胸痛的鉴别诊断和诊断流程PPT课件

第三部分
急性高危胸痛 及急性冠脉综合征早期识别
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即时刻威胁到患者生命的胸痛！ 如果能得到及时的诊断和治疗， 则可以大大降低生命危险，大大改善预后！
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胸痛鉴别诊断临床思路
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胸痛症状分析
胸痛部位 胸痛性质，程度 胸痛持续时间 有无放射，部位 诱发和缓解因素 伴随症状？
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胸
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其他伴胸痛的疾病
反流性食道炎？ 消化性溃疡---“胃心综合征”？ 胆心综合征？ 心脏官能神经症？ 胸廓综合征等？
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其他少见的非心源性胸痛
• 输尿管结石 • 风湿性疾病 • 蛛网膜下腔出血(脑心综合征) • 精神障碍所致胸痛 • 颈椎病
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总结
建立临床思路，识别高危胸痛 急性冠脉综合征的诊断要点 急性冠脉综合征的规范化治疗 警惕主动脉夹层、肺栓塞、气胸 了解其他常见胸痛疾病
肺动脉增强CT 肺动脉造影
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自发性气胸
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临床症状体征
诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等 症状的轻重与气胸的类型有关 与肺功能状态有关、与年龄有关。
无症状：气胸量小的自发性气胸 典型症状：胸痛、气短、咳嗽 危重症状：呼吸、循环衰竭 气胸量小、症状重：见于COPD 听诊：患侧呼吸音减弱或消失 胸片或肺部CT检查可确诊 治疗？------闭式引流
胸痛常伴咳嗽：
痛
——气管、支气管、胸膜疾病所致
的
胸痛常伴吞咽困难：
伴
——食管、纵隔疾病所致的
随
胸痛常伴有咯血：
——肺结核、肺栓塞、原发性肺癌
症
胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重
状
——胸膜疾病

病引起。 • 胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻 重程度不完全一致。
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诊断与鉴别诊断
循环
呼吸
消化
胸痛
肌肉骨骼肌
神经系统
明确病因
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鉴别要素
详问病史
体格检查
辅助检查
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相结合，快判断
诊断思路---病 史
“PQRST”
–Provokes: exertion/rest, pleuritic, swallowing, positional
胸痛的诊断与鉴别诊断
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诊断胸痛的目的主要有两个
• 快速识别高危胸痛患者 包括急性冠脉综合 主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏 压塞 • 其次是排除低危患者
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胸痛的定义 CHEST PAIN
定义： • 胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 • 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾
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胸痛处理原则
排除高危胸痛
• 高危心源性胸痛：急性冠脉综合征（UAP 、AMI)
• 高危非心源性胸痛：主动脉夹层、肺栓塞 、张力性气胸
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急性冠脉综合征（ACS）的概 念
• 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳 定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动 脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减 少的一系列病理生理过程的临床综合征。
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ACS症状学
– 急性心肌梗死 • 剧痛、持久的胸骨后绞痛 • 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 • 血清心肌酶增高，心电图呈进行性异常改变 • 硝酸酯制剂无效

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+ 定义：胸痛是指颈部与上腹部之间的不适
或疼痛。胸痛的程度与个体的痛阈有关， 与疾病轻重程度不完全一致。 + 急性胸痛是急诊内科最常见的病症。有资 料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内 科所有病人的5％～20％，在三级医院里更 是占了20％～30％。
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+ 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很 大差别。对于危及生命的高危疾病：ACS、AAD、 PE、气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和 处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是致命的后 果。
肿瘤） 支气管炎，各种肺炎，胸膜炎， 气胸（自发性气胸、张力性气 胸），血胸，胸膜肿瘤（间皮 瘤），肺癌，肺结核，纵隔炎， 纵隔气肿，纵隔肿瘤等。
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+ 非心血管源性 2.消化系统疾病
反流性食管炎，食管癌，食管裂孔疝， 消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓 肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊 炎等。
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3. 肌肉骨骼疾病
外伤与劳损 肋软骨炎，流行性肌炎，皮肌炎，强直性 脊椎炎、结核性胸椎炎 多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤，白血 病对神经的压迫或浸润。
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4.神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛， 沿肋间神经分布，局部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生 物压迫，神经根受牵拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段 脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天 异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部 肋间神经痛；
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维
• 支配心脏及主动脉的交 感神经感觉纤维
• 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维
• 隔神经感觉纤维等
K+、H+、组胺 缓激肽和5-羟色胺
与即刻疼痛有关 与缓慢疼痛有联系

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• 诊断的基本思路
通过问诊胸痛发作的特点、查体、检查等，筛选可能危及生命的 高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用！
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病史询问
• 疼痛特点
– 性质，部位，放射部位、范围及严重程度 – 发作急缓及持续的时间和频率
• 伴随症状
– 呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚 – 咳嗽，咽痛，发热/寒战
及纵膈病变
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（5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂 内侧→心绞痛；含服NG或休息后无缓解→AMI；
（6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移→ 主动脉夹层；
（7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死； （8）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎。
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初步检查
• 既往病史：
_ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟， _ 心绞痛或PCI史， _ GERD症状或病史? _ 肌肉骨骼症状或相关病史?
• 诱因：
– 劳累、体位、呼吸、情绪
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诊断依据与鉴别
1. 患病年龄
（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、风 心病等； （2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。
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（1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性乳头肌缺血 （2）长期存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚
型心肌病； （3）胸痛患者双上肢血压差值＞30mmHg →主动脉夹层； （4）出现心包摩擦音→心包炎可能； （5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→ 缩窄性心包
胸痛的鉴别诊断
概述
• 胸痛是门急诊常见主诉
– 20%~30% 急诊室患者 – 20%门诊患者