选择未知内容，对文化层次低的患者应讲一些通俗易懂的内容，使患者能掌握健康问题的有关知识，自觉地养成健康行为。
（3）、管理者方面：1、科室及院里应投人一定的财力来丰富健康教育材料，提供护患更多的学习机会，来提高护士的教育能力。2、制定监督管理办法，细化考试考核办法，对健康教育效果及时作出评价。
C：检查护士培训情况和患者满意情况
1、护士：增强主动服务意识；专业知识增强。2、患者：对疾病认识较了解，满意度提升。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育程序，有组织有计划地开展健康教育。掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采取适当的教育方式、方法，来获得患者的信任。
3、护士健康教育时，应根据不同的疾病，不同的健康问题，不同的文化层次、年龄、社会角色、社会经历，对疾病的不同心理反应，采取不同的手段进行标准示范和指导。根据不同的治疗方法和护理手段，随时给予有效的指导。灵活掌握，多与患者交谈，倾听患者的诉说，注重患者及家属的反馈信息，形成护患互动。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（3）管理者方面：制定科学的管理办法

灵活掌握，多与患者交谈，倾听患者的诉说，注重患者及家属的反馈信息，形成护患互动。
（2）、患者方面：1、受传统观念，对护士工作不理解，病人认为护士的工作单纯是打针发药，对护士的信任度依
1、主要原因：护士方面：护理观念落后；教育方式单一；专业知识的局限性。
患者方面：社会观念和传统思想影响；患者素质差异较大，对教育接受程度有差异。
管理者方面：缺少明确的质量控制办法。
2、制定计划
（1）、护士方面：制定科室培训计划及业务学习计划；（2）、患者方面：提高患者对护士信任度和依从性；
（3）管理者方面：制定科学的管理办法
健康教育不足的原因分析
护理观念落后教育方式单一专业知识的局限性
缺乏主动服务意
识
教育方式较少
缺乏健康教
育专业知识
和技能培训
传统医学模式影响教育时机选择
不当
健康ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ育
不足
对护士的依从性远管理者没有科
远不如医生学的量化管理
办法
社会观念影响缺少明确的质量控制办法
PDCA循环管理办法——健康教育不足
P：找出原因；制定计划。
D：执行计划
（1）、护士方面：1、更新护士服务理念，改变护士只重视执行医嘱的传统方式，主动运用护理程序，“以病人为
中心，以人的健康为核心”，全方位的为病人服务，充分调动护士的积极性和创造性来做好健康教育，使健康教育
与临床护理一体化，在实际工作中可以边操作边做健康教育，病人易接受，并非需要刻意按照时间去傲。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育程序，有组织有计划地开展健康教育。
掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采取适当的教育方式、方法，来获得患者的信任。

医疗护理不良事件鱼骨图案例分析
3/5
护士原因二（主
护士原因一（主要） ：
要）：没有认真
化疗药品使用安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药品危险
护士进行穿刺时没有选择
最适当血管
化疗药品
医生未给化疗患者留置深静脉置管
渗漏
医生原因（次要）
简明情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。 滴入盐酸表柔比星组化疗药品时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红 肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后 马上给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
医疗护理不良事件鱼骨图案例分析
医疗护理不良事件鱼骨图案例分析
健康教育不到位（主要）
未做好患者跌倒风 险评定（主要）
未做好住院
安全宣传教
患者入院后
育 未通知患者外
出注意事项
未及时评定 患者低血糖
病史
未通知患者预 防低血糖注意
事项
未及时评定 患者跌倒风
险
当班护士未及时清 点病人
当班护士未及时发觉 病人去向
发生跌倒
未做好病区管 理（主要）
没有做好同学临床操作中自我保护宣传教育 没有做好同学职业防护宣传教育
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细：年8月25日，患者王开先输液完成，实习同学拔针时发生针刺伤， 马上帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学感染 免疫项目，马上查看患者感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理 抚慰。

教育内容不合理
教育方式不合适
可能存在内容单调、缺乏趣味性、与学习者 需求不匹配等问题。
可能存在单向传授、缺乏互动、理论与实践 脱节等问题。
学习者的认知误区
教育资源不足
可能存在对健康教育的重视程度不足、对自 身健康问题的认识不足等问题。
可能存在教育资金投入不足、师资力量薄弱 、缺乏相关教材和资料等问题。
鱼骨图的制作方法
确定问题
首先明确要解决的问题，将其作为 鱼骨图的头。
收集信息
通过头脑风暴、文献回顾等方式， 收集与问题相关的所有潜在因素。
制作鱼骨
将问题作为鱼骨图的头部，将潜在 因素按逻辑关系排列在鱼骨图的主 干和分支上。
确定原因
对于每个潜在因素，进一步探讨其 可能的原因或影响因素。
健康教育不足的鱼骨图分析
加强全民健康教育，提高整体健康素质，推 动健康中国建设。
加强与其他国家和地区的健康教育合作与交 流，引进先进理念和技术，促进健康教育事 业的发展。
THANKS
03
问题产生的原因
缺乏专业的健康教育知识
缺乏健康教育知识和技能
健康教育是一项专业性较强的工作，需要具备相关的医学、 教育学、心理学等知识，但是目前从事健康教育的人员缺乏 相关知识和技能。
缺乏专业培训
目前健康教育领域的专业培训较少，导致从事健康教育的人 员无法获得更加专业的指导和培训。
缺乏有效的传播渠道
缺乏资金支持
健康教育是一项公益性事业，需要投入大量的资金和人力资源，但是目前缺乏资 金支持，导致健康教育无法得到有效开展。
04
建议和解决方案
针对问题提出建议
1 2 3
提高学生参与度
通过互动、实践和讨论等多种方式，提高学生 参与健康教育的积极性和兴趣。

手术太多
肠
病房管理
道
肠道准备 医嘱不具体
护士未有 效执行医嘱
有待加强
准
备
成
未合理安排 手术时间
无肠道准备 质量控制
患者依
功
从性差
率
未制定规范 的宣教资料
术前一晚
低
离开病房
科室管理
患者因素
鱼骨图PDCA模板
患者因素
医务人员因素
术前一晚 离开病房
患者依从性差
肠道准备 医嘱不具体
护士未有 效执行医嘱
肠
宣教不到位
医师因素
意识淡薄 专业知识 缺乏
环境因素
门
患者
依从性差
诊
患者家属 期望值高
医
应用的影响
师
超
科室质量
说
控制不到位
主管部门
明
监管不力
书
业务学习
培训较少
职能部门
用
干预不到位
药
科室管理
医院管理
鱼骨图PDCA模板
科室管理因素
医生因素
科室未 开展输 血病历 质控
质控 流于 形式
科主任不重视
发现问题 未整改或 力度不够
相关知识未培训
医生对输血 病程记录书 写不重视
输
医生未掌握
输血病程记
血
录书写规范
病
程
监管力度不够
输血记录规范 出台不及时
医务科
转科患者的 输血病历书 写职责不明
临床输 血管理 委员会
病人 多医 生少
培训效果未进行督查
记
三级创建
录
医生工作 任务重
不
科室质控员

要因分析 （鱼骨图）
医务人员
医生不重视
宣教方法不佳
沟通不到位
患者
宣教不到位
宣教手法单一
医嘱缺失
家属不重视 信任程度低
文化程度差
业务不精 容易忘记 状态不佳 轮转
个人因素
人员流动
知识水平有限 惯性思维
新进人员
身体状况差 患者情绪低落
ห้องสมุดไป่ตู้
晓提 率高
高龄
妇 患者配合差
遗忘
科
术
前
宣
宣教资料缺少 环节管理不完善
没有集中教育场所 人力资源有限
教
病区设施不到位
的
宣传栏更换不及时
缺少核对制度
无checklist
病房环境嘈杂
知
其他病人或家属在场
料
法
环境
为要因
.

健康教育不足--鱼骨图正文：健康教育不足--鱼骨图健康教育是一项重要的社会任务，旨在提高人们关于健康和疾病预防的认知，促进健康生活方式的养成和健康行为的改变。

然而，当前社会中普遍存在着健康教育不足的问题，这在一定程度上阻碍了人们的健康发展。

本文将通过鱼骨图的方式，详细分析健康教育不足的主要原因，并提出相应的解决方案。

1·教育体制问题1·1 学校课程设置不合理：学校教育体系中缺乏全面的健康教育内容，重视考试分数而忽视健康素养的培养。

1·2 教师缺乏相关知识和能力：许多教师在健康教育方面的专业知识和教学方法上存在不足，无法有效传授相关知识给学生。

1·3 教育资源的分配不均：健康教育资源缺乏，特别是在贫困地区，教育条件差，无法满足学生的健康教育需求。

2·父母和家庭环境问题2·1 父母缺乏健康教育意识：部分父母对健康教育的重要性认识不足，忽视了对子女的健康引导和教育。

2·2 家庭忙碌导致缺乏关注：父母工作繁忙，忽视了对子女健康的关注和指导，家庭环境缺乏良好的健康教育氛围。

2·3 家庭条件限制健康教育：一些家庭经济困难，缺乏健康教育资源，无法为子女提供良好的健康教育条件。

3·社会环境问题3·1 媒体影响不利：许多媒体宣传过度，片面强调外貌和身材等不合理的健康价值观，导致人们形成错误的健康观念。

3·2 社会焦点偏移：社会舆论更多关注各种问题的治理，不够重视健康教育的普及，导致健康教育被边缘化。

3·3 社会缺乏健康教育机构：缺乏专门的健康教育机构来开展健康教育活动，社会资源无法得到充分利用。

解决方案：1·加强教育体制改革：优化课程设置，增加健康教育内容，提供更多健康教育资源。

2·提升教师专业素养：加强教师的健康教育培训，提高其相关知识和能力。

3·增加家庭健康教育指导：加强对父母的健康教育意识培养，提供更多家庭健康教育资源和指导。

二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影 响
(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交 流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快 生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。
(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得 快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社 会生活。
筹办航空事宜
处
三、从驿传到邮政 1．邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ， 邮传邮正传式部脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站； 1920年，中国首次参加 万国。邮联大会
2．电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架台设湾第一条电报线，成为中国自 办电报的开端。
精品课件欢迎使用
[自读教材·填要点]
一、铁路，更多的铁路 1．地位 铁路是 交通建运设输的重点，便于国计民生，成为国民经济 发展的动脉。 2．出现 1881年，中国自建的第一条铁路——唐山 至开胥平各庄铁 路建成通车。 1888年，宫廷专用铁路落成。
3．发展 (1)原因： ①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 修。筑权 ②修路成为中国人 救的亡强图烈存愿望。 (2)成果：1909年 京建张成铁通路车；民国以后，各条商路修筑 权收归国有。 4．制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入 正轨。
(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变 化。
3．交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ，出行 方式转变了人们的思想观念。
(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便 捷。
(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 多。姿多彩

健康教育不足--鱼骨图正文：健康教育不足是指在社会各层面，包括学校、家庭和社区等环境中，对个人健康相关知识和技能的教育不够充分和系统化，导致人们缺乏健康意识和正确的健康行为。

本文将通过鱼骨图的方式，详细探讨健康教育不足的原因，并提出相应的解决方法。

1.管理层面1.1 缺乏政策支持1.2 资源分配不均1.3 缺乏监督和评估机制2.学校层面2.1 课程设置不合理2.2 教师缺乏相关知识和技能2.3 缺乏教学资源和设备3.家庭层面3.1 家长对健康教育的重视程度不够3.2 家庭环境不利于健康生活3.3 缺乏家庭健康教育的方法和指导4.社区层面4.1 缺乏社区健康教育机构及专业人才4.2 社区卫生服务不完善4.3 健康信息传播不到位解决方法：1.管理层面1.1 制定并加强相关法规政策，提供政策支持和经费保障1.2 均衡资源分配，确保各地区、各学校和社区都能享受到健康教育资源1.3 建立监督和评估机制，对健康教育工作进行定期检查和评估2.学校层面2.1 优化课程设置，将健康教育融入到各个学科中，增加相关课程的学时和教学内容2.2 提供相关教师培训，提高教师的健康教育素养和教学能力2.3 加大投入，提供必要的教学资源和设备，创造良好的教学环境3.家庭层面3.1 加强家庭对健康教育的意识和重视，提供家庭健康教育指导和支持3.2 改善家庭环境，提供健康的生活条件，培养良好的生活习惯和行为3.3 加强家庭与学校、社区的合作，共同为儿童和青少年提供健康教育服务4.社区层面4.1 建立健康教育机构，提供专业的健康教育服务4.2 加强社区卫生服务体系建设，提供全方位的健康服务4.3 加大健康信息宣传力度，提高社区居民的健康意识和行为附件：本文档所涉及的附件包括：1.健康教育相关政策和法规文件2.健康教育课程设置和教材示范3.健康教育宣传资料和手册法律名词及注释：1.健康教育：指通过有计划的教育活动，向个体或群体传授健康知识和培养健康能力的过程。

（2）、患者方面：1、受传统观念，对护士工作不理解，病人认为护士的工作单纯是打针发药，对护士的信任度依从性远远低于医生。护士要加强学习，丰富知识，提高素质，掌握礼仪知识，树立自已的职业形象，逐步消除偏见，提高病人对护理人员的信任度和依从性。
2、病人素质差异较大，对知识的接受程度有差异。要因人施教，对文化层次高的患者，可选择未知内容，对文化层次低的患者应讲一些通俗易懂的内容，使患者能掌握健康问题的有关知识，自觉地养成健康行为。
（3）、管理者方面：1、科室及院里应投人一定的财力来丰富健康教育材料，提供护患更多的学习机会，来提高护士的教育能力。2、制定监督管理办法，细化考试考核办法，对健康教育效果及时作出评价。
C：检查护士培训情况和患者满意情况
1、护士：增强主动服务意识；专业知识增强。2、患者：对疾病认识较了解，满意度提升。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育程序，有组织有计划地开展健康教育。掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采取适当的教育方式、方法，来获得患者的信任。
3、护士健康教育时，应根据不同的疾病，不同的健康问题，不同的文化层次、年龄、社会角色、社会经历，对疾病的不同心理反应，采取不同的手段进行标准示范和指导。根据不同的治疗方法和护理手段，随时给予有效的指导。灵活掌握，多与患者交谈，倾听患者的诉说，注重患者及家属的反馈信息，形成护患互动。
PDCA循环管理办法——健康教育不足
P：找出原因；制定计划。
1、主要原因：护士方面：护理观念落后；教育方式单一；专业知识的局限性。
患者方面：社会观念和传统思想影响；患者素质差异较大，对教育接受程度有差异。
管理者方面：缺少明确的质量控制办法。
2、制定计划
（1）、护士方面：定科室培训计划及业务学习计划；（2）、患者方面：提高患者对护士信任度和依从性；

（3）管理者方面：制定科学的管理办法
D：执行计划
（1）、护士方面：1、更新护士办事理念，修改护士只重视执行医嘱的传统方法，主动运用护理法度，“以病人为中心，以人的健康为核心”，全方位的为病人办事，充分调动护士的积极性和创作创造性来做好健康教育，使健康教育与临床护理一体化，在实际工作中可以边操纵边做健康教育，病人易接受，并不是需要刻意依照时间去傲。
PDCA循环管理办法——健康教育缺乏
P：找出原因；制定计划。
1、主要原因：护士方面：护理观念落后；教育方法单一；专业知识的局限性。
患者方面：社会观念和传统思想影响；患者素质差别较年夜，对教育接受水平有差别。
管理者方面：缺少明确的质量控制办法。
2、制定计划
（1）、护士方面：制定科室培训计划及业务学习计划；（2）、患者方面：提高患者对护士信任度和依从性；
（3）、管理者方面：1、科室及院里应投人一定的财力来丰富健康教育资料，提供护患更多的学习机会，来提高护士的教育能力。2、制定监督管理办法，细化考试考核办法，对健康教育效果及时作出评价。
C：检查护士培训情况和患者满意情况
1、护士：增强主动办事意识；专业知识增强。2、患者：对疾病认识较了解，满意度提升。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育法度，有组织有计划地开展健康教育。掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采纳适当的教育方法、办法，来获得患者的信任。
3、护士健康教育时，应根据不合的疾病，不合的健康问题，不合的文化条理、年龄、社会角色、社会经历，对疾病的不合心理反响，采纳不合的手段进行标准示范和指导。根据不合的治疗办法和护理手段，随时给予有效的指导。灵活掌握，形成护患互动。
（2）、患者方面：1、受传统观念，对护士工作不睬解，病人认为护士的工作纯真是注射发药，对护士的信任度依从性远远低于医生。护士要加强学习，丰富知识，提高素质，掌握礼仪知识，树立自已的职业形象，逐步消除偏见，提高病人对护理人员的信任度和依从性。

不良事件原因分析图鱼骨
图
The document was prepared on January 2, 2021
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位。