麻醉对老年人术后认知功能障碍的影响
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麻醉对老年人术后认知功能障碍的影响
摘要】 目的 探讨麻醉对老年患者术后认知功能障碍（POCD）的影响。方法 选取SAⅠ-Ⅱ级，在我院行甲状腺次全切除术的老年患者92例，随机分为全身麻醉组（Ⅰ组）和颈丛神经阻滞组（Ⅱ组），采用MMSE量表对比评估两组患者术后3h、6h、24h、72h患者的认知功能障碍。结果 手术后3h、6h、24h、72h各组MMSE评分均有不同程度的降低，与麻醉前比较差异具有统计学意义（P<0.05）；手术后3h、6hⅠ组MMSE评分明显低于Ⅱ组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；Ⅰ组手术后h、6h认知功能障碍发生率分别为30.43%、17.39%，Ⅱ组为15.56%、4.44%，两组比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 接受全身麻醉患者术后早期MMSE评分下降较颈丛神经阻滞麻醉者显著，术后认知功能障碍的发生率明显高于颈丛神经阻滞麻醉者。
【关键词】 麻醉 术后 认知功能障碍
术后认知功能障碍（Postoperative cognitive dysfunction, POCD）是指的手术麻醉后数天内发生的一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征，临床表现为记忆力受损，行为性格的改变，对时间、地点、人物的辨别力下降等。多数患者呈一过性，仅部分患者出现术后长期的认知功能障碍甚至永久性的认知功能障碍。PCOD常发生于老年人，最早发现于老年病人心脏手术后，近年来发现在非心脏手术病人也有较高的发生率。有文献证实，老年病人术后出现POCD的发生率可高达44%～61% [1]。目前，导致POCD的原因仍不完全清楚，已有初步研究发现不同的麻醉方式和麻醉药物对于POCD有不同的影响，本研究旨在进一步探讨不同的麻醉方式地于POCD的影响。
资料与方法
1 一般资料
选取ASAⅠ～Ⅱ级非心脏手术的老年患者92例，随机分为全身麻醉组（Ⅰ组）和颈丛神经阻滞麻醉组（Ⅱ组），每组各46例。Ⅰ组男26例，女20例；年龄（68.40±5.63）岁，体重（63.10±4.90）kg。Ⅱ组男24岁，女22例；年龄（68.41±5.45）岁，体重（63.59±4.62）kg。两组均为甲状腺次全切除术患者。凡有精神疾患，老年性痴呆病及神经外科手术排除在外。
2 麻醉方法
所有病均无术前用药。全身麻醉诱导用药：依次静脉注射咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼4μg/kg，异两酚1.0-1.5mg/kg，琥珀胆碱1.5mg/kg；维持麻醉：根据麻醉深度调整吸入麻醉药异氟醚的浓度，机械通气，潮气量8～10ml/kg，频率10-12次/min，调整潮气量和通气频率维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在30-40mmHg之间。颈丛神经阻滞麻醉组均选择C4间隙穿刺，深丛注1%利多+0.25%布比6ml，浅丛10l，常规面罩给氧。两组患者术中动脉收缩压维持在基础值的±30%之内，脉搏血氧饱和度（SPO2）达95%以上。
3 观察指标
麻醉期间应用多功能监测仪连续监测术前及术中平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心电图、脉搏血氧饱和度（SPO2）、呼气末二氧化碳分压、红细胞压积、血气分析以及输液量等。采用MMSE量表分别于麻醉前、手术后3h、6h、24h、72h进行评分，统计认积压功能障碍发生率。
4 MMSE评分标准
简易精神状态量表最高分为30分，根据受教育水平、文盲（未受教育）小于17分，小学文化程度（受教育≤6年）小于20分，中学或以上文化程度（受教育≤6年），小于24分时，即可判断认知功能缺损[2]。简易精神状态量表术后与术前基础值比较，评分低于术前基础值2分，认为有认识功能下降。
5 统计学方法
采用t检验、x2检验等进行统计分析。
结果
两组患者在年龄、性别、体重、病情、手术时间及麻醉时间等方面比较差异均无统计学意义（P<0.05），具有可比性，见表1。
表1 两组一般情况比较（n=46）
1 两组患者MMSE评分情况比较 手术后3h、6h、24h、72h各组MMSE评分均有不同程度的降低，与麻醉前比较差异具有统计学意义（P<0.05）；手术后3h、6hⅠ组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；麻醉前以及麻醉后24h、72h，Ⅰ组MMSE评分与Ⅱ组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2 两组患者MMSE评分情况比较（n=46）
与麻醉前比较：P<0.05；与B组比较：△P<0.05
2 两组认知功能障碍发生率比较 Ⅰ组手术后3h、6h认知功能障碍发生率分别为30.43%、17.39%，Ⅱ组为15.56%、4.44%，两组比较差异均具有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3 两组认知功能障碍发生率比较（n=46）
与B组比较：△P<0.05
讨论
老年人术后认知障碍比较常见，Moller[3]等通过对欧洲8个国家和美国共13家医院的1218例非心脏手术的老年病人（>60岁）进行为期一年半的调查发现，术后1周、3个月POCD的发生率分别为25.8%和9.9%，同期进行的176名对照组中认知功能下降率分别为3.4%和2.8%，具有明显的统计学意义。全身麻醉和局部麻醉对生理功能的影响有显著的区别，尤其是对脑血流，脑代谢和氧运输的影响是不同的，ISPOCD[4]研究选择438例非心脏手术的老年患者，随机分为全麻组和局麻组，术后1周全麻组POCD发生率高于局麻组，这提示全身麻醉与POCD有因果关系，本研究也证实了这一点。目前认为认知障碍是多种因素协同作用的结果，它的确切病因现在不清楚，其潜在原因和危险因素包括手术导致的应激反应，术前用药、麻醉药、低氧血症和低血压等[5]。因此，如何最大限度的减轻老年人术后早期认知功能障碍成了麻醉科医师共同研究的热点。
本研究显示，手术后3h、6h、24h、72h各组MMSE评分均有不同程度的降低，与麻醉前比较差异具有统计学意义，提示麻醉是术后早期认知功能障碍的危险因素之一；手术后3h、6hⅠ组MMSE评分明显低于Ⅱ组，两组比较差异具有统计学意义；Ⅰ组手术后3h、6h认知功能障碍发生率分别为30.43%、17.39%，Ⅱ组为15.6%、4.44%，两者比较差异均具有统计学意义，提示不同麻醉方式和药物对于老年人POCD的影响程度有所不同。本研究还发现两组患者术后24h、72h时MMSE评分有回升趋势，仅术后短时间内认知功能改变为明显。本研究发现全身麻醉患者麻醉患者POCE的发生率明显高于颈丛神经阻滞麻醉，这可能与全麻组患者术后全麻药的残留势必会影响老年人POCD的发生。由于老年人麻醉后认知功能障碍的发病机制尚不完全清楚，因此我们建议应该从其相关危险因素着手，在围术期就开始予以妥善处理，达到早期预防的目的。首先麻醉医师要提高对麻醉后认知功能障碍的认识，术前谈话时要向家属讲明术后可能发生的认知功能的改变，加强术前心理支持和术后随访；其次，术前尽可能调整好病人的全身状况；再次，麻醉期合理选药，选用代谢迅速排泄较快的麻醉药物，并注意维持血流动力学的稳定，预防和治疗低氧血症，维持体液及电解质平衡等。
参 考 文 献
[1] Willians-Russo P, Urquhart BL, Sharrock NE, et al. Post-operative delirium: Predictors and
prognosis in elderly orthopedic patiens. J Am Ceriatr Soc, 1992, 40(8): 759-767.
[2] 张明园. 精神科评定量表手册[M]. 第2版. 长沙：湖南科技出版社，1999：184-188.
[3] Moller JT, Cluitmans P, Rasmussenls, et al. Long-term postoperative dysfunction in the elderly
ispoCD1 study[J]. lancet, 1998,351(4):857-61.
[4] Rasmussen LS, Johnson T, Kuipers HM, et al. Dose anaesthesia cause postoperative cognitive
dysfunction? A randomized study of regional rersus general anaesthesia in 438 elderly patients[J].
Acta Anaesthesiol scand, 2003,47(3):260-266.
[5] 曾因明，邓小明，主编. 麻醉学新进展. 北京：人民卫生出版社，2007.16.
