私教身体评估测量表

健康体适能测试一．健康问卷调查表您好!此表的目的是为了我们能更好地了解您的健康状况与运动史，以便使您在锻炼中更安全、更有效。

我们会维护您的隐私，绝不会泄露此表内容.姓名：性别：出生年月日：电话:电子邮箱：家庭住址:出现紧急情况时要紧急联系的人：姓名: 联系电话: 与会员的关系:您现在或过去是否经历过以下疾病：有过或正发生请在后面框内画＂√＂哮喘、支气管炎、呼吸困难、过敏（ )；周期性偏头痛、头痛、头晕眼花（）；糖尿病、甲状腺（）;心脏病（）；高胆固醇、高血脂、高血压（ );疝气（）；关节炎、风湿（）；肺炎、肝炎（）；神经衰弱、消化不良( )；贫血（）；腰椎间盘突出（ )；颈椎病( )；坐骨神经痛（）；怀孕（ )；您最近是否服用过药物（ )；您的医生是否知道您准备参加运动课程或建议您参加（ )；其它（ ).您最近是否有过：关节、肌肉和韧带的损伤? 是否有过头晕而导致失去平衡或失去知觉？在过去的运动中是否有过胸部或胸腔疼痛感？是否运动造成过损伤？是否抽烟且每天抽多少支?烟史多久了？是否喝酒且喝多少酒？什么酒？健康状况您现在做什么样的运动? 强度如何?困难（）中等( ）轻松（）过去三年里，您定期做运动吗? 每周（）次，每次（）分钟。

营养状况膳食是否均衡? 您在营养学方面的知识是否丰富？是否按时就餐？您平时喜欢吃什么零食？您早餐通常吃些什么？午餐吃什么？晚餐吃什么？心理与身体平时是否容易放松？睡眠质量如何？您的体重是否有较大幅度的变化？您进行锻炼的目标？确认请在后面画“√”➢减少脂肪与体重、提高柔韧性、增加力量；重要（）、一般（）、没必要（）➢塑造体形，提升气质；重要（ )、一般( ）、没必要（）➢形体健美，增加肌肉体积，强壮体魄; 重要（）、一般（）、没必要（）➢改善心情，减轻压力；重要( )、一般（ )、没必要（ )➢预防提高改善心血管系统/心肺功能，增强体质；重要（）、一般（）、没必要（）➢受伤后、颈椎腰椎等康复；重要( ）、一般（）、没必要（）➢产后恢复塑造体形; 重要( ）、一般（ )、没必要（）➢通过科学锻炼，促进身体长高; 重要（）、一般（ )、没必要( ）➢学练功夫或搏击(截拳道、散打、女子防身术、双节棍）; 重要（）、一般（）、没必要（）➢提高体育成绩或专项运动能力（引体向上、游泳等)。

健康体适能测试1. PAR-Q问卷（客户基本资料健身目标客户疾病史）2. 身体成分分析（BMI PBF WHR BMR等）3. 血压4. 心率5. 肢体围度6. 体表体脂（皮褶钳）7. 心肺耐力8. 肌力、肌耐力9. 柔韧度10. 体态评估（静态、动态）测试前的电话提示衣着方面：轻便贴身运动装、短T恤短裤。

饮食方面：测前两小时避免进食刺激性食物、吸烟、饮用含咖啡因饮料。

运动方面：避免前一天有剧烈运动休息方面：测试前应有充分休息心理方面：放松心情自然状态避免情绪不稳定一．健康问卷调查表您好！此表的目的是为了我们能更好地了解您的健康状况与运动史，以便使您在锻炼中更安全、更有效。

我们会维护您的隐私，绝不会泄露此表内容。

姓名：性别：出生年月日：电话：电子邮箱：家庭住址：出现紧急情况时要紧急联系的人：姓名：联系电话：与会员的关系：您现在或过去是否经历过以下疾病：有过或正发生请在后面框内画＂√＂哮喘、支气管炎、呼吸困难、过敏（）；周期性偏头痛、头痛、头晕眼花（）；糖尿病、甲状腺（）；心脏病（）；高胆固醇、高血脂、高血压（）；疝气（）；关节炎、风湿（）；肺炎、肝炎（）；神经衰弱、消化不良（）；贫血（）；腰椎间盘突出（）；颈椎病（）；坐骨神经痛（）；怀孕（）；您最近是否服用过药物（）；您的医生是否知道您准备参加运动课程或建议您参加（）；其它（）。

您最近是否有过：关节、肌肉和韧带的损伤？是否有过头晕而导致失去平衡或失去知觉？在过去的运动中是否有过胸部或胸腔疼痛感？是否运动造成过损伤？是否抽烟且每天抽多少支？烟史多久了？是否喝酒且喝多少酒？什么酒？健康状况您现在做什么样的运动？强度如何？困难（）中等（）轻松（）过去三年里，您定期做运动吗？每周（）次，每次（）分钟。

营养状况您在营养学方面的知识是否丰富？是否按时就餐？您早餐通常吃些什么？晚餐吃什么？心理与身体平时是否容易放松？睡眠质量如何？您的体重是否有较大幅度的变化？您进行锻炼的目标？确认请在后面画“√”➢减少脂肪与体重、提高柔韧性、增加力量；重要（）、一般（）、没必要（）➢塑造体形，提升气质；重要（）、一般（）、没必要（）➢形体健美，增加肌肉体积，强壮体魄；重要（）、一般（）、没必要（）➢改善心情，减轻压力；重要（）、一般（）、没必要（）➢预防提高改善心血管系统/心肺功能，增强体质；重要（）、一般（）、没必要（）➢受伤后、颈椎腰椎等康复；重要（）、一般（）、没必要（）➢产后恢复塑造体形；重要（）、一般（）、没必要（）➢通过科学锻炼，促进身体长高；重要（）、一般（）、没必要（）➢学练功夫或搏击（截拳道、散打、女子防身术、双节棍）；重要（）、一般（）、没必要（）➢提高体育成绩或专项运动能力（引体向上、游泳等）。

会员体适能评估表会员体适能评估表姓名: 性别: 年龄: 会员卡号:私人教练: 测试日期: 年月日1、身体成分信息身高(CM) : 体重(KG): 体脂含量(％) 基础代谢(BMI) ％2、身体围度评估胸围: 目标: 肩围: 目标: 腰围: 目标: 臀围: 目标: 臂围(左) 臂围(右) 目标:大腿: 大腿: 目标:小腿: 小腿: 目标:3、体适能评估心肺功能评估(项目): 台阶测试肌耐力测试(项目):卷腹测试第一次第一次第二次第二次第三次第三次建议:肌肉力量测试 (项目) : 俯卧撑测试柔韧性测试(项目):坐姿体前屈第一次第一次第二次第二次第三次第三次建议:平衡能力测试:4、体态评估问题:建议:健康问卷调查表1、个人资料 PERSONALDETAILS姓名: ＿＿＿性别: ＿＿＿出生日期: ＿＿＿＿＿＿＿＿职业: ＿＿＿＿联系电话 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿紧急联络人及电话 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿2、健康目标 FITNESS GOALS脂肪燃烧 Fat Loss ＿＿＿肌肉增加Muscle Size＿＿＿＿改善体适能T o improve physical fitness ＿＿＿＿形体塑造Body Sculpt＿＿＿＿其他Other＿＿＿重点改善的目标及部位Specific goals or body parts to focus on : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿您身体那一个部位的曲线是您最在乎，最关心的呢? ＿＿＿＿＿＿3、健身动机...... FITNESS WOTIVATION1、您比较喜欢何时运动 ? 上午＿＿下午＿＿晚上＿＿2、您计划每周可以锻炼几次 ? 1－2次＿＿ 3－4次＿＿ 4次以上＿＿3、您希望多长时间达到这些目标 ? ＿＿＿＿＿＿＿＿4、为了注重健康，保持身材，您之前有过持续规律的运动吗? NO＿＿＿YES(如果有请详细说明，及运动项目)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿5、您准备好现在要开始来完成您的健身目标了吗 ? YES ＿＿ NO ＿＿6、您的伙伴，配偶或父母，他们支持您重视健身的观念吗? YES ＿ NO ＿4、健康状况调查......MEDICAL PROFILE为了您能安全有效的进行健身锻炼，请仔细阅读并如实回答:您曾经或现患有的疾病请在 ?是? 方框内打? √ ? 号并请注明详情: 如果没有请在 ?否? 方框内打? × ?高血压或贫血是□否□高血脂或高胆固醇是□否□心血管疾病或中风是□否□胸痛或胸闷是□否□肝病或肾病是□否□骨或关节损伤是□否□糖尿病是□否□肌肉疼痛或痉挛是□否□呼吸困难或哮喘是□否□背部或颈部疼痛是□否□经常性头痛是□否□静脉曲张是□否□其他疾病是□否□详细信息 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿您最近一次体检的日期和结果是什么 ?＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿您现在吸烟吗 ? 是□否□您现在饮酒吗 ? 是□否□您目前是否在节食? 是□否□您是否在接受药物治疗? 是□否□女性 : 现在是否怀有身孕或准备怀孕，前6个月是否生过孩子或正在哺乳 ? 是□否□您是否有其他任何可能影响您健身训练的因素，但没有在健康问卷中说明的? ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿家族史: 您的家族中是否有在45岁以下患有心血管疾病/高血压/糖尿病的人员 ?若有请作详细说明 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿会员确认签字: ＿＿＿教练确认签字: ＿＿＿确认日期: ＿＿＿＿。

健康问答/体能评估表
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健康问答/体能评估表
HEALTH QUESTIONNAIRE / FITNESS ASSESSMENT
使用者：私人教练、私人教练经理
此表目的是为了让我们更好的了解会员的健康状况，运动水平，以使我们更好的为会员指定安全有效的训练计划以及跟进训练计划的实施，因此，必须做到：
私人教练
●认真如实填写各种信息和数据，并签字
●在进行体能评估之前，建议会员阅读免责条款，并得到会员签名
●免费课用完以后，将此表原件交于私人教练经理统一保管，自己留复印件
●私人教练经理
●妥善保管此表，将此表根据不同情况按教练、会员姓名字母存档。

●新会员档案放入根据私人教练姓名排列的档案夹
●将两周后未买私人教练课时的会员档案拿出，分配给其他私人教练
●将仍未买私人教练课时的会员档案放入根据姓名字母排列的档案夹
●将已填写完的表装订并交于俱乐部存档。