医疗技术临床应用能力技术审核申请书填写说明【模板】

内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书尊敬的技术审核委员会：我是××医院的××科室主任，现致函申请审核内镜诊疗技术临床应用能力。

内镜是一种重要的诊疗手段，广泛应用于各种消化系统疾病的诊断和治疗，对提高医疗水平，减少患者痛苦具有不可替代的作用。

我院一直重视内镜诊疗技术的培训和提升，希望通过您的审核，认可我院在内镜诊疗技术方面的临床应用能力，让更多患者受益。

首先，我院具备雄厚的内镜技术团队。

我们拥有一支经验丰富、技术过硬的内镜医生团队，他们均具有丰富的内镜操作经验和临床实践经验，能够胜任各类内镜手术及诊疗操作。

在内镜诊疗技术方面，医生们积极参加各类学术会议、培训班，不断学习更新知识，提升技术水平，确保可以为患者提供高质量的内镜诊疗服务。

其次，我院拥有先进的内镜设备和设施。

为了提高内镜诊疗技术水平，我们投入大量资金购置了最新的内镜设备，确保在诊断和治疗过程中能够获得清晰、准确的影像，提高手术的成功率和安全性。

同时，我们还配备了先进的内镜操作室和消毒设施，有效保障内镜手术的顺利进行，为患者的安全和健康提供全方位保障。

再者，我院高度重视内镜诊疗技术的质量管理。

我们建立了完善的内镜技术管理体系，对内镜设备进行定期检修和维护，确保设备状态良好；严格执行内镜操作规范，做到操作规范、流程清晰；定期组织内镜技术质控会议，对内镜操作进行评估和指导，及时纠正操作中存在的不足和问题，保证内镜诊疗技术的稳定和持续提升。

总而言之，我院在内镜诊疗技术方面具备雄厚的实力和丰富的经验，能够胜任各类内镜手术和诊疗操作。

我们致力于为患者提供高品质、安全可靠的内镜诊疗服务，希望能够通过您的审核，认可我院在内镜诊疗技术临床应用能力方面的实力，并期待与您的合作，共同促进内镜诊疗技术的发展和提升。

谢谢！此致××医院××科室主任 ××敬上。

医疗技术临床应用审核申请书英文回答：Clinical Application Review Application for Medical Technology.Introduction.With the rapid development of medical technology, the clinical application of new medical technologies is becoming increasingly frequent. In order to ensure thesafety and effectiveness of new medical technologies, it is necessary to conduct a comprehensive review of theirclinical applications. The Medical Technology Clinical Application Review Application (MCTARA) is a standardized tool designed to facilitate this review process.Purpose.The MCTARA serves several important purposes, including:To provide a comprehensive overview of the proposed clinical application of the medical technology.To identify potential risks and benefits associated with the proposed clinical application.To evaluate the adequacy of the proposed clinical study design and endpoints.To make a recommendation regarding the safety and effectiveness of the proposed clinical application.Sections of the MCTARA.The MCTARA is divided into several sections, each of which covers a specific aspect of the clinical application review. The sections include:Background: This section provides an overview of the medical technology, its intended use, and the proposed clinical application.Literature Review: This section summarizes theexisting literature on the medical technology and its clinical applications.Study Design: This section describes the proposed clinical study design, including the study population, endpoints, and statistical analysis plan.Risk-Benefit Analysis: This section identifies potential risks and benefits associated with the proposed clinical application.Recommendation: This section provides a recommendation regarding the safety and effectiveness of the proposed clinical application.Review Process.The MCTARA is typically reviewed by a multidisciplinary team of experts, including clinicians, scientists, and ethicists. The team reviews the MCTARA and makes arecommendation to the regulatory authority. The regulatory authority then makes a decision regarding the approval of the clinical application.Benefits of the MCTARA.The MCTARA provides several benefits, including:It ensures that the clinical application of new medical technologies is conducted in a safe and ethical manner.It identifies potential risks and benefits associated with new medical technologies.It provides a standardized framework for reviewing clinical applications.Conclusion.The MCTARA is a valuable tool for reviewing theclinical applications of new medical technologies. It helpsto ensure that these technologies are used in a safe and effective manner.中文回答：医疗技术临床应用审核申请书。

市六医院一类医疗技术临床应用能力技术审核申请书 - 中华医学奖申报书市六医院一类医疗技术临床应用能力技术审核申请书技术名称:申请部门:申请时间: 年月日1申请须知一、本申请表的内容均为真实信息,二、应严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定～建立和完善技术应用的规章制度和操作规范～确保医疗安全,三、注意病例资料的整理和分析～及时总结临床应用信息～按期评估,四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的～立即暂停临床应用并上报医务处,五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的～报医务处决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。

六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请。

项目负责人阅知并签章日期2一、申请部门相关学科基本情况(一)项目负责人姓名性别出生年月所在科室执业医师资格证书编号毕业学校学历学位专业专长工作年限相应技术工作年限职称获得职称时间1.何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训(进修)情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况个人专业工作简述[含主要科技成就]:其他近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故:是( )否( ) 3(二)学科人员学总计人数博士硕士本科专科及以下历结构姓名性别年龄学历职称专业从事本专业年限主要人员情况4(三)项目所在科室的专用设备、设施及工作基础独立病区个独立病床张场所名称面积(平方米) 其他场所情场况所 )情包括况专用实验室等)设备名称型号及产地台数专用设备情况已开展项目开展时间工作量手术成功率生存率目 (具体名称) (年) (例/年) (%) (%)前已开展同类技术应用情况5二、开展该项技术的目的、意义和实施方案 (一)目的和意义(需包括总体业务量与此项技术相关医疗需求等):(二)实施方案:6三、该项医疗技术的基本概况(一)技术路线(包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性，术前准备、手术步骤等):(二)该项技术的国内外应用情况(包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况)7(三)适应症:(四)禁忌症:(五)不良反应和并发症的处理: 8(六) 该项技术的疗效判定标准及评估方法:(七)该技术临床应用有无收费标准和收费金额、平均住院日和平均住院费用;与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较:9四、该项目的应急预案和风险评估 (一)该项技术的风险评估及应急预案:(二)该项技术的质量控制措施:10五、申请部门和医务处审批意见科室审核意见:科主任签章:年月日财务处审核意见:财务处负责人签章:年月日医务处审核意见:医务处负责人签章:年月日六、医院医疗技术管理委员会审核意见负责人签章:年月日11。

项目编号山东省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称：申请技术：申请日期：山东省卫生厅填写说明一、申请书中各项内容，必须实事求是填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

二、本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。

三、本申请书应附如下资料：㈠医疗机构执业许可证（复印件）；㈡开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》、相关岗位资格证书和最高学历证书的复印件）；㈢本机构对申请技术的医学伦理审查报告；㈣本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况）；㈤与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施；㈥开展本技术项目的风险评估与应急预案。

一、医疗机构基本情况二、主要技术人员情况1.技术项目人员总体情况2.技术项目负责人简况3.主要工作人员简况A4.主要工作人员简况B5.主要工作人员简况C三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础四、相关辅助设施情况五、开展本项目的目的、意义和实施方案六、本项目的基本情况6. 质量控制措施1）、操作医师必须了解相关病史把握检查的适应症、相对禁忌症，检查前必须进行必要的准备：如心理、胃肠道等。

2）、每天工作结束后必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、台面及地面进行清洗消毒。

接污袋、口垫等用具应为一次性，一人一用。

每天监测使用消毒剂的有效浓度每季度进行生物学监测并记录。

3）、对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。

4）、对个别高危病员必须进行此检查应在临床科室做好充分的现场抢救准备征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。

5）、检查前必须履行告知义务签署检查知情同意书和相关医疗文书。

6）、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核。

出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

七、本机构医学伦理委员会意见八、申报医疗机构意见九、市级卫生行政部门审核意见。

项目编号
山东省医疗技术临床应用能力技术审核申请书
医疗机构名称：
申请技术：
申请日期：
山东省卫生厅
填写说明
一、申请书中各项内容，必须实事求是填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

二、本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。

三、本申请书应附如下资料：
㈠医疗机构执业许可证（复印件）；
㈡开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》、相关岗位资格证书和最高学历证书的复印件）；
㈢本机构对申请技术的医学伦理审查报告；
㈣本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况）；
㈤与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施；
㈥开展本技术项目的风险评估与应急预案。

一、医疗机构基本情况
二、主要技术人员情况
1.技术项目人员总体情况
2.技术项目负责人简况
三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础
四、相关辅助设施情况
五、开展本项目的目的、意义和实施方案
六、本项目的基本情况
七、本机构医学伦理委员会意见
八、申报医疗机构意见
九、市级卫生行政部门审核意见。

XX省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称XX市X X X X医院申请技术产前超声胎儿结构筛查技术技术类别XX省第一批第二类医疗技术医务处联系人姓名 XXXX 职务医务科科长电话手机传真邮政编码电子邮箱核发执业许可证的部门 XX市卫健局申请日期江苏省医院协会填报须知一、本省辖区内凡符合《XX省医疗技术临床应用能力技术审核办法（试行）》第二、八、九和二十六条规定，申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。

二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

若有弄虚作假、舞弊将取消审核并备案。

三、所有表中填写的技术人员必须是取得执业资格，执业范围（专业与《规范》要求一致，并经卫健行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。

四、申请书一式四份，用A4纸打印，于左侧装订成册，同时进行网上申请（或附光盘含同批次所有电子版申请书）。

五、申请书应附以下资料：（一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）；（二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括学历证书、执业证书、职称证书、培训证书、上岗证等）复印件；（三）医学伦理审查报告及伦理委员会组成（名单、单位、职业、职务、职称）等；（四）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范预案；（六）本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；（七）省卫健委要求的其他相关文件。

六、申请书须经省辖市卫健局医政处审核并加盖单位公章（厅管医疗机构除外）。

一、医疗机构基本情况二、相关学科基本情况（三）开展该技术人员简况(可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、B、C……标记。

)三、相关科室、人员与设施情况四、开展该项技术的目的、意义和实施方案五、该项目的主要风险、质量控制措施与应急预案六、本机构医学伦理委员会结论意见：（医学伦理审查报告另附）七、申请真实性声明八、省辖市卫健局审核意见（是否符合省及本辖区医疗发展规划与社会需求、具备开展的条件；对开展该技术的意见等）。

附件3：项目编号□□□□□□□□□□□□内蒙古自治区医疗技术临床应用能力技术审核申请书技术名称：申请单位：主管部门：申请时间：年月日内蒙古自治区医学会内蒙古自治区医师协会二○一○年一月制申请须知一、本《申请书》内容均为真实信息。

二、严格按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全。

三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估。

四、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报自治区卫生厅。

五、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请自治区卫生厅决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。

六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请。

项目负责人阅知并签章：年月日填表说明一、自治区范围内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本表。

二、申请书各项内容必须真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。

四、本申请书一式8份，用A4纸打印。

五、电子版申请书1份，以电子邮件的形式发送至*******************。

六、本申请书应附以下资料：1. 医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、相关人员资质证书和培训证书2. 医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况）3. 该技术的相关管理制度和风险防范预案4. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章）5. 卫生行政部门要求的其他相关文件。

七、项目编号由自治区医学会填写。

一、医疗机构基本情况二、申请单位相关学科基本情况三、开展该项技术的目的、意义和实施方案四、该项医疗技术的基本概况（卫生行政部门公布的技术目录内的技术除外）五、该项目的应急预案和风险评估六、申请单位意见七、主管部门意见附件2：内蒙古自治区医疗技术临床应用能力技术审核流程（试行）第一条为规范自治区医疗技术临床应用能力技术审核工作的开展，保证审核顺利进行，特制定本程序。

四川省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书
技术编号□□□□□□□□□□
四川省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书
医疗机构名称：
申请技术：
申请日期：
受理机构：
受理日期：
年月日
填写说明
一、填报申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

二、本申请书一式6份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。

三、本申请书应附如下资料：
1．医疗机构执业许可证复印件（加盖公章）
2．医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）
3．本机构医学伦理审查报告
4．本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）
5．与本技术相关的管理制度和质量保障措施
6．与本技术相关的《知情同意书》模版
7．开展本技术的风险评估与应急预案
8．相关的临床试验研究报告
二、主要技术人员情况
2. 技术负责人简况(1-3人；超过1人，可复印本表填写，插于本表后面并分。

附件1
项目编号□□□□□□□□□□安徽省第二类医疗技术
临床应用能力技术审核申请书
医疗机构名称：
申请技术：
申请日期：
受理机构：
受理日期：
二○一三年五月
填写说明
一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

二、本申请书一式7份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。

三、本申请书应附如下资料：
１、医疗机构执业许可证（复印件）
２、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）
３、本机构医学伦理审查报告
４、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）
５、与本项目相关的管理制度和质量保障措施
６、与本项目相关的《知情同意书》模板
７、开展本项目的风险评估与应急预案
８、相关的临床试验研究报告
一、医疗机构基本情况
二、主要技术人员情况
安徽省诊疗技术机构准入评分表
注：核心指标（单项否决项目）
1．配备超声乳化机；2．至少有1名获得资格准入的本院医师；
3．医院配备眼科及手术室
合计得分：参评专家签名：日期：年月
日。

项目编号
贵州省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书
医疗机构名称：
申请技术：
技术类别:
技术负责人：
职务（职称）:
电话：
手机：
传真:
电子邮箱：
申请日期：
填写说明
一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹
要清晰易辨。

二、本申请书一式6份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。

三、本申请书应附如下资料：
(一)医疗机构执业许可证（复印件）；
（二）开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资
格证》、相关岗位资格证书和最高学历证书的复印件）；（三）本机构对申请技术的医学伦理审查报告；
（四）本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）；
（五）与本项目相关的管理制度和质量保障措施；
（六）开展本项目的风险评估与应急预案；
一、医疗机构基本情况
二、主要技术人员情况
1. 项目人员总体情况
2. 技术项目负责人简况
3. 主要工作人员简况A
4. 主要工作人员简况B
5. 主要工作人员简况C
三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础
四、相关辅助设施情况
10
五、开展本项目的目的、意义和实施方案
六、本项目的基本情况
七、本机构医学伦理委员会意见
八、申报医疗机构意见
九、市级卫生行政部门审核意见。

项目编号
贵州省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书
医疗机构名称：
申请技术：
技术类别:
技术负责人：
职务（职称）:
电话：
手机：
传真:
电子邮箱：
申请日期：
填写说明
一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹
要清晰易辨。

二、本申请书一式6份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。

三、本申请书应附如下资料：
(一)医疗机构执业许可证（复印件）；
（二）开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资
格证》、相关岗位资格证书和最高学历证书的复印件）；（三）本机构对申请技术的医学伦理审查报告；
（四）本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）；
（五）与本项目相关的管理制度和质量保障措施；
（六）开展本项目的风险评估与应急预案；
一、医疗机构基本情况
二、主要技术人员情况
1. 项目人员总体情况
2. 技术项目负责人简况
3. 主要工作人员简况A
4. 主要工作人员简况B
5. 主要工作人员简况C
三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础
四、相关辅助设施情况
10
五、开展本项目的目的、意义和实施方案
六、本项目的基本情况
七、本机构医学伦理委员会意见
八、申报医疗机构意见
九、市级卫生行政部门审核意见。

附件2：江苏省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称申请技术技术类别联系人姓名职务电话手机传真邮政编码电子邮箱核发执业许可证的部门申请日期江苏省医院协会填报须知一、本省辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法（试行）》第二、八、九和二十六条规定，申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。

二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，执业范围与《规范》要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。

四、申请书一式六份，用A4纸打印，于左侧装订成册，同时进行网上申请（或附光盘一张含同批次所有电子版申请书）。

五、申请书应附以下资料：（一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）；（二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括学历证书、执业证书、职称证书、培训证书、上岗证等）复印件；（三）国内外有关该项技术研究、临床试验和检索资料等可行性研究报告；（四）医学伦理审查报告及伦理委员会组成名单、单位、职业、职务、职称等情况；（五）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范预案；（六）本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；（七）省卫生厅要求的其他相关文件。

六、申请书须经省辖市卫生行政部门审核并加盖部门公章（厅直属医疗机构除外）。

一、医疗机构基本情况二、申请单位相关学科基本情况（三）开展该技术人员简况(可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、B、C……标记即可。

)三、相关辅助人员与设施情况四、开展该项技术的目的、意义和实施方案五、该项医疗技术的基本概况六、该项目的主要风险、应急对策与质量控制七、本机构医学伦理委员会结论意见：（医学伦理审查报告另附）八、申请真实性声明。

内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书合同/协议书主体文档甲方：[甲方名称]地址：[甲方地址]电话：[甲方电话]乙方：[乙方名称]地址：[乙方地址]电话：[乙方电话]经过双方友好协商，甲方与乙方就内镜诊疗技术临床应用能力技术审核事宜，达成以下合作协议：一、技术审核目的与范围：1.甲方需要对乙方的内镜诊疗技术临床应用能力进行技术审核，以确保乙方能够满足相关的技术要求和标准。

2.技术审核范围包括但不限于乙方内镜诊疗技术流程、设备操作规范、消毒灭菌措施等方面的能力评估。

二、审核内容与要求：1.甲方将根据内镜诊疗技术相关法规、政策及标准要求，对乙方的技术能力进行全面评估。

2.审核工作将由甲方认可的内镜诊疗专家组成，以确保审核的专业性和客观性。

3.审核内容包括但不限于乙方的技术设备完整性、临床操作流程、人员培训与技能水平等。

4.乙方应积极配合审核工作，提供相关资料及协助审核人员进行检查和评估。

5.乙方应确保所提供的资料真实、准确、完整，并配合甲方对相关资料的核查工作。

三、机密保密与知识产权：1.双方在合作过程中可能涉及的商业秘密、技术方案、专有知识等信息，一方未经对方书面授权，不得向任何第三方透露、使用或转让。

2.双方对于对方在合作过程中开发的新技术、研究成果、产品设计等知识产权享有共同的权益。

四、费用与支付：1.乙方在审核过程中所产生的费用由甲方承担，包括但不限于审核人员的差旅费、住宿费等。

2.如乙方因审核不通过需要再次进行审核，乙方应承担后续审核费用。

3.双方在费用支付方面约定，请参见附表。

五、合作期限与终止：1.本合作协议自双方签署之日起生效，有效期为[合作期限]，届满后自动失效。

2.如双方发生违约行为或其中一方提出终止合作，应提前[提前终止期限]书面通知对方。

六、法律适用与争议解决：1.本合作协议受中华人民共和国法律管辖。

2.对于因履行本合作协议发生的争议，双方应友好协商解决，协商不成的，任何一方均可向有管辖权的法院提起诉讼。