早期达标更多获益从优化初始治疗开始

对比中美指南，优化国人降压治疗SPRINT研究结果的出台，降压目标值成为高血压诊治领域最大的热点。

2017年AHA最新指南高血压诊断标准更改到130/80mmHg，更是使得全世界高血压领域专家纷纷发声表示支持或质疑。

那么，我国的指南将会做如何更改？我国广大高血压患者最佳的治疗选择是什么？本文将对比中美指南，分析最适合国人的高血压治疗方案。

一、高血压诊断切点前移美国新指南将高血压的诊断标准降低到≥130/80 mmHg，其制定的背景是美国高血压整体防治情况良好，75％的患者在服用降压药物，某些地区高血压的控制率已经达到90％以上。

由于诊断标准降低而增加的3110万高血压患者，正是未来10年美国高血压防治新方向。

这些患者大多数通过减重、心脏健康饮食、限盐、补钾、增加体力活动、限酒等改善生活方式降低血压可以显著获益。

只有同时伴有ASCVD或者10年CVD风险>10％者需要药物治疗外，需服用降压药物的人数并不会大幅增加。

而2012年中国居民营养与慢性病状况报告显示，我国≧18岁高血压知晓率、治疗率和控制率分别仅仅达到46.5％、41.1％和13.8％。

最新调查显示，我国高血压患者的知晓治疗率达86.8％，而治疗控制率仅仅37.6％。

因此，我国多数专家认为，美国指南更新是基于美国国情以及美国的流行病学及循证医学证据。

我国尚无相关证据，且结合我国的经济实力和医疗保险压力，并不能完全支持我们采取同样的定义策略。

我国高血压诊断标准可维持在140/90 mmHg，有助于把需要治疗的患者及早纳入治疗。

医学研究领域的扩大，从一个简单的临床实践问题，变成一个牵涉到国家财政投入、社会资源调配等多个领域，需要卫生管理学、卫生经济学等多学科参与的问题。

因此，AHA指南的这次调整，是医学事业进步和重要性提升的又一体现。

但并不适合我国国情。

刘力生教授指出：“一直以来，140/90mmHg是多年循证医学证据而得出的，欧洲高血压指南也沿用至今。

•指南与共识•DOI:10.3760/cma.j.issn.1000⁃6699.2012.08.003通信作者单位:200080上海交通大学附属第一人民医院内分泌代谢科通信作者:彭永德,Email:pengyongde0908@中国糖尿病患者血压管理的专家共识中华医学会内分泌学分会 随着经济发展和生活水平改善,糖尿病与高血压患病率均不断升高[1,2]㊂糖尿病患者合并高血压流行趋势与糖尿病类型㊁年龄㊁肥胖以及种族等因素有关,发生率国内外报道不一,约占糖尿病患者30%~80%,其中30%~50%患者糖尿病初诊时已合并高血压㊂我国糖尿病患者人数约9240万,而合并高血压的知晓率㊁治疗率和控制率均处于较低水平㊂糖尿病患者合并高血压常与其他心血管风险叠加,从而加速患者致残和死亡㊂糖尿病患者早期诊断高血压并及时降压治疗较非糖尿病单纯高血压患者获益更多,且可降低医疗成本[3]㊂目前我国糖尿病患者合并高血压的筛查和降压目标尚未统一,针对糖尿病合并高血压管理的指南尚缺乏㊂中国的临床实践㊁社会经济环境与国际不同,且种族差异影响治疗结局㊂因此,基于循证医学结论,参考国内外指南,坚持预防为主㊁防治结合的方针,中华医学会内分泌学分会组织专家及时制订‘中国糖尿病患者血压管理专家共识“,旨在规范及加强指导符合我国人群特点的糖尿病合并高血压的临床实践,对实现糖尿病多重危险因素的综合控制具有重要临床意义和参考价值(共识中证据级别分为A:有组织完善的㊁广泛㊁随机对照研究证据的明确支持;B:有严格完善的队列研究或其meta 分析以及病例对照研究的支持性证据;C:不够严谨的对照或非对照研究的支持性证据;E:专家共识或临床经验)㊂糖尿病合并高血压的筛查与诊断由于血压升高很难早期自我发现,因此糖尿病患者就诊时应常规测量血压并定期监测和控制血压达标,让患者在病症初期阶段就能得到必要的干预治疗尤为重要㊂糖尿病患者合并高血压的诊断界值低于非糖尿病者㊂收缩压≥130mm Hg(1mm Hg =0.133kPa)或舒张压≥80mm Hg 需择日复测血压,若复测收缩压仍≥130mm Hg 或舒张压≥80mm Hg,可确诊为糖尿病合并高血压(C)㊂糖尿病合并高血压的发病机制与临床特征糖尿病患者高血压的形成一方面由于体内胰岛素抵抗㊁糖脂代谢紊乱和凝血功能异常等共同促进血管内皮损伤和结构重塑,使外周动脉血管顺应性减退,小动脉硬化致外周阻力明显增加;另一方面糖尿病初期肾小球高灌注以及高血浆容量状态,使得入球小动脉不能有效收缩,高滤过状态得不到控制,肾小管⁃小球反馈机制无法充分发挥,高容量负荷状态自身调节失效,加速糖尿病肾病进展而形成恶性循环,导致血压进一步升高㊂糖尿病合并高血压属于高危或极高危类型,常并发冠心病㊁脑血管病㊁外周血管病和缺血性肾病等动脉粥样硬化性疾病[4],部分患者靶器官损害早期缺乏典型临床表现,须进行心脑血管病变风险评估并分层,在合理控制血糖的基础上,同时严格控制血压,实施危险因素的综合管理,确立合适的血压控制目标(E)㊂ADVANCE 研究强化降压组患者全因死亡率减少了14%,其中心血管死亡显著下降18%(C)㊂HOT 研究糖尿病亚组分析,达到较低舒张压水平者心血管事件和死亡率显著降低(C)[5]㊂UKPDS 研究严格控制血压组(平均血压为144/82mm Hg)糖尿病相关终点事件发生率下降24%,微血管病变下降37%,心肌梗死下降44%(A)[6]㊂糖尿病患者压力感受器敏感性降低,血压波动幅度大,容易发生体位性低血压,增加了降压治疗的难度,需注意测量立位血压㊂老年糖尿病合并高血压患者常伴有血压昼夜节律的显著异常,表现为夜间血压下降幅度过低或过高,隐匿性夜间高血压容易漏诊,使心㊁脑㊁肾等靶器官损害的危险性显著增加(C)㊂糖尿病合并高血压血压控制不佳的因素糖尿病患者血压控制不佳的原因主要包括疾病㊁患者和临床医生三个方面㊂疾病方面:在INSIGHT 研究中与非糖尿病的单纯高血压患者比较,糖尿病患者合并高血压需要多种抗高血压药联合降压,降压后平均血压相对偏高,更易出现药物耐受(A)㊂胰岛素抵抗㊁肾素⁃血管紧张素系统(RAS)被激活㊁肾动脉狭窄和血流动力学因素等机制是患者产生耐药的重要原因㊂患者方面:糖尿病患者对血压管理和冠心病风险的认知缺乏,潜意识减少医疗花费以及担心药物不良反应等原因导致患者不能坚持用药和随访㊂糖尿病患者的亚临床抑郁症患病率高于非糖尿病患者,患者体力活动较少,对药物的依从性较差(C)㊂临床医生方面:合并糖尿病的高血压患者均已归入高危或极高危组,而医生对患者血压管理认识远不如控糖㊂在血压不达标患者随访中未能及时调整药物剂量或种类是患者血压不能达标的重要原因㊂另外在糖尿病合并高血压患者中,应注意除外继发性高血压可能(E)㊂糖尿病合并高血压的防治一㊁三级预防一级预防以健康的生活方式为主导,即祛除高血压和糖尿病的易患因素,预防代谢综合征的发生,研究证实一级预防可㊃416㊃中华内分泌代谢杂志2012年8月第28卷第8期　Chin J Endocrinol Metab,August 2012,Vol.28,No.8使高血压发病率下降55%,糖尿病发病率下降50%;二级预防是指对已合并高血压的糖尿病患者早诊断㊁早治疗和早达标,预防病情进一步发展和并发症的发生;三级预防即全面系统规范管理糖尿病合并高血压患者,兼顾其他危险因素的治疗,保护靶器官免受损害,延缓慢性合并症的发生和发展,减少病残或死亡㊂二㊁治疗策略和原则糖尿病患者血压管理目的是最大程度减少远期心脑血管事件发病率和死亡率㊂强调在控制血糖基础上积极降压治疗,治疗重点从 越低越好”到 越早越好”,同时包括控制蛋白尿,应在起始治疗6~12个月内,蛋白尿水平下降30%以上㊂降压治疗遵循以下四项原则,即小剂量开始㊁优选长效制剂㊁联合用药和个体化原则㊂初始治疗采用较小治疗剂量,根据病情逐步调整,避免过快㊁过度降低血压㊂优选长效制剂有效和缓平稳控制夜间血压与晨峰血压,减少血压昼夜波动,预防心脑血管事件发生㊂联合用药以加强降压效果又不增加不良反应,在单药治疗疗效不满意时,采用两种或多种降压药物联合治疗(B)㊂根据患者血压水平㊁并存的靶器官损害情况进行心血管风险评估,注意患者经济情况㊁药物耐受性㊁不良反应等诸多因素个体化选择适合患者的降压药物(E)㊂三㊁降压起始治疗和目标分层管理1.启动降压治疗的时机糖尿病患者合并高血压基线血压水平明显影响患者临床治疗获益,应合理启动降压药物治疗㊂对正常高值血压患者(收缩压130~139mm Hg或舒张压80~89mm Hg)可仅接受生活方式干预,若3个月后血压仍不达标,则加用降压药物治疗(E);但若已存在靶器官损害(如微量白蛋白尿或蛋白尿),应立即开始药物治疗㊂若糖尿病患者收缩压≥140mm Hg或舒张压≥90mm Hg,除生活方式管理外,同时予降压药物治疗(A)㊂2.降压目标的分层管理美国糖尿病学会(ADA)[7,8],欧洲心脏和高血压学会(ESC 和ESH)[9]和国际肾脏基金会(NKF)等[10,11]均提出糖尿病合并高血压的靶目标值低于130/80mmHg㊂然而目前大多数临床研究如HOT,UKPDS,IDNT,MICROHOPE[12],PROGRESS及ADVANCE等积极降压组患者至随访结束时平均收缩压均未降低到这一水平㊂ACCORD降压分支研究带来了对降压目标的新思考,发现强化降压(收缩压<120mm Hg)较之常规降压(收缩压<140mm Hg)患者未进一步获益,而不良事件反而显著增加㊂然而对其二级终点进一步分析显示强化降压组患者卒中发生率显著降低㊂考虑到我国人群卒中发生率显著高于欧美国家,因此严格控制血压水平,降低卒中致残致死率对于我国2型糖尿病患者具有更为重要的意义㊂基于循证医学结论,我国糖尿病合并高血压患者采取个体化管理策略,评估患者心血管危险因素(性别㊁年龄㊁体重㊁吸烟史及脂代谢紊乱等)及靶器官损害,应分层管理降压治疗的靶目标值㊂对于糖尿病病史较短㊁一般健康状况良好㊁无明显大血管病变且较为年轻的患者,血压控制目标为<130/80mm Hg,同时基于患者临床特点和治疗应答,较高或较低的舒张压目标可能是合适的(C)㊂对于高龄(65岁以上)㊁健康状况较差㊁已发生靶器官损害甚或伴严重冠心病患者,严格血压控制可能会因脏器血流灌注压不足而导致严重不良后果,在强调收缩压达标<130mm Hg的同时避免过度降低舒张压<90mm Hg(E)㊂合并急性脑卒中若不伴严重心功能不全㊁主动脉夹层㊁高血压脑病等情况,一般早期不主张积极降压,过度降压会减少脑血流量,除非出血型脑卒中收缩压>180mm Hg或平均动脉压>130mm Hg,应选用静脉短效制剂逐渐把平均动脉压控制在110 mm Hg或目标血压为160/90mm Hg(C);缺血性脑卒中收缩压>180mm Hg或舒张压>100mm Hg,或准备血管内溶栓收缩压>185mm Hg或舒张压>110mm Hg,24h内血压降低15% (C)㊂合并慢性肾病目标血压<130/80mm Hg,如果尿蛋白≥1g/d时,则目标血压<125/75mm Hg,透析患者目标血压为135/90mm Hg(E)㊂妊娠糖尿病患者目标血压为110~ 129/65~79mm Hg,以减少胎儿生长发育障碍风险(E)㊂四㊁糖尿病合并高血压的治疗(图1)1.非药物治疗非药物疗法是降压治疗基本措施,不仅能降低血压,而且能改善糖尿病患者的预后㊂包括调整膳食结构㊁减少钠盐摄入㊁戒烟限酒㊁纠正不良生活方式㊁控制体重㊁规律适度的运动和心理疏导等(B)㊂2.药物治疗糖尿病合并高血压的管理常常很难单用一个药物控制,常用的五类降压药物即血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)㊁血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)㊁钙拮抗剂(CCB)㊁β受体阻滞剂和利尿剂的降压效果并无显著差别㊂综合考虑疗效㊁靶器官保护㊁安全性㊁依从性以及代谢影响等因素,坚持个体化治疗准则,依据循证医学证据选择药物临床适应证,根据患者临床情况实施不同的降压方案㊂(1)肾素⁃血管紧张素系统抑制剂ACEI或ARB为糖尿病合并高血压的初始降压药或基础用药,两者联合没有带来更多收益,目前不推荐两者联合应用㊂ACEI抑制血管紧张素转化酶,阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用,对糖脂代谢无不良影响㊂ARB阻断血管紧张素Ⅱ受体,松弛血管平滑肌而降低血压㊂合并双侧肾动脉狭窄和妊娠禁忌使用ACEI和ARB㊂血管内皮功能异常是糖尿病患者大血管与微血管并发症的共同病理生理基础,ACEI或ARB可改善动脉内皮功能,减少尿微量白蛋白㊁延缓肾脏损害的进展,因而在糖尿病合并高血压患者治疗中具有独特优势(B)[13]㊂在ALLHAT试验糖尿病亚组分析及糖尿病合并高血压的27个前瞻性随机临床试验的meta分析中,ACEI和ARB均有独立于血压水平的肾脏保护作用(B)[14,15],在糖尿病肾病早期,可减少尿蛋白㊁延缓发展至终末期肾病(ESRD)进程,当肾功能衰竭时,该保护作用消失或减弱,内生肌酐清除率<30ml/min时一般不再选用ACEI类药物(C)㊂(2)CCB通过阻断血管平滑肌细胞钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用,对代谢无不良影响㊂降压作用不受高盐饮食影响,尤其适用于我国盐敏感性高血压㊂包括两个亚类,二氢吡 注:eGFR:肾小球滤过率估计值;1mm Hg=0.133kPa;ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;ARB:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂;CCB:钙拮抗剂图1　糖尿病患者合并高血压用药诊治流程啶类钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂㊂CCB类可与其他四类降压药联合应用,常见不良反应包括反射性交感神经激活致心悸㊁面部潮红㊁踝部水肿等㊂二氢吡啶类CCB慎用于心动过速与心力衰竭患者㊂非二氢吡啶类CCB避免用于房室传导阻滞㊁病态窦房结综合征和左室收缩功能不全的老年糖尿病患者㊂HOT和ALLHAT结果证实长效CCB制剂降压疗效好,同时有效地控制晨峰高血压,减少心脑血管事件发生率(B)㊂CCB类具有保护血管内皮和抗动脉粥样硬化功能,可有效降低卒中事件发生率,但在预防心力衰竭事件方面逊于ACEI/ARB (C)㊂二氢吡啶类CCB使入球小动脉扩张,不降低肾小球毛细血管内压,增加肾小球滤过率,可与ACEI或ARB联合应用进一步延缓糖尿病肾病的进展(E)[16]㊂合并急性脑卒中时,CCB 扩张脑血管,增加脑血流,可能增高颅内压,应慎重选用(E)㊂(3)β受体阻滞剂通过抑制交感神经活性㊁减慢心率㊁抑制心肌收缩力发挥降压作用㊂β受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常㊁冠心病(稳定/不稳定型心绞痛及心肌梗死后)㊁慢性心力衰竭㊁交感神经活性增高(高血压发病早期伴心率增快者㊁社会心理应激者㊁围手术期高血压等)以及高血流动力状态(如甲亢)患者㊂β受体阻滞剂对糖㊁脂代谢具有潜在不良影响且可能增加新发糖尿病的发生率(C),糖尿病合并高血压患者一般不首选β受体阻滞剂,必要时可慎重选用小剂量高选择性β1受体阻滞剂与ACEI或ARB联合治疗(C)㊂β受体阻滞剂与利尿剂联合应用可能对糖代谢产生不利影响,应尽量避免(C)㊂需要注意的是选择性β1受体阻滞剂随剂量加大,其选择性将会降低,使其不良反应与非选择性药物相似,同时可掩盖低血糖症状,故建议小剂量使用(C)㊂常见不良反应有疲乏㊁肢体冷感㊁激动不安及胃肠不适等㊂长期应用者突然停药可致血压反跳性升高,伴头痛及焦虑等撤药综合征表现㊂高度房室传导阻滞㊁哮喘患者为禁忌证,慢性阻塞型肺病㊁运动员㊁周围血管病慎用㊂β受体阻滞剂与长效二氢吡啶类CCB联合,可获得协同降压作用,同时抑制CCB引起的反射性交感神经兴奋(C)㊂从靶器官保护角度,β受体阻滞剂与ACEI或ARB的联合,ACEI或ARB对糖代谢的有利作用可部分抵消β受体阻滞剂对糖代谢的潜在不利影响(C)㊂(4)利尿剂通过利钠排尿㊁降低高血容量负荷发挥降压作用㊂包括噻嗪类利尿剂㊁袢利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等㊂肾小球滤过率估计值(eGFR)≥30ml㊃min-1㊃1.73m-2时选用噻嗪类利尿剂,eGFR<30ml㊃min-1㊃1.73m-2时选用袢利尿剂(C)㊂常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺㊂小剂量噻嗪类利尿剂对代谢影响很小,吲达帕胺除利尿作用外还有钙拮抗作用,对心㊁脑有保护作用(C)㊂左室功能减退或心衰患者,可联合利尿剂治疗㊂保钾利尿剂如阿米洛利㊁醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等与其他降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的风险㊂螺内酯长期应用可能导致男性乳房发育㊂大剂量噻嗪类利尿剂应用可致糖脂代谢紊乱㊁电解质失衡㊁高尿酸血症和肾脏血流灌注受损(C)㊂INVEST研究提示在CCB治疗基础上加用利尿剂可剂量依赖性增加新发糖尿病发生率(C)[17]㊂ALLHAT研究也发现与ACEI治疗组相比,利尿剂治疗组新发糖尿病危险性增高40%~65%(C)㊂需要指出的是噻嗪类利尿剂对糖脂代谢的不良影响呈剂量依赖性,与血钾降低水平密切相关㊂SHEP试验显示利尿剂治疗后血钾水平较基线降幅大于0.5mmol/L才会增加新发糖尿病,而应用小剂量利尿剂如氢氯噻嗪12.5mg/d后低血钾发生率低于5%㊂在ACEI/ARB治疗后血压仍未达标时,联合应用小剂量噻嗪类利尿剂有助于增加降压效果还能减轻利尿剂对血钾的不利影响,从而减弱对糖代谢的不良作用(E)㊂迄今为止,尚缺乏以我国人群为基础的大规模临床对照试验证据,由于利尿剂对糖尿病患者的综合影响尚有待更多论证,因此不推荐将此类药物作为糖尿病伴高血压患者的一线治疗(E)㊂(5)α受体阻滞剂不推荐作为糖尿病合并高血压患者常规治疗,仅对重症或顽固性高血压,应用ACEI/ARB㊁CCB和利尿剂治疗后血压仍不能达标或不能耐受的2型糖尿病患者,可考虑联合应用此类药物㊂不良反应主要是体位性低血压,治疗应使用控释制剂,从小剂量开始,睡前服用,依据患者治疗反应逐渐增加剂量,并监测立位血压㊂ALLHAT研究显示,在有效降低血压的同时,α受体阻滞剂减少心血管终点事件危险性的作用弱于其他药物(C)㊂另外,α受体阻滞剂不能减轻糖尿病患者微量白蛋白尿的产生㊂对老年男性糖尿病患者可以松弛前列腺平滑肌,缓解排尿困难,但是易发生首剂反应和耐药现象,所以仅适于短期使用,即使合并良性前列腺增生的男性患者不应单用α受体阻滞剂进行降压治疗(C)㊂(6)降压药物联合治疗HOT研究表明联合用药的必要性,超过70%糖尿病患者需要2种或2种以上不同种类的降压药物联合治疗㊂Meta分析提示糖尿病患者合并高血压平均需要3.2个降压药物联合治疗才能达到目标血压,若患者血压水平超过目标值20/10 mm Hg,建议直接启动联合治疗(B)㊂联合用药的优势在于考虑到患者的基线血压水平,密切关注患者心血管危险因素以及靶器官损害情况基础上,应用多种不同机制联合降压,达标率高,同时不良反应少,更有利于靶器官保护,阻止心血管事件的发生和降低总死亡率㊂具体实施还需视患者的个体情况如年龄㊁药物耐受性㊁并存疾病等情况而定㊂联合用药策略摒弃了以往从单药小剂量开始治疗的模式,对于血压明显升高或高危的糖尿病合并高血压患者,ACEI或ARB与CCB联合治疗有利于改善血管内皮功能,发挥更强的抗动脉粥样硬化作用,ACEI或ARB可阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应,同时扩张静脉改善回流,减轻踝部水肿,推荐启动阶段以ACEI或ARB为基础的联合治疗(E)㊂ACEI或ARB与CCB联合治疗血压仍不能达标时可在此基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂,同时减弱利尿剂对肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮系统激活的不利因素㊂若患者存在冠心病或心力衰竭等并发疾患,可考虑将选择性β受体阻滞剂作为联合用药㊂二氢吡啶类CCB具有的扩张血管和轻度增加心率的作用,可抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用㊂非二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂联合可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全,应避免联合应用㊂联合应用改善胰岛素抵抗的降糖药物(二甲双胍或罗格列酮等)可协调控制血压㊂对联合胰岛素降糖治疗的患者,应严格避免因重度低血糖而引发的急性血压升高㊂3.老年糖尿病患者高血压治疗老年糖尿病患者血压管理更要遵循个体化原则,根据具体病情权衡利弊后再制定治疗方案,冠心病高危患者强调舒张压控制但不低于60mm Hg,避免过度降低舒张压,脑卒中高危患者强调收缩压控制达标㊂在患者能耐受的情况下,遵循平稳缓慢适度安全的原则,尽量避免血压波动,根据患者对降压药反应情况调整剂量或治疗药物种类,逐步降压达标㊂老年糖尿病患者合并高血压属于高危人群[18],收缩压在130~139mm Hg或者舒张压在80~89mm Hg的患者,可以进行3个月的非药物治疗,如血压不达标则开始药物治疗㊂血压≥140/90mm Hg或伴微量白蛋白尿的患者,应在非药物治疗基础上联合药物治疗(E)㊂伴有肾脏疾病目标血压降至130/80 mm Hg以下,脑卒中后患者血压目标放宽至140/90mm Hg或更高水平(E)㊂由于老年患者常同时存在血脂代谢紊乱和(或)靶器官损害,临床特征复杂,在强调降压达标的同时,需注意伴随疾病的影响并加强靶器官的保护,若降压过程中出现头晕㊁心绞痛等心脑血管灌注不足症状时应及时减少降压药物剂量,避免过度降低血压导致靶器官损害[19,20]㊂4.心血管危险因素的综合管理糖尿病合并高血压患者通常并存其他心血管危险因素包括吸烟㊁超重㊁肥胖㊁缺乏运动㊁精神紧张㊁微量蛋白尿及脂代谢紊乱等,因而对糖尿病合并高血压患者不仅需要合理控制血糖㊁血压,还应积极干预其他危险因素[21],将降压治疗重点人群从已合并心脑血管病的患者向亚临床血管病变患者转变,努力降低患者心血管系统总体风险㊂参见2010年‘糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识“[22]㊂总 结当前糖尿病患者合并高血压流行形势日趋严峻,临床实践中需依据疾病的防治指南或共识作为基本原则或参考,而每位患者的病情都有其特殊性,不能盲目遵循或机械套用,应根据患者心血管危险因素㊁靶器官损害及合并疾病等具体情况全面考虑,兼顾患者多重危险因素的综合防治,合理选择并制定适合患者的个体化治疗方案,从而在最大程度上减少远期心㊁脑血管事件及总死亡风险㊂参加 中国糖尿病患者血压管理专家共识”讨论的专家名单彭永德㊁宁光㊁赵家军㊁高鑫㊁洪天配㊁单忠艳㊁陈璐璐㊁李彩萍㊁王卫庆㊁苏青㊁丁晓颖及中华医学会内分泌学分会常委等参　考　文　献[1]刘力生.中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2010).中华心血管病杂志,2011,39:579⁃616.[2]中华医学会糖尿病学分会.2010年版中国2型糖尿病防治指南.中华内分泌代谢杂志,2011,27:增录12b⁃1⁃增录12b⁃36. 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健康随笔糖尿病园地糖友都知道，糖化血红蛋白（HbA1C ）能反映糖尿病患者过去2～3个月内的平均血糖水平，是目前评价糖尿病患者血糖控制状况的“金标准”，在糖尿病的管理中具有重要价值。

2020年1月，中华医学会糖尿病分会和内分泌学分会共同发布了《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》，提出糖尿病患者的糖化血红蛋白控制目标应遵循以患者为中心的个体化原则，即根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理。

以下简要介绍不同糖尿病患者的控制目标。

1.大多数成人2型糖尿病患者的糖化血红蛋白控制目标：＜7.0%。

近年来，有关血糖控制与并发症关系的循证医学研究显示，将HbA1C 降至7.0%以下，虽无显著的大血管获益，但有明显的微血管获益。

目前尚缺乏将HbA1C 进一步降低至≤6.5%会带来大血管和微血管获益的研究证据，反而有导致低血糖等不良事件增多的风险，会占用更多的医疗资源。

因此，大多数指南推荐将一般成人糖尿病患者HbA1C 的控制目标定为＜7.0%，可兼顾大血管、微血管获益与发生不良事件（低血糖、体重增加）风险之间的平衡。

另外，随着二甲双胍作为单药治疗首选这一理念的不断强化，以及一些不增加低血糖风险、不增加体重甚至可减轻体重的新型降糖药，如胰升糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA ）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i ）在临床上广泛使用，大多数2型糖尿病患者可在不增加低血糖和体重的情况下将HbA1C 控制在7%以下。

2.年轻、病程较短的2型糖尿病患者的糖化血红蛋白控制目标：≤6.5%研究显示，糖尿病早期进行良好的血糖控制，可带来良性“代谢记忆”效应，会有远期获益。

因此，如果2型糖尿病患者年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病、使用的降糖药不增加低血糖风险，推荐的HbA1C 控制目标为≤6.5%，甚至尽可能接近正常。

3.已有心血管疾病的2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标：＜8.0%对于糖尿病病程较长、已有心血管疾病或心血管疾病极高危的患者，发生或再次发生心血管事件风险明显增加，低血糖风险较高。

美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)《美国高血压临床实践指南》（二）美国当地时间11月13日，由美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)联合多个学术机构共同制定的美国新版高血压指南正式颁布。

中国医师协会高血压专业委员会（CHC）组织专家进行了一次线上专家研讨会（查看解读一）。

全国各地的高委会专家第一时间研究了美国2017高血压临床实践指南的内容，并结合中国的高血压指南以及中国临床实践的实际情况进行了深入的探讨和交流。

本期评述专家为：名誉主委孙宁玲教授、副主委李玉明教授、副主委杨天伦教授、委员张新军教授，分别对指南进行了述评。

名誉主委孙宁玲教授诊断高血压指南的标准前移，即≥130/80 mmHg基于美国10年来（2007－2017年）高血压的患病人数增加13.7％，接受药物治疗的仅增加了1.9％（34.2％~36.2％/10年）这样一个特点，同时也基于一些重要的研究，例如SPRINT研究和JAMA的meta分析，鉴于美国患病人数与治疗人数之间存在的巨大差别。

诊断目标的前移，以及早期血压管理对美国改善高血压所导致的器官损害和疾病具有一定的意义。

药物治疗理念以10年风险＞10％+ 血压≥130/80 mmHg可以启动降压药物的治疗，而前面任何一种状况（仅10年风险＞10％或者血压≥130/80 mmHg且＜140/90 mmHg）都是以强化的生活方式干预为主的治疗，而不必强调药物治疗。

我们最关心的问题还是：美国指南的这种血压分级理念和治疗理念适合中国吗？以下几个问题需要思考：（1）要看中国目前有多少血压在≥130/80~140/90 mmHg的人群（2）在这样的人群中，10年心血管风险＞10％的有多少？（3）目前的我国的生话方式干预的结果可以使多少人达到血压下降5％~10％的效果（4）中国目前心血管危险因素（血压、血脂）和心脑血管疾病（冠心病、脑卒中）的直接线性关系是什么？血压高直接导致脑卒中的风险升高，血脂高直接导致冠心病的风险增高，这涉及到预防的重点在哪里？是单一重点预防还是联合治疗方案的（血压血脂管理）这些都涉及到防治策略的一系列调整。

抗肿瘤药物临床试验技术指导原则抗肿瘤药物临床试验技术指导原则一、概述恶性肿瘤是严重威胁人类生命的一类疾病，尽管现有治疗手段取得了一定疗效，但多数肿瘤患者生存时间有限，缺乏有效的可以治愈的药物，亟需开发新的药物来满足需要。

在抗肿瘤药物的风险效益评估中，医护人员和患者可能愿意承受相对较大的安全性风险，所以抗肿瘤药物的临床研究除遵循一般药物临床研究原则外，还应考虑其特殊性。

由于肿瘤生物学研究的进展，一些新的作用机制、作用靶点的抗肿瘤药物不断涌现，呈现出不同于以往传统细胞毒类药物的安全性和有效性特点；肿瘤疾病的药物治疗也从以往的单纯追求肿瘤缩小向延长患者的生存期、提高生存质量转变，这些改变使抗肿瘤药物临床疗效评价终点指标也出现较大改变。

因此，传统的抗肿瘤药物开发模式已经变得不适宜，需要更多地探索能加快和促进开发进程的临床研究策略。

本指导原则将对抗肿瘤药物临床研究一般考虑进行阐述，重点阐述在不同临床研究阶段中需要重点考虑的问题，旨在为抗肿瘤药物临床研究的设计、实施和评价提供方法学指导。

申请人在进行临床研究时，还应当参照国家食品药品监督管理局（以下简称SFDA）既往发布的相关指导原则和《药物临床试验质量管理规范》（GCP）要求进行，对于一般药物临床研究需要遵从的原则以及与其他指导原则重复内容在本文中不再赘述。

本指导原则主要适用于抗肿瘤新化合物的临床研究，抗肿瘤生物制品也可参考部分内容，不适用于中药制剂。

药物类别上主要针对细胞毒类抗肿瘤药物临床研究，由于非细胞毒类药物（如信号传导抑制剂，生物反应调节剂，激素类等）是目前新药开发的主要方向，本指导原则也将尽可能对此类别药物临床研究的不同之处进行阐述。

本指导原则中的观点仅代表SFDA当前对抗肿瘤药物临床研究的一般性认识，不能涵盖在新药研发中遇到的所有情况，申请人在研究中应始终坚持具体问题具体分析的原则。

尤其应注意的是，抗肿瘤药物研究理论和技术的快速发展，很可能对将来抗肿瘤药物开发模式产生影响，因此申请人可以积极探索更为科学合理的研究方法，并及时寻求SFDA 药品注册部门的建议。

2021类风湿关节炎诊疗规范(最全版) 2021类风湿关节炎诊疗规范（最全版）摘要类风湿关节炎（RA）是一种以关节滑膜炎症为主要病理基础的自身免疫病，致残率高。

近年来，RA的诊治取得了突飞猛进的发展，国际上有关RA的指南亦不断更新。

我国RA 患者人数多，规范化诊疗的普及依然欠缺。

中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上制定了本规范，对RA的诊断、治疗及管理给予建议，以更好地控制关节炎症，改善患者生活质量，减少残疾及疾病负担。

类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎症为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。

RA的发病机制目前尚不明确，其基本病理表现为滑膜炎，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤、骨折及抑郁症等。

流行病学调查显示，我国RA的患病率为0.42%，患者总数约500万，男女比约为1∶4［1］。

随着RA患者病程的延长，残疾率升高。

我国RA 患者在病程1~5年、5~10年、10~15年及≥1年的致残率分别为18.6%、43.5%、48.1%和61.3%。

RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，亦给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。

近年来，美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）及亚太风湿病学会（APLAR）等国际学术构造分别制订了RA诊疗指南，更新了RA分类尺度及目标诊疗策略。

中华医学会风湿病学分会亦于2010年发布了RA诊疗指南，并于2018年进行了更新［2］，但是，各类指南对指导我国RA诊疗实践仍存在诸多挑战。

一方面，RA指南仍在按照最新的临床研究结果进行更新；另一方面，国际RA指南极少归入中国人群的流行病学与临床研究证据；此外，国外风湿科医师的诊疗过程和用药习惯与我国风湿科医师亦有差异。

因此需求采用公认的指标评价疗效，尺度诊断及治疗路径，中华医学会风湿病学分会构造国内有关专家，在借鉴既往指南和国内高质量研究的根蒂根基上，制订了最新且符合我国国情的RA诊疗尺度，旨在提高临床医师精确诊断与恰当治疗RA的水平。