缺血性脑卒中诊治指南2018
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中国急性缺血性脑卒中诊治指南
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%~70.8%。
急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内。
我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后1个月内病死率约为2.3%~3.2%,3个月时病死率9%~9.6%，致死/残疾率为34.5%~37.1%,1年病死率14.4%~15.4%,致死/残疾率33.4%~33.8%。
急性缺血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期预防再发（二级预防）和早期康复。
2015年4月中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（以下简称《指南》），《指南》总结了截至2014年7月以前的研究进展和临床共识，对指导和规范我国急性缺血性脑卒中诊治起到了重要作用。
自《指南》发布以后，缺血性脑卒中的诊治方法有了新的进展，国内外指南也随之进行了更新或编写。
2015年5月，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组发布了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》,2015年10月美国心脏/卒中学会发布了《2015急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南更新》;2018年3月，美国心脏/卒中学会发布了《2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南》。
基于此背景，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织编写组，结合国内外相关领域进展，对《指南》进行更新,以期体现急性缺血性脑卒中的最新诊治规范,指导临床医师工作。
修订原则与方法1.在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，根据2014版《指南》使用经验和新研究证据，结合国情和可操作性进行更新修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准（表1）。
表1推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）推荐强度（分四级，I级最强级最弱）I级:基于A级证据或专家高度一致的共识II级:基于B级证据和专家共识Ⅲ级:基于c级证据和专家共识Ⅳ级:基于D级证据和专家共识治疗措施的证据等级（分四级,A级最高,D级最低）A级:基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价;多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）B级:基于至少1个较高质量的随机对照试验C级:基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究D级:基于无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的证据等级（分四级,A级最高,D级最低）A级:基于多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）B级:基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）C级:基于回顾性、非盲法评价的对照研究D级:基于无同期对照的系列病例分析或专家意见2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询（文献检索至2018年6月）、归纳和分析评价,然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。
中国缺血性脑血管病指南2018
中国缺血性脑血管病指南2018 下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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缺血性脑卒中双抗治疗--指南汇总2018
阿司匹林 + 氯吡格雷联合抗血小板聚集阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。
综述：多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。
MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，可使主要终点时间绝对值下降1% ，而同时严重出血绝对风险增加 1.3% 。
SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近 2 倍。
COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d 内的卒中复发风险，反而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。
CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA 患者的疗效。
阳性结果入选条件：40 岁及以上非心源性高危TIA 或小卒中患者发病 24h 内方案：①阿司匹林75mg/d×90d②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低32% 。
两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。
为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。
《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》具有高卒中复发风险（ ABCD2 ≥4 分）的急性非心源性TIA （根据 24h时间定义）或轻型卒中（NIHSS 评分≤3 分）急性期患者（起病24h 内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg ），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d 。
此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ， A ）。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
2018），能够干预此项工作可以一劳永逸！
指导原则/指南 是从何何来？
指南的形成和临床试验的关系
临床用药指南一般是由官方政府机构（如卫生部/卫计委）或学术 组织（如医学会）组织循证研究后，指导临床合理用药的工具书。
什么是合理用药？
合理用药的含义是综合的，目前主要强调4方面：有效性、安全性、 经济性、适当性。
2018.03美国心脏/卒中学会《2018年急性缺血性脑卒中早期 处理指南》
脑卒中急诊救治体系
脑卒中的诊治现状
(1)随着时代发展，即使是急性病的诊治也不再依靠个人经验，而 是有正确评价的科学证据做支持。 (2)多家医院已经建立“卒中单元”等诊治绿色通道等急救体系。 (3)以上工作遵循指导原则（中国急性缺血性脑卒中诊治指南
老年痴呆
脑卒中 恢复期
脑病变与血管 病变（神经内 科/神经外科）
高脂血 症
脑萎缩
高血压 病
推荐意见： 增加药品的临床试验（RCT研究）
用药指南
维护专家
企业知名度
药品销售增加
Thanks
临床研究
临床研究证据等级
临床研究证据可简要分为五级（可靠性依次降低）。
一级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价/ Meta 分析。
二级：单个样本量足够的随机对照试验（RCT） 。 三级：设有对照组但未用随机方法分组的临床试验。
临床试验
四级：无对照的系列临床试验。
五级：专家意见（经验分析，未做临床试验）。
02 临床用药和销售
临床用药
•无论是急性脑卒中 还是脑卒中恢复期， 临床用药都要遵循 用药指南/专家共识
药品销售
•进入医保，增加销售增长 的机会 •大型临床试验（RCT研 究），全国范围内知名医 院参加，扩大药物知名度 •试验过程中，可以增加和 研究者的沟通，提高对药 物使用的信息，对未来销 售做好铺垫
指导原则/指南 是从何何来？
指南的形成和临床试验的关系
临床用药指南一般是由官方政府机构（如卫生部/卫计委）或学术 组织（如医学会）组织循证研究后，指导临床合理用药的工具书。
什么是合理用药？
合理用药的含义是综合的，目前主要强调4方面：有效性、安全性、 经济性、适当性。
2018.03美国心脏/卒中学会《2018年急性缺血性脑卒中早期 处理指南》
脑卒中急诊救治体系
脑卒中的诊治现状
(1)随着时代发展，即使是急性病的诊治也不再依靠个人经验，而 是有正确评价的科学证据做支持。 (2)多家医院已经建立“卒中单元”等诊治绿色通道等急救体系。 (3)以上工作遵循指导原则（中国急性缺血性脑卒中诊治指南
老年痴呆
脑卒中 恢复期
脑病变与血管 病变（神经内 科/神经外科）
高脂血 症
脑萎缩
高血压 病
推荐意见： 增加药品的临床试验（RCT研究）
用药指南
维护专家
企业知名度
药品销售增加
Thanks
临床研究
临床研究证据等级
临床研究证据可简要分为五级（可靠性依次降低）。
一级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价/ Meta 分析。
二级：单个样本量足够的随机对照试验（RCT） 。 三级：设有对照组但未用随机方法分组的临床试验。
临床试验
四级：无对照的系列临床试验。
五级：专家意见（经验分析，未做临床试验）。
02 临床用药和销售
临床用药
•无论是急性脑卒中 还是脑卒中恢复期， 临床用药都要遵循 用药指南/专家共识
药品销售
•进入医保，增加销售增长 的机会 •大型临床试验（RCT研 究），全国范围内知名医 院参加，扩大药物知名度 •试验过程中，可以增加和 研究者的沟通，提高对药 物使用的信息，对未来销 售做好铺垫
最新重新修订 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
特异性治疗
溶栓/介入
抗血小板 抗凝
（一） 改善脑 血循环
他汀 治疗
扩张血管 扩容
溶栓
• 1）静脉溶栓 • 3小时内rtPA静脉溶栓 • 适应症： • 1、有缺血性卒中导致的神
经功能缺损症状 • 2、症状出现<3小时 • 3、年龄>=18岁 • 4、患者或家属签注知情同
意书
3小时内rtPA静脉溶栓
一、大动脉粥样硬化型脑梗死
• 病因和发病机制 大动脉粥样硬化型脑梗死的发
病机制： 1、原位血栓形成 2、动脉-静脉栓塞 3、斑块内破裂出血 4、低灌注
一、大动脉粥样硬化型脑梗死
• 病理及病理生理 • 脑缺血性病变的病理分期 • 1、超早期（1-6小时）脑组织变化不明显，可见部分血管
内皮、神经细胞肿胀，线粒体肿胀空化。 • 2、急性期（6-24小时）缺血区脑组织苍白伴轻度肿胀，
治疗
急性期治疗
• 对症治疗：吸氧和通气支持，维持生命体征稳定，处理并 发症（包括血压、血糖的稳定，体温控制，脑水肿，感染 ，消化道出血，心脏监测与心脏病变处理，发热，深静脉 血栓，水电解质平衡，心脏损伤，癫痫，营养支持等）
• 特殊治疗：超早期溶栓、抗血小板聚集治疗，抗凝治疗， 血管内治疗，细胞保护治疗，外科治疗（脑疝形成-去骨 瓣减压术）等
素病史，突然或逐渐起病，出现偏瘫或偏深感觉障碍等局 灶性神经功能缺损症状，临床表现腔隙综合征，如纯运动 性轻偏瘫，共济失调轻偏瘫，构音障碍等，通常症状较轻 ，一般无头痛、颅内压增高或意识障碍等，体征单一，预 后较好。 • CT或MRI检查证实有与神经功能缺失一致的脑部腔隙病 灶，梗死灶＜1.5-2.0cm，符合大脑半球或脑干深部的小 穿通动脉病变
2）心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条Байду номын сангаас件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性 心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心 脏负担的药物。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》
血管介入治疗
• 遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则 • 即使患者符合血管内机械取栓的适应症、临床评估后计划行血管内治疗，如果 该患者也符合静脉溶栓指征，则应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐， A级证据） • 同时做好术前准备，不应等待观察阿替普酶静脉治疗的疗效而延误机械取栓 （Ⅰ级推荐，B级证据） • 推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接 受血管内机械取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）
发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌症
• • • • • • • 血压升高：收缩压≥180 mmHg，或舒张压≥100 mmHg 急性出血倾向，包括血小板计数低于100x109/L或其他情况 24 h内接受过低分子肝素治疗 口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15 s 48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种敏感的实验室检查异常 血糖＜2.8 mmol/L（50 mg/L）或＞22.2 mmol（400 mg/L） 头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区）
2阿替普酶静脉治疗发生症状性脑出血的风险较低在排除禁忌症后可对疑似缺血性脑卒中的患者尽早启动治疗流程避免安排其他诊断性检查延误治疗级推荐b级证据注意与患者及家属沟通交代治疗或不治疗的利弊如及时发现证据不支持缺血性脑卒中的诊断则停止溶栓治疗发病3小时内rtpa静脉溶栓禁忌症颅内出血包括脑实质出血脑室内出血蛛网膜下腔出血硬膜下外血肿等既往颅内出血史近3个月有严重头颅外伤史或卒中史颅内肿瘤巨大颅内动脉瘤近期3个月有颅内或椎管内手术近2周内有大型外科手术近3周内有胃肠或泌尿系统出血活动性内脏出血近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺发病3小时内rtpa静脉溶栓禁忌
发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌症
• 颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿 等） • 既往颅内出血史 • 近3个月有严重头颅外伤史或卒中史 • 颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤 • 近期（3个月）有颅内或椎管内手术 • 近2周内有大型外科手术 • 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 • 活动性内脏出血近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018完整版
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018完整版2015年发表于新英格兰医学杂志的5项随机对照试验，包括血管内治疗急性缺血性卒中荷兰多中心随机临床试验（MR CLEAN）、血管内机械取栓治疗急性缺血性卒中试验（SWIFT PRIME）、延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验（EXTEND-IA）、前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化CT至再通时间临床试验（ESCAPE）、西班牙8h内支架取栓与内科治疗随机对照研究试验（REVASCAT），均证明对于合理筛选的大血管闭塞性卒中患者，以支架样取栓装置为主的血管内治疗可带来显著的临床获益。
在此基础上，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）对《2013急性缺血性卒中早期管理指南》中的血管内治疗更新了推荐意见；中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组也于2015年发布了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，对血管内治疗进行了系统规范，有力地推动了我国脑血管病治疗的发展和普及。
自指南发布以来，又有一系列新的临床研究出现，在延长治疗时间窗、丰富血管内治疗手段等方面提供了更多的循证医学证据。
基于这些研究结果，结合《急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识》《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》以及AHA/ASA《2018急性缺血性卒中早期管理指南》，中华医学会神经病学分会组织国内本领域专家，采取循证医学的方法，对2015年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》进行更新，旨在对缺血性脑卒中早期血管内治疗的病例选择、治疗方式、围手术期管理进行规范，为临床医生在血管内治疗急性缺血性脑卒中提供参考依据。
一、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证（一）适应证1. 年龄在18岁以上。
2. 大血管闭塞卒中患者应尽早实施血管内介入治疗。
前循环闭塞发病6h以内，推荐血管介入治疗；前循环闭塞发病在6-24h，经过严格的影像学筛选，推荐血管介入治疗；后循环大血管闭塞发病在24h以内，可行血管介入治疗。
中国缺血性脑卒中诊疗指南精简摘抄版2018
中国急性缺血性脑卒中诊治指南 精简版
（2018版）
背景
• 2015年4月中华医学会神经病学分会脑血管 病学组发布了《中国急性缺血性脑卒中诊 治指南2014》
• 2015年5月，中华医学会神经病学分会神经 血管介入协作组发布了《中国急性缺血性 脑卒中早期血管内介入诊疗指南》
背景
• 2015 年 10 月 美 国 心 脏 / 卒 中 学 会 发 布 了 《2015急性缺血性脑卒中早期血管内治疗 指南更新》
• (2)血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10%～ 20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到 正常血糖。
• 三、特异性治疗
• 特异性治疗包括改善脑血循环(静脉溶栓、 血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩 容等方法)、他汀及神经保护等。
1．静脉溶栓
• (1)对缺血性脑卒中发病3 h内(Ⅰ级推荐，A 级证据)和3～4.5 h(Ⅰ级推荐，B级证据)的 患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌 证严格筛选患者，尽快静脉给予rt－PA溶栓 治疗。
3．抗血小板：
• (1)对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应 证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发 病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d 治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。急性期后可改 为预防剂量(50～300 mg/d)。(2)溶栓治疗 者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h 后开始使用(Ⅰ级推荐，B级证据)，
6．扩容
• (1)对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐扩 容治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)对于低血 压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分 水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能 加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，对有 严重脑水肿及心功能衰竭的患者不推荐使 用扩容治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。
（2018版）
背景
• 2015年4月中华医学会神经病学分会脑血管 病学组发布了《中国急性缺血性脑卒中诊 治指南2014》
• 2015年5月，中华医学会神经病学分会神经 血管介入协作组发布了《中国急性缺血性 脑卒中早期血管内介入诊疗指南》
背景
• 2015 年 10 月 美 国 心 脏 / 卒 中 学 会 发 布 了 《2015急性缺血性脑卒中早期血管内治疗 指南更新》
• (2)血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10%～ 20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到 正常血糖。
• 三、特异性治疗
• 特异性治疗包括改善脑血循环(静脉溶栓、 血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩 容等方法)、他汀及神经保护等。
1．静脉溶栓
• (1)对缺血性脑卒中发病3 h内(Ⅰ级推荐，A 级证据)和3～4.5 h(Ⅰ级推荐，B级证据)的 患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌 证严格筛选患者，尽快静脉给予rt－PA溶栓 治疗。
3．抗血小板：
• (1)对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应 证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发 病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d 治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。急性期后可改 为预防剂量(50～300 mg/d)。(2)溶栓治疗 者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h 后开始使用(Ⅰ级推荐，B级证据)，
6．扩容
• (1)对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐扩 容治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)对于低血 压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分 水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能 加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，对有 严重脑水肿及心功能衰竭的患者不推荐使 用扩容治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。
中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2018解读
18 版指南内容的更新，主要集中在：脑卒中急诊救治 体系、急性期的诊断与治疗（评估和诊断、血压控制、 静脉溶栓、血管内介入治疗、急性期并发症及其他情况 的预防与处理）。
一、脑卒中急诊救治体系 二、院前处理 三、卒中单元 四、急诊室处理 五、急性期的诊断与治疗
1.评估和诊断 2.一般处理 3.特异性治疗 4.急性期并发症及其他情况的预防与处理 5.早期康复 6.医患沟通 7.二级预防
推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断）
推荐强度（分为四级，I级最强，IV级最弱） I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 II级：基于B级证据和专家共识 III级：基于C级证据和专家共识 IV级：基于D级证据和专家共识
治疗措施的证据等级（分为四级，A级最高，D级最低） A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验 或1个样本量足够的随机对照试验（高质量） B级：基于至少1个较高质量1的随机对照试验 C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或 病例对照研究 D级： 基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
2.急性缺血性脑卒中诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损 （一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功 能缺损；③影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；④排除 非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。
（一）评估和诊断
⑸ 病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、 指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中 Org10172治疗试验（TOAST）病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中 分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明 确病因型和不明原因型等五型 例：脑梗死
现场处理及运送
一、脑卒中急诊救治体系 二、院前处理 三、卒中单元 四、急诊室处理 五、急性期的诊断与治疗
1.评估和诊断 2.一般处理 3.特异性治疗 4.急性期并发症及其他情况的预防与处理 5.早期康复 6.医患沟通 7.二级预防
推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断）
推荐强度（分为四级，I级最强，IV级最弱） I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 II级：基于B级证据和专家共识 III级：基于C级证据和专家共识 IV级：基于D级证据和专家共识
治疗措施的证据等级（分为四级，A级最高，D级最低） A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验 或1个样本量足够的随机对照试验（高质量） B级：基于至少1个较高质量1的随机对照试验 C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或 病例对照研究 D级： 基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
2.急性缺血性脑卒中诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损 （一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功 能缺损；③影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；④排除 非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。
（一）评估和诊断
⑸ 病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、 指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中 Org10172治疗试验（TOAST）病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中 分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明 确病因型和不明原因型等五型 例：脑梗死
现场处理及运送
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）
主讲人：靳凌 教授 单位 ：南京脑科医院
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）
急性期时间的重新定义
与 14 版指南相比，18 版指南重新定义了急性期的时间， 一般指发病后 2 周内，轻型 1 周内，重型 1 个月内。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）
急性期诊断与治疗
包括：1. 病史和体征 2. 脑病变与血管病变检查 3. 实验室检查及选择 4. 诊断标准 5. 病因分型 6. 诊断流程
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）
急性期诊断与治疗
脑病变检查：（新增内容）脑病变检查中多模式 MRI：AHA/ASA 不推荐对发 病 6 h 内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者，推荐 对于距最后正常时间 6-24 h 的前循环大动脉闭塞患者进行包括 CT灌注、MRI 、DWI 或 MRI 灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、筛选是否进行血管 内机械取栓治疗。AHA/ASA不推荐在静脉溶栓治疗前常规进行MRI检查来排 查颅内微出血。
实验室检查及选择：在征得患者知情同意后，在血液化验结果回报之前，开始 静脉溶栓治疗，可以显著缩短 DNT，且未降低安全性。AHA/ASA 也有相关推 荐，不过在我国临床实践中一定在充分评估获益与风险后决定。
杨璐萌，程忻，凌倚峰，等. 急性缺血性卒中静脉溶栓前是否需等待血小板计数和凝血功能指标[J]. 中华神经科杂志，2014, 47(7): 464468. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2014.07.006.
脑卒中急诊救治体系
急性期评估和诊断
主要更新
主讲人：靳凌 教授 单位 ：南京脑科医院
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）
急性期时间的重新定义
与 14 版指南相比，18 版指南重新定义了急性期的时间， 一般指发病后 2 周内，轻型 1 周内，重型 1 个月内。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）
急性期诊断与治疗
包括：1. 病史和体征 2. 脑病变与血管病变检查 3. 实验室检查及选择 4. 诊断标准 5. 病因分型 6. 诊断流程
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）
急性期诊断与治疗
脑病变检查：（新增内容）脑病变检查中多模式 MRI：AHA/ASA 不推荐对发 病 6 h 内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者，推荐 对于距最后正常时间 6-24 h 的前循环大动脉闭塞患者进行包括 CT灌注、MRI 、DWI 或 MRI 灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、筛选是否进行血管 内机械取栓治疗。AHA/ASA不推荐在静脉溶栓治疗前常规进行MRI检查来排 查颅内微出血。
实验室检查及选择：在征得患者知情同意后，在血液化验结果回报之前，开始 静脉溶栓治疗，可以显著缩短 DNT，且未降低安全性。AHA/ASA 也有相关推 荐，不过在我国临床实践中一定在充分评估获益与风险后决定。
杨璐萌，程忻，凌倚峰，等. 急性缺血性卒中静脉溶栓前是否需等待血小板计数和凝血功能指标[J]. 中华神经科杂志，2014, 47(7): 464468. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2014.07.006.
脑卒中急诊救治体系
急性期评估和诊断
主要更新
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（4）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定 患者是否接受血管内机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）。
（5）对发病后不同时间窗内的患者[发病后6h内可以完成股动脉穿刺者（ I级推荐，A级证据）、距最后正常时间6-16h（I级推荐，A级证据）） 及距最后正常时间16-24h者（II级推荐，B级证据）]，经严格临床及影 像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗（参见《中国急性缺血性卒 中早期血管内介入诊疗治疗2018》）。
二、现场处理及运送
急救处理
处理气道、呼吸和循环问问题 心脏监护 建立静脉通道 吸氧
评估有无低血糖
二、现场处理及运送
应避免
非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液
应获取
症状开始时间;近期患病史； 既往病史；近期用药史
应尽快
充分应用现代医疗质量管理工具：
推荐意见
对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简 要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 (Ⅰ级推荐，C级证据)
美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS)
斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS)
评估病情严重 程度
脑病变与血管病变检查
脑病变检查
血管病变检查
•平扫CT：首选 •多模式CT：指导溶栓参考 •标准MRI:(T1加权、T2加权 及质子相)识别急性小梗死 及后循环缺血优于CT。 •多模式MRI：包括弥散加权 成像(DWl)、灌注加权成像 (PWl)、水抑制成像(FLAIR) 和梯度回波(GRE)等。 •不推荐6小时内运用灌注检 查来选择机械取栓患者。
• 2. —般体格检查与神经系统检查。 • 3. 用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（1）美国国立卫生
研究院卒中量表（NIHSS）是目前国际上最常用量表。（2）中国脑卒 中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。（3）斯堪的纳维亚 卒中量表（SSS）。
中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度 评分量表(1995)
（3）小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标准剂量，可以 减少病死率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险 等因素个体化确定（II级推荐，A级证据）。
（4）对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如 果符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能 实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗（ II级推荐，B级证据）。
2.血管内介入治疗
（1）遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法（I 级推荐，A级证据）。如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应 该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（I级推荐，A级证据）。
（2）对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的（II级推荐，C级证 据）。
（3）缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治疗时间 窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓 （I级推荐，B级证据）。
（8）静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反 应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（I 级推荐，B级证据）。
（9）患者在接受溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗， 应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级证据），如果 患者接受了血管内取栓治疗，应评估获益与风险后决定 是否使用（II级推荐，B级证据）。
（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容 升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起 心输出量减少的心脏问题。
5）血糖 血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖
监测，血糖值可控制在7.8-10mmol/L。 血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或
•颈动脉双功超声 •经颅多普勒(TCD) •磁共振血管成像(MRA) •高分辨磁共振成像（HRMRI ） •CT血管成像(CTA) •数字减影血管造影(DSA)
•DSA是血管检查的金标准
实验室检查选择
所有患者都应做的检查
部分患者必要时可选择的检查
①血糖、肝肾功能和电 解质；②心电图和心肌 缺血标志物；③全血计 数，包括血小板计数； ④凝血酶原时间（PT） /国际标准化比率（INR） 和活化部分凝血活酶时 间（APTT）；⑤氧饱 和度。
4 急性期诊断与治疗
急性期诊断与治疗
评估和 诊断
一般 处理
特异性 治疗
并发症 的处理
•病史和体征
•脑病变与血 管病变检查
•实验室检查 •诊断标准 •病因分型 •诊断流程
•呼吸与吸氧 •心脏监测与 心脏病变处 理
•体温控制 •血压控制 •血糖控制
•改善脑血循 环
•他汀药物 •神经保护 •其他疗法 •传统医药
5
脑CT或MRI排除脑出血
缺血性卒中分型
缺血性卒中 分型
（TOAST）
动脉粥样 硬化性型
心源性栓 塞型
小动脉闭 塞型
其他明确 病因型
不明原因 型
诊断流程
是否为脑卒中？ 是否为缺血性脑卒中?
脑卒中严重程度? 能否进行溶栓治疗?
病因分型?
推荐意见
➢ （1）按上述诊断流程处理疑似脑卒中患者（I级推荐） ➢ （2）对疑似脑卒中患者应行头颅平扫CT或MRI（T1/T2/DWI）检查（I级推荐）。 ➢ （3）应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐），尽量缩短检查所
中国急性缺血性脑卒中 诊治指南2018
前言
✓ 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国 脑卒中的69.6%-70.8%。
✓ 急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内，轻型1周内， 重型1个月内。
✓ 1年病死率14.4%-15.4%，致死/残疾率33.4%-33.8%。 ✓ 急性缺血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期预防再发（二级预
注射治疗。目标是达到正常血糖。
三、特异性治疗
改善脑 血循环
特异性治疗
பைடு நூலகம்
传统医药
他汀治疗
神经保护
其他疗法
（一）改善脑血循环
溶栓/介入
抗血小板
扩张血管
其他药物
抗凝
降纤
扩容
1.静脉溶栓
（1）对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h（I级推荐，B 级证据）的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌症严格筛选患者，尽 快静脉给予rtPA溶栓治疗。
使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在 最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护 患者（I级推荐，A级证据）。
（2）发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予 尿激酶静脉溶栓。使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐 水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者（ II级推荐，B级证据）。
需时间（I级推荐）。 ➢ （4）应行心电图检查（I级推荐），有条件时应持续心电监测（II级推荐）。 ➢ （5）运用神经功能缺损量表评估病情程度（II级推荐） ➢ （6）在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查（II级推荐）；必要时
根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓（II级推 荐）。
（2）准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜ 100mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准， 根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一 步研究。
（3）卒中后病情稳定，若血压持续≥140/90mmHg，无禁忌证，可于起 病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。
（5）静脉团注替奈普酶（0.4mg/kg）治疗轻型卒中的安全性及有 效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能 缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶 （II级推荐，A级证据）。
（6）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（I级推荐，C级证 据）。
（7）静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（I级推荐，A级 证据），静脉溶栓及应尽快进行，尽可能减少时间延误，在 DNT 60min的时间内，尽可能缩短时间。
2 卒中单元
组织化管理医疗模式
1
卒中单元 2 (strokeunit) 3
4 5
药物治疗 肢体康复 语言训练 心理康复 健康教育
• 推荐意见：收治卒中的医院应尽可能建立卒中单元， 所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中 单元接受治疗（I级推荐，A级证据）。
3 急诊室处理
推荐意见
• 按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可 能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并 开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间 （I级推荐）。
监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变； 避免或慎用增加心脏负担的药物。
3）体温控制
对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在 感染应给予抗生素治疗。对体温＞38℃的患者应给予退热 措施。
4）血压控制
（1）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、 恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压≥200mmHg 或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者， 可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建 议使用微量输液泵给予降血压药，避免使用引起血压急剧下降的药物。
二、一般处理
➢ 1.呼吸与吸氧 ➢ 2.心脏监测与心脏病变处理 ➢ 3.体温控制 ➢ 4.血压控制 ➢ 5.血糖控制
推荐意见：
1）呼吸与吸氧 必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持