血液透析室考核标准
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血液透析室护理质量控制管理考核标准
2
是口否口
人力资源
3.每台血液透析机至少配备0.4名护士
2
实地查看或询问
是口否口
4.护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格，具备3年以上透析护理工作经验
2
是口否口
5.护士具备3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历
2
是口否口
设施设备
6.建筑布局和工作流程符合医院感染控制要求
2
是口否口
7.每个血液透析单元及水处理间的使用面积符合“血液透析室基本标准”与学科建设指南要求
2
地看土作实查护操
是口否口
16.连接、安装并预冲透析器和管路，调节透析机各项报警指标
2
是口否口
17.操作中严格执行无菌操作原则
2
是口否口
18.患者上机后立即进行自我查对，包括患者信息、体外循环连接及治疗参数，查对后在记录单上签名，自我查对后需进行二人查对，由另一名护士再次查对上述内容
2
是口否口
19.透析过程中密切观察患者病情变化，及时发现、处理治疗中的并发症，准确执行透析医嘱
护理质量评价标准
血液透析室护理质量管理考核标准
文件编号：
制定日期：
修订日期：
检查部门：检查日期：检查人员:
受检科室：受检人员签字:
项目
质量标准
一分值
被法一考立
考核结果
备注
结构
（19分）
制度职责
L有血液透析室护理工作制度、流程、人员职责、血液净化标准操作流程
2
实地查看
是口否口
2.有血液透析室突发事件的应急处理预案
2
是口否口
28.对年度血液透析总例数有统计分析,对年度血透中严重并发症发生例次有统计分诉
是口否口
人力资源
3.每台血液透析机至少配备0.4名护士
2
实地查看或询问
是口否口
4.护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格，具备3年以上透析护理工作经验
2
是口否口
5.护士具备3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历
2
是口否口
设施设备
6.建筑布局和工作流程符合医院感染控制要求
2
是口否口
7.每个血液透析单元及水处理间的使用面积符合“血液透析室基本标准”与学科建设指南要求
2
地看土作实查护操
是口否口
16.连接、安装并预冲透析器和管路，调节透析机各项报警指标
2
是口否口
17.操作中严格执行无菌操作原则
2
是口否口
18.患者上机后立即进行自我查对，包括患者信息、体外循环连接及治疗参数，查对后在记录单上签名，自我查对后需进行二人查对，由另一名护士再次查对上述内容
2
是口否口
19.透析过程中密切观察患者病情变化，及时发现、处理治疗中的并发症，准确执行透析医嘱
护理质量评价标准
血液透析室护理质量管理考核标准
文件编号：
制定日期：
修订日期：
检查部门：检查日期：检查人员:
受检科室：受检人员签字:
项目
质量标准
一分值
被法一考立
考核结果
备注
结构
（19分）
制度职责
L有血液透析室护理工作制度、流程、人员职责、血液净化标准操作流程
2
实地查看
是口否口
2.有血液透析室突发事件的应急处理预案
2
是口否口
28.对年度血液透析总例数有统计分析,对年度血透中严重并发症发生例次有统计分诉
血透室评审验收标准
5、每单次透析结束后应进行物体表面消毒，包括床头柜、透析机、透析床。床单、枕套、被套等用品，做到一人一用一更换，配置比例应达到1：4。物体表面、医务人员手细菌培养每季度一次，结果W10cfu/cm2。
未消毒、配置比例未达标、未监测各扣10分，监测结果不合格且无改进、检测方法不正确各扣2分。
6、所有治疗物品准备必须在治疗室进行。
未设独立的隔离透析室不予开展血液透析治疗；乙肝、丙肝不分室（区）扣10分。
9、生活垃圾和医疗废物分开存放，设有普通透析室（区）和隔离透析室（区）的专用污洗间。
一项不达标准扣2分。
三、设备配置要求
10
1、医院应具有综合抢救能力，有麻醉科、医学影像、检验科、心电图、内科、外科等基础科室支持。
查看《医疗机构执业许可证》副本，少一科扣10分。
查制度，缺少一项扣5分；查操作，一项未落实扣5分；制度更新不及时
扣2分。
2、建立透析病历及相关医疗文档书写及管理制度。
无制度扣5分，抽查透析病历3-5份，一份填写不合格扣2分。
3、建立严格的接诊制度，实行患者实名制管理，发现新发传染性疾病立即登记并网络报告主管部门。
无制」度扣5分，发现新发传染性疾病未登记并网络报告扣20分。
血液透析室检查验收评分标准
评价标准
分值
评分方法
扣分理由
得分
一、基本要求
20
1、开展血液透析治疗的医疗机构必须是二级以上综合医院，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目；新建、改建、扩建的血透室，应向省卫生厅申报，审核合格方可开展血液透析。
查《医疗机构执业许可证》，无肾病学专业诊疗科目不予开展血液透析治疗。
查看监测记录，抽考采样方法，无记录扣5分，缺项、不合格且无改进、提问回答不正确各扣2分。
未消毒、配置比例未达标、未监测各扣10分，监测结果不合格且无改进、检测方法不正确各扣2分。
6、所有治疗物品准备必须在治疗室进行。
未设独立的隔离透析室不予开展血液透析治疗；乙肝、丙肝不分室（区）扣10分。
9、生活垃圾和医疗废物分开存放，设有普通透析室（区）和隔离透析室（区）的专用污洗间。
一项不达标准扣2分。
三、设备配置要求
10
1、医院应具有综合抢救能力，有麻醉科、医学影像、检验科、心电图、内科、外科等基础科室支持。
查看《医疗机构执业许可证》副本，少一科扣10分。
查制度，缺少一项扣5分；查操作，一项未落实扣5分；制度更新不及时
扣2分。
2、建立透析病历及相关医疗文档书写及管理制度。
无制度扣5分，抽查透析病历3-5份，一份填写不合格扣2分。
3、建立严格的接诊制度，实行患者实名制管理，发现新发传染性疾病立即登记并网络报告主管部门。
无制」度扣5分，发现新发传染性疾病未登记并网络报告扣20分。
血液透析室检查验收评分标准
评价标准
分值
评分方法
扣分理由
得分
一、基本要求
20
1、开展血液透析治疗的医疗机构必须是二级以上综合医院，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目；新建、改建、扩建的血透室，应向省卫生厅申报，审核合格方可开展血液透析。
查《医疗机构执业许可证》，无肾病学专业诊疗科目不予开展血液透析治疗。
查看监测记录，抽考采样方法，无记录扣5分，缺项、不合格且无改进、提问回答不正确各扣2分。
血液透析室病区安全管理与消毒隔离质量考核标准
现场查看 询问护士
2、给药、上机、脱水量等的设定均由双人核 对；上机后在规定时间内责护必须严格按照透 析室“八对”内容进行双核对并签名
2
3、执行口头医嘱，护士复述一遍，医师核对 无误后执行；执行后 6 小时内完善记录
3
感染控制（20 分）
1、护士知晓血透室医院感染管理制度、消毒 隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制 度、突发事件应急预案等
2
一项不符合 要求扣 1 分
查看记录
2、监测结果符合有关要求。对不合格情况有 处理措施及记录
3
突发院感 事件上报 处置
（5 分）
1、护士知晓停电停水、设备故障等的紧急预 案，有演练资料
2
一项不符合 要求扣 1-2 分
询问护士 查看记录
2、发现院感病例及时报告，护士了解院感暴 发预案及报告要求
3
询问护士
2
现场查看
5、新入或转入的患者，必须完善乙型肝炎病 毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒 感染等相关检查；维持血液透析病人应每半年 复查乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒艾滋指标
2
现场查看 查看资料
6、每次透析结束后，对透析单元内的透析机 等设备设施表面、物品表面用适宜的消毒剂进 行擦拭消毒有记录，被血液、体液及分泌物污 染时应及时清洁消毒。对透析单元地面进行清 洁，地面有血液、体液及分泌物污染时及时清 洁并使用消毒液擦拭
5
一项不符合 要求扣 1 分
询问护士
危化品
管理
（6 分）
1、危化品周围无易燃、易爆物品，储存环境 安全，符合要求
2
一项不符合 要求扣 1 分
现场查看
2、危化品上锁管理，专人管理，出入库登记、使用记录齐全，账物相符
2、给药、上机、脱水量等的设定均由双人核 对；上机后在规定时间内责护必须严格按照透 析室“八对”内容进行双核对并签名
2
3、执行口头医嘱，护士复述一遍，医师核对 无误后执行；执行后 6 小时内完善记录
3
感染控制（20 分）
1、护士知晓血透室医院感染管理制度、消毒 隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制 度、突发事件应急预案等
2
一项不符合 要求扣 1 分
查看记录
2、监测结果符合有关要求。对不合格情况有 处理措施及记录
3
突发院感 事件上报 处置
（5 分）
1、护士知晓停电停水、设备故障等的紧急预 案，有演练资料
2
一项不符合 要求扣 1-2 分
询问护士 查看记录
2、发现院感病例及时报告，护士了解院感暴 发预案及报告要求
3
询问护士
2
现场查看
5、新入或转入的患者，必须完善乙型肝炎病 毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒 感染等相关检查；维持血液透析病人应每半年 复查乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒艾滋指标
2
现场查看 查看资料
6、每次透析结束后，对透析单元内的透析机 等设备设施表面、物品表面用适宜的消毒剂进 行擦拭消毒有记录，被血液、体液及分泌物污 染时应及时清洁消毒。对透析单元地面进行清 洁，地面有血液、体液及分泌物污染时及时清 洁并使用消毒液擦拭
5
一项不符合 要求扣 1 分
询问护士
危化品
管理
（6 分）
1、危化品周围无易燃、易爆物品，储存环境 安全，符合要求
2
一项不符合 要求扣 1 分
现场查看
2、危化品上锁管理，专人管理，出入库登记、使用记录齐全，账物相符
xx医院血液透析室医院感染考核标准
xx医院血液透析室医院感染考核标准血液透析室是医院重要的治疗区域，同时也是易发生医院感染的地方。
为了确保血液透析患者的安全，保护医务人员的健康，建立一套严格的医院感染考核标准是十分必要的。
一、血液透析器的使用与维护考核1. 严格遵守操作规程和感染控制指南，熟练掌握血液透析器的使用与维护，并按标准流程进行操作。
2. 根据血透患者特点，合理选择透析器，并保证透析器无损伤、灭菌有效。
3. 按照规定周期进行血液透析器维护，定期更换滤器、密封圈等易损件，并记录维护信息。
二、透析室环境与设备布局考核1. 透析室要保持干净、整洁，达到无尘、无异味、无细菌污染的标准。
2. 搭配合适的治疗设备，确保透析室内设备布局合理，病区通风良好，空气质量符合卫生标准。
3. 定期对透析室内的设备进行卫生清洁，包括血液透析机、床铺、辅助器械等。
三、医务人员个人卫生与防护考核1. 严格遵守洗手制度，依据操作流程和感染控制要求，在关键时刻正确洗手，有效防止感染交叉传播。
2. 医务人员应佩戴规范的个人防护设备，包括手套、口罩、护目镜、帽子等。
3. 透析室内设置干净、易于清洁的更衣区域，医务人员应衣着整洁，穿戴工作服，不得穿戴饰品。
四、透析室洁净消毒与医废管理考核1. 定期进行透析室的全面消毒，包括地面、墙壁、桌椅等表面，严格按照消毒液浓度、接触时间等要求进行操作。
2. 对透析室内的医疗废物进行正确的分类和处理，确保医废得到妥善处置，避免交叉感染的发生。
五、患者感染预防与干预考核1. 在透析前，对患者进行全面的体格检查，及时发现感染风险并采取相应干预措施。
2. 在血液透析过程中，严格执行无菌操作，避免交叉感染的发生。
遵循透析器材一次性使用原则，避免重复使用，减少感染风险。
3. 定期开展患者的教育宣教工作，提高患者对感染预防的认知，如正确握拳咳嗽、打喷嚏时用纸巾或肘部遮挡口鼻等。
六、感染监测与报告考核1. 建立适当的感染监测机制，包括感染监测表的填写和患者随访工作，确保感染发生的及时上报和跟踪。
血液透析室考核标准
血液透析室考核标准血液透析室考核标准内容项目标准内容标准分扣分标准得分扣分原因一、建筑布局（10分）1、布局合理、分区明确、标识清楚2、分辅助区域和工作区域。
工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等3、工作人员和病人通道分行4、有传染病人专用透析区和偷袭单位，标识明确101、布局不合理、分区不明确、标识不清楚工作区不符合要求每项扣3分2、工作人员、病人共用通道扣3分3、无传染病人透析单位扣3分4、无标识扣1分二、人员要求（10分）1、医师配备：二级医院及其他医疗机构负责人由具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任，并具备偷袭专业知识和血液透析工作经验2、护士配备：二级医院及其他医疗机构护士长或护理组长由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务资格的注册护士担任3、医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历101、核对在岗人员及执业资格证书，核对相关证明，不具备每人次扣1分2、无相对固定医师扣2分3、护士配备不足扣2分4、医生、护士和技师未进修扣2分，进修不满3个月者扣1分三、设施设备（10分）1、每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要2、透析治疗区内设置护士工作站，表与护士对患者实施观察及护理技术操作3、水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍，通风良好，并设地漏4、透析治疗室具备空气消毒设置，并设地漏。
布局合理，分区明确，无菌物品管理规范，无过期物品5、血液透析治疗区域内设手卫生设备：水池、非接触式水龙头、抗菌洗手液、干手物品。
6、基本设备：二级医院至少配备5台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品7、急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车101、透析单元面积、设施、间距不符合要求每项扣0.5分2、透析治疗区未设护士站扣1分3、水处理间面积、设施不符合要求每项扣0.5分4、治疗室分区不清、设施设备不符合要求、物品过期每项扣0.5分5、卫生手设施不符合要求每项扣0.5分6、三级医院血液透析机少于10台、其他医疗机构少于5台扣4分其他设备、防护用品却一项扣0.5分7、急救设备缺一项扣1分四、质量管理（10分）1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。
血液透析室护理工作质量考核评分标准
血液透析室护理工作质量考核评分标准（100分）
项目ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
标准要求
检查
护士管理10分
1.护理人员坚守岗位，不迟到不早退，不脱岗。
2.护士仪表行为着装符合要求。
3.护士态度热情礼貌待人无护理投诉。
4.护士无扎堆聊天、玩手机、上班干私活。
环境管理10分
1.室内布局合理，严格区分清洁区、半清洁区、污染区。
2.室内保持整洁无尘、安静舒适、美观，物品放置有序，污染物分开放置。
安全管理15分
1.结合岗位落实查对制度，护士应用反问式查对方法。
2.透析前核对：姓名，专用血路治疗方式，治疗期间脱水量、肝素使用情况。
3.根据患者需要放置安全防护工具（床挡、约束带等）
4.患者运转有医护人员护送，与病房交接符合要求。
5.护士熟练掌握各种常见应急程序，遇到火灾、停电、停水等，能应付自如。
3.护理文件书写规范，无涂改。
4.为患者及家属提供护理咨询和健康教育。
导管护理10分
1.深静脉导管穿刺处敷料清洁干燥妥善固定。
2.穿刺部位有无渗血、血肿，有无感染、动脉瘤，穿刺针固定管路有无扭曲、脱落、受压。局部有无瘀斑和肿胀。
病情掌握及处理10分
护士对患者“八知道”：①姓名；②诊断；③主要病情；④治疗（方式、抗凝方法）；⑤病情治疗情况（血流量，静脉压）；⑥治疗目标（超滤量，置换量）；⑦护理措施（机器运转情况和相应的治疗参数，凝血情况和相应的注意事项）；⑧潜在危险及护理措施。
5.按要求做好各室的清洁消毒，配合院感科。
继续教育学习5分
1.学习有笔记，有答题。
2.有业务学习笔记和感控学习笔记，有答题考试。
6.急求物品处于应急状态。
消毒隔离20分
项目ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
标准要求
检查
护士管理10分
1.护理人员坚守岗位，不迟到不早退，不脱岗。
2.护士仪表行为着装符合要求。
3.护士态度热情礼貌待人无护理投诉。
4.护士无扎堆聊天、玩手机、上班干私活。
环境管理10分
1.室内布局合理，严格区分清洁区、半清洁区、污染区。
2.室内保持整洁无尘、安静舒适、美观，物品放置有序，污染物分开放置。
安全管理15分
1.结合岗位落实查对制度，护士应用反问式查对方法。
2.透析前核对：姓名，专用血路治疗方式，治疗期间脱水量、肝素使用情况。
3.根据患者需要放置安全防护工具（床挡、约束带等）
4.患者运转有医护人员护送，与病房交接符合要求。
5.护士熟练掌握各种常见应急程序，遇到火灾、停电、停水等，能应付自如。
3.护理文件书写规范，无涂改。
4.为患者及家属提供护理咨询和健康教育。
导管护理10分
1.深静脉导管穿刺处敷料清洁干燥妥善固定。
2.穿刺部位有无渗血、血肿，有无感染、动脉瘤，穿刺针固定管路有无扭曲、脱落、受压。局部有无瘀斑和肿胀。
病情掌握及处理10分
护士对患者“八知道”：①姓名；②诊断；③主要病情；④治疗（方式、抗凝方法）；⑤病情治疗情况（血流量，静脉压）；⑥治疗目标（超滤量，置换量）；⑦护理措施（机器运转情况和相应的治疗参数，凝血情况和相应的注意事项）；⑧潜在危险及护理措施。
5.按要求做好各室的清洁消毒，配合院感科。
继续教育学习5分
1.学习有笔记，有答题。
2.有业务学习笔记和感控学习笔记，有答题考试。
6.急求物品处于应急状态。
消毒隔离20分
血透室考核标准
5
2.根据科室情况制定相关医院感染控制指标
2.进入血透室应严格洗手、更换工作服、换工作鞋、治疗操作 时戴工作帽、口罩，必要时戴手套。
4
3.血液透析区设非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施 、备有速干手消毒剂。对不同患者进行操作时，更换手套并洗 4 手。
Байду номын сангаас
扣分理由
4.乙肝、丙肝患者应在隔离透析治疗区进行专机血液透析，隔 离透析区诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定。
8.应当根据设备要求定期对水处理设备系统进行冲洗消毒，并 定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残 4 留，确保安全。
10.定期对医务人员进行健康检查，必要时，对有关人员进行 免疫接种。
4
1.透析用水每月进行细菌监测，细菌数＜100cfu/ml，每季度 进行内毒素含量监测，内毒素＜0.25EU/ml。采样部位为反渗 水输水管路的末端。每台透析机每年至少监测一次。软水硬度 8 及游离氯监测每周一次；定期对电导率监测并记录；每年做化 三、监测15分 学污染物监测一次。 2.透析液每月进行细菌监测，细菌数＜100cfu/ml，每季度进 行内毒素含量监测，内毒素＜0.25EU/ml。每台透析机每年至 7 少监测一次。
4
5.（1）新入或转入的患者，要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎
病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的相关检查，并于第3、6
月再次复查相关指标（即0、3、6原则），以后每半年复查一
次。
二、感染控制 （2）维持性血液透析患者每半年复查乙型肝炎、丙型肝炎指
50分
标及梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染，建议定期做肝功酶检查
2
八、突发院感 1.发现院感病例及时报告。
3
血液透析室临床护理质量考核标准
2
患 者 风 险 管理
（15分）
1、病区环境：地面干净清洁无水迹、标识 醒目、光线明亮、病区走道通畅无障碍物、呼叫系统正常
2
一项不符 合要求扣1分
现场查看
2、透析患者发生病情变化后有跌倒/坠床危 险因素的评估，评估准确、及时，评分≥10 分，属于跌倒中高风险，需要在健康教育记
3
录单上对其进行相关的宣教
操 作 前 评
估（10分）
1、评估病情、脱水量、患者管道及内瘘情 况避免定点穿刺；做好物品、环境、个人的 准备，机器功能良好
2
一项不符 合要求扣2分
现场查看
2、严格“八核定”，遵医嘱设置治疗参数
6
3、管路连接正确，连接处紧密，预冲充分
2
透 析 中 护
理（10分）
1、患者体位舒适；上机操作规范准确熟练；无环节遗漏；管道固定牢固（按照高举平台 法进行固定）；血液透析机流量设置合理
3、定时巡视患者，严密观察生命体征及病 情变化，及时处理并发症，合理安排陪护
5
现场查看 询问患者
4、指导患者正确用药并告知用药反应，患 者服用特殊药物，强化防跌倒知识教育，患 者及家属知晓跌倒预防的危害，知晓防跌倒 相关知识
3
5、护士掌握患者跌倒/坠床应急处理；知晓 患者现存护理风险评估及急性并发症应急 预案
5
一项不符 合要求扣2分
现场查看
3、认真落实专科护理常规，管道维护或穿 刺内瘘时，遵守操作规程和无菌原则，预防 血源性感染
4
4、正确的评估内瘘情况及管道风险，转运 患者前评估管道、固定稳妥，转运中注意观 察管道是否通畅、严防管道脱落；转运到病 房时做好管道的交接
2
一项不符 合要求扣1-2分
患 者 风 险 管理
（15分）
1、病区环境：地面干净清洁无水迹、标识 醒目、光线明亮、病区走道通畅无障碍物、呼叫系统正常
2
一项不符 合要求扣1分
现场查看
2、透析患者发生病情变化后有跌倒/坠床危 险因素的评估，评估准确、及时，评分≥10 分，属于跌倒中高风险，需要在健康教育记
3
录单上对其进行相关的宣教
操 作 前 评
估（10分）
1、评估病情、脱水量、患者管道及内瘘情 况避免定点穿刺；做好物品、环境、个人的 准备，机器功能良好
2
一项不符 合要求扣2分
现场查看
2、严格“八核定”，遵医嘱设置治疗参数
6
3、管路连接正确，连接处紧密，预冲充分
2
透 析 中 护
理（10分）
1、患者体位舒适；上机操作规范准确熟练；无环节遗漏；管道固定牢固（按照高举平台 法进行固定）；血液透析机流量设置合理
3、定时巡视患者，严密观察生命体征及病 情变化，及时处理并发症，合理安排陪护
5
现场查看 询问患者
4、指导患者正确用药并告知用药反应，患 者服用特殊药物，强化防跌倒知识教育，患 者及家属知晓跌倒预防的危害，知晓防跌倒 相关知识
3
5、护士掌握患者跌倒/坠床应急处理；知晓 患者现存护理风险评估及急性并发症应急 预案
5
一项不符 合要求扣2分
现场查看
3、认真落实专科护理常规，管道维护或穿 刺内瘘时，遵守操作规程和无菌原则，预防 血源性感染
4
4、正确的评估内瘘情况及管道风险，转运 患者前评估管道、固定稳妥，转运中注意观 察管道是否通畅、严防管道脱落；转运到病 房时做好管道的交接
2
一项不符 合要求扣1-2分
血液透析室质量与安全管理考核细则
血液透析室质量与安全管理考核细则血液透析室质量与安全管理是医疗机构的重要事项之一，直接关系到患者的生命安全和健康。
为了提高血液透析室的质量与安全管理水平，制定一套详细的考核细则，对透析室的管理进行定期检查和评估，对于及时发现问题、解决问题具有重要的意义。
下面，我将对血液透析室质量与安全管理考核细则进行详细阐述，并提出相关建议。
一、环境与设备1.设备完好考核内容：透析器、透析机、膜浓缩装置等设备是否正常运转、配件是否齐全、是否按时进行维护保养。
建议：定期检查透析室设备的运行情况，定期保养，及时更换老化或故障的设备。
透析机宜单剂量使用，不得共用，透析器、管路等一次性消耗品应定期更换。
2.环境干净整洁考核内容：透析室环境是否干净整洁、无异味，床位是否摆放整齐，地面是否清洁，垃圾桶是否及时清理。
建议：定期清洁透析室各个角落，定期消毒，确保环境卫生。
做好垃圾分类处理，及时清理和更换垃圾桶。
二、医护人员管理1.技术人员资质考核内容：透析室的技术人员是否持有相关资格证书，并且是否定期参加专业培训和考核。
建议：要求透析室技术人员持有透析相关资格证书，定期参加培训和考核，不断提升自身的专业知识和技能。
2.临床操作规范考核内容：透析室的医护人员是否按照规范操作，是否严格执行手卫生、穿戴无菌操作、注射药品规范等操作流程。
建议：加强对医护人员的培训和监督，确保操作规范，严肃执行各项操作流程，确保透析过程的安全。
三、患者管理1.患者档案管理考核内容：透析室是否建立健全的患者档案，包括患者的一般情况、透析治疗记录、化验检查结果等重要信息。
建议：建立完善的患者档案管理制度，确保档案的完整性和及时性，方便医护人员查阅和综合分析患者的情况。
2.患者安全风险评估考核内容：透析室是否对患者进行全面安全风险评估，包括血管通路、透析过程中发生的并发症等。
建议：对每位患者进行全面的安全风险评估，制定个性化的护理计划，降低发生并发症的风险。
血液透析室质量考核评分标准
工作人员仪表规范，入透析室须换鞋，非本室工作人员不得入内。
10
现场查看
一项不合格扣2分
严格执行消毒隔离制度，透析室每日紫外线照射一小时，做完病人后，地面用0.5%8—4消毒液拖地一次，按规范进行机器内消毒，外壳每日用0.5%8—4消毒液擦拭一次，无菌物品、非无菌物品分开放置并在有效使用期内，无菌器械按规范消毒。
20
查看消毒登记
一项不规范扣2分
乙肝及丙肝标志物阳性者，透析结束后，所有用物在专用水池进行消毒处理。
10
现场查看
一项不规范扣2分
病人透析时，透析管专人专用，用后按规范消毒存放。
10
现场查看
一次不规范扣2分
透析病人管理：热情接待病人，入室前测T、P、BP一次，开始透析时半小时—1小时测血压一次，透析完后离室前测BP一次，并做好护理记录。
20
现场查看
询问病人
一项不合要求扣2分
急救药械、药品四定管理：定人、定位、定量、定期检查。有记录，完好率100%
10
现场查看记录
一处不合格扣2分
血液透析室质量考核评分标准
总分100分合格分90分优秀95分
考核内容
分值
考核方法
扣分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ准
各种规章制度建全：有血透室工作制度，消毒隔离制度，保洁措施，人员职责。
10
现场抽查一人
回答工作制度，一项不合要求扣2分
血透室保持清洁、整齐，严格区分清洁区与污染区，室内无杂物，无人吸烟。
10
现场查看
一处不合格扣2分
10
现场查看
一项不合格扣2分
严格执行消毒隔离制度，透析室每日紫外线照射一小时，做完病人后，地面用0.5%8—4消毒液拖地一次，按规范进行机器内消毒，外壳每日用0.5%8—4消毒液擦拭一次，无菌物品、非无菌物品分开放置并在有效使用期内，无菌器械按规范消毒。
20
查看消毒登记
一项不规范扣2分
乙肝及丙肝标志物阳性者，透析结束后，所有用物在专用水池进行消毒处理。
10
现场查看
一项不规范扣2分
病人透析时，透析管专人专用，用后按规范消毒存放。
10
现场查看
一次不规范扣2分
透析病人管理：热情接待病人，入室前测T、P、BP一次，开始透析时半小时—1小时测血压一次，透析完后离室前测BP一次，并做好护理记录。
20
现场查看
询问病人
一项不合要求扣2分
急救药械、药品四定管理：定人、定位、定量、定期检查。有记录，完好率100%
10
现场查看记录
一处不合格扣2分
血液透析室质量考核评分标准
总分100分合格分90分优秀95分
考核内容
分值
考核方法
扣分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ准
各种规章制度建全：有血透室工作制度，消毒隔离制度，保洁措施，人员职责。
10
现场抽查一人
回答工作制度，一项不合要求扣2分
血透室保持清洁、整齐，严格区分清洁区与污染区，室内无杂物，无人吸烟。
10
现场查看
一处不合格扣2分
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10
一项不符合要求扣2分
5、卫生手设施不符合要求每项扣０。5分
6、三级医院血液透析机少于１０台、其她医疗机构少于5台扣4分其她设备、防护用品却一项扣0。5分
7、急救设备缺一项扣1分
四、质量管理
(10分)
1、建立质量管理体系,明确工作人员岗位职责,制定技术规范、操作规程及应急预案,并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作,持续改进医疗质量
2、为每一台透析机建立档案、
5
1、非正规厂家生产、无标准型号、无国家药品监督管理局颁发得注册证每设备扣１分。
2、未建立档案扣1分、
八、透析机管理
(5分)
1、每日透析治疗结束后,常规行机器消毒。每周行机器脱钙、热消毒一次、
2、每位病人透析治疗之间,透析机常规执行冲洗程序。
3、水处理设备及水路循环管路每季度化学消毒一次。
10
1、布局不合理、分区不明确、标识不清楚工作区不符合要求每项扣３分
2、工作人员、病人共用通道扣3分
3、无传染病人透析单位扣3分
4、无标识扣1分
二、人员
要求
(10分)
1、医师配备:二级医院及其她医疗机构负责人由具有中级以上专业技术职务任职资格得执业医师担任,并具备偷袭专业知识与血液透析工作经验
2、护士配备:二级医院及其她医疗机构护士长或护理组长由具备一定透析护理工作经验得初级(师)以上专业技术职务资格得注册护士担任
(4)透析液、透析用水内毒素检测,最初应每周检测1次,连续２次检测结果符合要求后,至少每３个月1次,内毒素正常值〈2eu/mｌ;采样部位同上
(5)化学污染物监测至少每年测定1次,正常值参考2008年美国aami标准
(6)软水硬度检测至少每周进行１次,采样部位为水处理系统树脂罐后
(７)游离氯检测至少每周进行1次,采样部位为水处理系统活性碳罐后
6、基本设备:二级医院至少配备５台血液透析机;配备满足工作需要得水处理设备、供氧装置、负压吸引装置,必要得职业防护物品
7、急救设备:心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车
10
1、透析单元面积、设施、间距不符合要求每项扣0.5分
2、透析治疗区未设护士站扣1分
3、水处理间面积、设施不符合要求每项扣0.5分
4、治疗室分区不清、设施设备不符合要求、物品过期每项扣0、５分
(8)对每台透析机透析液细菌学指标与内毒素应每年至少检测１次
3、消毒剂监测:包括生物监测与化学监测。生物监测:灭菌剂每月一次,消毒剂每季度一次;化学监测:含氯消毒剂与过氧乙酸等有效浓度监测每日一次,管理每次冲洗消毒后,对消毒剂残留量监测,记录结果并保存。
4、紫外线监测:日常监测:灯管使用时间、累计照射时间与使用人签名。灯管强度监测:每6个月一次,新灯管≥90μw／cm²,使用中灯管≥７0μｗ/cm²
7、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染得患者分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析,治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用
8、透析管路预冲后必须４小时内使用,否则要重新预冲
9、消毒物品应标明消毒有效期限,超出期限得应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理
10、严格执行一洗性使用物品(包括穿刺针、透析管路、透析器等)得规章制度
2、建立健全并落实以下规章制度
（1）医院感染控制及消毒隔离制度
（2）透析液与透析用水质量监测制度
（3）医院感染监测与报告制度
（4）设备实施及一次性物品得管理制度
（5）患者登记与医疗文书管理制度
（6）医务人员职业安全与知识培训管理制度
（7）医疗废物管理制度等
3、透析病历管理规范、资料齐全完整
1０
1、科室规章制度、岗位职责、应急预案、诊疗技术规范与操作规程不全每项扣1分;落实不到位,每项扣１分
六、各种监测
(20分)
1、物体表面、空气、医务人员手监测:每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物得培养监测,超标时分析原因进行整改后复检合格
2、透析液与透析用水质量监测:
(1)透析用水电导率正常值<1０μs/㎝
(2)纯水得ｐh值应维持在5~7得正常范围
(３)透析液、透析用水细菌学检测,最初应每周检测1次,细菌菌落数<200cfu/mｌ;透析液采样部位为透析液进入透析器前,透析用水采样部位为反渗水输水路得末端
(５)对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染得患者,如病毒检测阳性,在1～3月后重复检测病毒标志物。
(6)输注血液生物制品者１~３个月后,应再次检测感染病毒标志物、
20
1、无监测资料不得分。
1、缺一项扣2分,结果一项不符合要求扣０、5分
2、回答问题不全面一人扣0.5分。
七、设备要求
(5分)
1、血液透析机、水处理设备由正规厂家生产、有标准型号,且有国家药品监督管理局颁发得注册证、
(２)对长期透析得患者每半年复查1次,复查项目:乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染得相关检查,保留原始记录,做好登记。
(3)对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行hｂv－dna与bcv－ｒnａ定量检查。
(4)如有患者在透析透析过程中出现乙肝、丙肝阳性,应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。
2、透析病历不全面、不完整每项扣1分
五、感染控制管理要求(２0分)
1、血液透析室人员严格贯彻执行卫生部《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》与《消毒技术规范》等有关要求
2、清洁区保持空气清新,每日进行有效得空气消毒,并有记录
3、患者使用得床单位、被套、枕套等物品一人一用一更换
4、每次透析结束后,对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒,对透析机进行有效得水路消毒,对透析单元得面进行清洁,地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭
5、严格执行医疗器械、器具得消毒工作技术规范,并达到以下要求:
(1)进入患者组织、无菌器官得医疗器械、器具与物品必须达到灭菌水平;
(2)接触患者皮肤、粘膜得医疗器械、器具与物品必须达到消毒水平
(3)各种用于注射、穿刺、采血等有创操作得医疗器具必须一用一灭菌
6、设有隔离透析治疗间或者独立得隔离透析治疗区,配备专门治疗用品与相对固定得工作人员
2、透析治疗区内设置护士工作站,表与护士对患者实施观察及护理技术操作
3、水处理间得使用面积不少于水处理机占地面积１.５倍,通风良好,并设地漏
4、透析治疗室具备空气消毒设置,并设地漏。布局合理,分区明确,无菌物品管理规范,无过期物品
5、血液透析治疗区域内设手卫生设备:水池、非接触式水龙头、抗菌洗手液、干手物品。
血液透析室考核标准
内容
项目
标准内容
标准分
扣分标准
得分
扣分原因
一、建筑布局
(10分)
1、布局合理、分区明确、标识清楚
2、分辅助区域与工作区域。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区;辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等
3、工作人员与病人通道分行
4、有传染病人专用透析区与偷袭单位,标识明确
3、医师、护士与技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历
10
1、核对在岗人员及执业资格证书,核对相关证明,不具备每人次扣1分
2、无相对固定医师扣2分
3、护士配备不足扣２分
4、医生、护士与技师未进修扣２分,进修不满3个月者扣１分
三、设施设备
(１0分)
1、每个血液透析单元由一台血液透析机与一张透析床(椅)组成,使用面积不少于3。2平方米;血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制得需要
5、透析患者传染病病原微生物疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染得相关检查。对于hbv抗原阳性患者应进一步行hbｖ—dｎa及肝功能指示得检测,对于hｃｖ抗体阳性得患者,应进一步行hvc-rna及肝功能指示得检测。保留原始记录,登记患者检查结果。
５
一处不符合要求扣１分。
九、个人着装防护
(10分)
1、工作人员从专门得通道进入血液净化室,按要求更衣、换鞋、
2、进入工作区,应先洗手,按要求穿戴个人防护设备,如手套、口罩、工作服等。
3、医务人员操作中应严格遵循标准预防要求穿戴个人防护装置。
4、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套,处理以后要洗手。
5、复用透析器得工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。
11、透析废水应排入医疗污水系统
12、医疗废物处置符合《医疗废物管理条例》等要求
13、严格落实说卫生规范
14、工作人员定期体检,患传染性疾病得工作人员应调离血透岗位。操作时严格消毒隔离,加强个人防护,必要时注射疫苗
15、对透析中出现发热反应得病人,及时正确处理,查找感染源,采取控制措施
20
一项不符合要求扣1分
一项不符合要求扣2分
5、卫生手设施不符合要求每项扣０。5分
6、三级医院血液透析机少于１０台、其她医疗机构少于5台扣4分其她设备、防护用品却一项扣0。5分
7、急救设备缺一项扣1分
四、质量管理
(10分)
1、建立质量管理体系,明确工作人员岗位职责,制定技术规范、操作规程及应急预案,并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作,持续改进医疗质量
2、为每一台透析机建立档案、
5
1、非正规厂家生产、无标准型号、无国家药品监督管理局颁发得注册证每设备扣１分。
2、未建立档案扣1分、
八、透析机管理
(5分)
1、每日透析治疗结束后,常规行机器消毒。每周行机器脱钙、热消毒一次、
2、每位病人透析治疗之间,透析机常规执行冲洗程序。
3、水处理设备及水路循环管路每季度化学消毒一次。
10
1、布局不合理、分区不明确、标识不清楚工作区不符合要求每项扣３分
2、工作人员、病人共用通道扣3分
3、无传染病人透析单位扣3分
4、无标识扣1分
二、人员
要求
(10分)
1、医师配备:二级医院及其她医疗机构负责人由具有中级以上专业技术职务任职资格得执业医师担任,并具备偷袭专业知识与血液透析工作经验
2、护士配备:二级医院及其她医疗机构护士长或护理组长由具备一定透析护理工作经验得初级(师)以上专业技术职务资格得注册护士担任
(4)透析液、透析用水内毒素检测,最初应每周检测1次,连续２次检测结果符合要求后,至少每３个月1次,内毒素正常值〈2eu/mｌ;采样部位同上
(5)化学污染物监测至少每年测定1次,正常值参考2008年美国aami标准
(6)软水硬度检测至少每周进行１次,采样部位为水处理系统树脂罐后
(７)游离氯检测至少每周进行1次,采样部位为水处理系统活性碳罐后
6、基本设备:二级医院至少配备５台血液透析机;配备满足工作需要得水处理设备、供氧装置、负压吸引装置,必要得职业防护物品
7、急救设备:心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车
10
1、透析单元面积、设施、间距不符合要求每项扣0.5分
2、透析治疗区未设护士站扣1分
3、水处理间面积、设施不符合要求每项扣0.5分
4、治疗室分区不清、设施设备不符合要求、物品过期每项扣0、５分
(8)对每台透析机透析液细菌学指标与内毒素应每年至少检测１次
3、消毒剂监测:包括生物监测与化学监测。生物监测:灭菌剂每月一次,消毒剂每季度一次;化学监测:含氯消毒剂与过氧乙酸等有效浓度监测每日一次,管理每次冲洗消毒后,对消毒剂残留量监测,记录结果并保存。
4、紫外线监测:日常监测:灯管使用时间、累计照射时间与使用人签名。灯管强度监测:每6个月一次,新灯管≥90μw／cm²,使用中灯管≥７0μｗ/cm²
7、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染得患者分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析,治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用
8、透析管路预冲后必须４小时内使用,否则要重新预冲
9、消毒物品应标明消毒有效期限,超出期限得应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理
10、严格执行一洗性使用物品(包括穿刺针、透析管路、透析器等)得规章制度
2、建立健全并落实以下规章制度
（1）医院感染控制及消毒隔离制度
（2）透析液与透析用水质量监测制度
（3）医院感染监测与报告制度
（4）设备实施及一次性物品得管理制度
（5）患者登记与医疗文书管理制度
（6）医务人员职业安全与知识培训管理制度
（7）医疗废物管理制度等
3、透析病历管理规范、资料齐全完整
1０
1、科室规章制度、岗位职责、应急预案、诊疗技术规范与操作规程不全每项扣1分;落实不到位,每项扣１分
六、各种监测
(20分)
1、物体表面、空气、医务人员手监测:每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物得培养监测,超标时分析原因进行整改后复检合格
2、透析液与透析用水质量监测:
(1)透析用水电导率正常值<1０μs/㎝
(2)纯水得ｐh值应维持在5~7得正常范围
(３)透析液、透析用水细菌学检测,最初应每周检测1次,细菌菌落数<200cfu/mｌ;透析液采样部位为透析液进入透析器前,透析用水采样部位为反渗水输水路得末端
(５)对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染得患者,如病毒检测阳性,在1～3月后重复检测病毒标志物。
(6)输注血液生物制品者１~３个月后,应再次检测感染病毒标志物、
20
1、无监测资料不得分。
1、缺一项扣2分,结果一项不符合要求扣０、5分
2、回答问题不全面一人扣0.5分。
七、设备要求
(5分)
1、血液透析机、水处理设备由正规厂家生产、有标准型号,且有国家药品监督管理局颁发得注册证、
(２)对长期透析得患者每半年复查1次,复查项目:乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染得相关检查,保留原始记录,做好登记。
(3)对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行hｂv－dna与bcv－ｒnａ定量检查。
(4)如有患者在透析透析过程中出现乙肝、丙肝阳性,应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。
2、透析病历不全面、不完整每项扣1分
五、感染控制管理要求(２0分)
1、血液透析室人员严格贯彻执行卫生部《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》与《消毒技术规范》等有关要求
2、清洁区保持空气清新,每日进行有效得空气消毒,并有记录
3、患者使用得床单位、被套、枕套等物品一人一用一更换
4、每次透析结束后,对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒,对透析机进行有效得水路消毒,对透析单元得面进行清洁,地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭
5、严格执行医疗器械、器具得消毒工作技术规范,并达到以下要求:
(1)进入患者组织、无菌器官得医疗器械、器具与物品必须达到灭菌水平;
(2)接触患者皮肤、粘膜得医疗器械、器具与物品必须达到消毒水平
(3)各种用于注射、穿刺、采血等有创操作得医疗器具必须一用一灭菌
6、设有隔离透析治疗间或者独立得隔离透析治疗区,配备专门治疗用品与相对固定得工作人员
2、透析治疗区内设置护士工作站,表与护士对患者实施观察及护理技术操作
3、水处理间得使用面积不少于水处理机占地面积１.５倍,通风良好,并设地漏
4、透析治疗室具备空气消毒设置,并设地漏。布局合理,分区明确,无菌物品管理规范,无过期物品
5、血液透析治疗区域内设手卫生设备:水池、非接触式水龙头、抗菌洗手液、干手物品。
血液透析室考核标准
内容
项目
标准内容
标准分
扣分标准
得分
扣分原因
一、建筑布局
(10分)
1、布局合理、分区明确、标识清楚
2、分辅助区域与工作区域。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区;辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等
3、工作人员与病人通道分行
4、有传染病人专用透析区与偷袭单位,标识明确
3、医师、护士与技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历
10
1、核对在岗人员及执业资格证书,核对相关证明,不具备每人次扣1分
2、无相对固定医师扣2分
3、护士配备不足扣２分
4、医生、护士与技师未进修扣２分,进修不满3个月者扣１分
三、设施设备
(１0分)
1、每个血液透析单元由一台血液透析机与一张透析床(椅)组成,使用面积不少于3。2平方米;血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制得需要
5、透析患者传染病病原微生物疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染得相关检查。对于hbv抗原阳性患者应进一步行hbｖ—dｎa及肝功能指示得检测,对于hｃｖ抗体阳性得患者,应进一步行hvc-rna及肝功能指示得检测。保留原始记录,登记患者检查结果。
５
一处不符合要求扣１分。
九、个人着装防护
(10分)
1、工作人员从专门得通道进入血液净化室,按要求更衣、换鞋、
2、进入工作区,应先洗手,按要求穿戴个人防护设备,如手套、口罩、工作服等。
3、医务人员操作中应严格遵循标准预防要求穿戴个人防护装置。
4、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套,处理以后要洗手。
5、复用透析器得工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。
11、透析废水应排入医疗污水系统
12、医疗废物处置符合《医疗废物管理条例》等要求
13、严格落实说卫生规范
14、工作人员定期体检,患传染性疾病得工作人员应调离血透岗位。操作时严格消毒隔离,加强个人防护,必要时注射疫苗
15、对透析中出现发热反应得病人,及时正确处理,查找感染源,采取控制措施
20
一项不符合要求扣1分