肝脏生化试验的分析与监测共识意见(草案)

AGREEⅡ评价肝脏弹性成像技术诊断肝纤维化的实践指南与循证解读肝脏弹性成像技术是一种无创的诊断方法，可以评估肝脏组织的机械性质，特别是肝脏纤维化的程度。

作为一种新兴的诊断手段，肝脏弹性成像技术在肝脏纤维化的诊断中具有很大的潜力。

目前，国际上已经出台了一系列的实践指南和循证解读，对该技术的临床应用进行了规范和解释。

下面就是对这些实践指南和循证解读的评价。

首先，肝脏弹性成像技术在肝纤维化的诊断中具有较高的准确性和可重复性。

实践指南和循证解读中都明确指出，肝脏弹性成像技术对于评估肝纤维化的程度有较高的准确性，可以与肝活检结果相媲美。

此外，该技术还具有较高的可重复性，可以在不同的时间点对同一患者进行多次检查，以评估纤维化的进展情况。

这些优点使得肝脏弹性成像技术成为临床上较为可靠的诊断方法。

其次，肝脏弹性成像技术具有非侵入性和简便易行的特点。

相比于传统的肝活检，肝脏弹性成像技术不需要穿刺或手术，只需通过超声或磁共振等方法获取肝脏的弹性图像即可。

这种非侵入性的特点使得患者不会感到疼痛或不适，减轻了检查的负担。

此外，肝脏弹性成像技术的操作简便易行，不需要特殊的设备或培训，临床医生和技术人员可以快速上手。

另外，肝脏弹性成像技术在临床实践中已经得到了广泛的应用和验证。

实践指南和循证解读中提到了许多临床研究和大样本研究，证明了肝脏弹性成像技术在不同肝病患者中的准确性和有效性。

这些研究结果为临床医生提供了一定的依据，使得他们能够更加可靠地应用该技术进行纤维化的诊断和监测。

然而，肝脏弹性成像技术仍然存在一些局限性。

首先，该技术对于肥胖或腹壁脂肪较厚的患者诊断效果可能会受到一定影响。

脂肪层的存在可能会导致弹性信号的扩散或衰减，影响纤维化程度的准确性。

此外，该技术还不能对肝脏的局部纤维化进行准确评估，只能提供整体的纤维化程度。

这些局限性需要在临床应用中予以注意。

总体而言，肝脏弹性成像技术作为一种无创的诊断手段，在肝纤维化的诊断中具有较高的准确性和可重复性。

原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)的诊断和治疗共识(2015)中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会感染病学分会20 15年10月目录一、概述二、流行病学三、自然病史四、临床表现五、实验室、影像学及病理学检查六、诊断七、PBC的治疗八、特殊情况九、筛查及随访十问题和展望十一、参考文献一、概述原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病。

其发病机制尚不完全清楚，可能与遗传背景、感染及环境等因素所导致的异常自身免疫有关。

PBC多见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒；其病理特点为进行性、非化脓性、破坏性肝内小胆管炎，最终可发展至肝硬化。

而血清抗线粒体抗体(antimitochondrial antibody，AMA）阳性，特别是AMA-M2亚型阳性对本病诊断具有很高的敏感性和特异性。

目前，熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acids，UDCA)仍是唯一经随机对照临床试验证实治疗本病安全有效的药物。

为进一步规范我国PBC的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和感染病学分会共同组织国内有关专家制订了《原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)诊治共识》。

本共识旨在帮助医生认识PBC的临床特点，以便对本病做出及时诊断、正确治疗和系统随访。

本共识采用“推荐意见分级的评估、制定和评价（GRADE）”系统，对推荐意见的证据质量(见表1)和推荐强度(见表2)进行分级。

表1 GRADE系统证据质量及其定义证据级别定义高质量(A)非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度中等质量(B)对估计的效应值确信程度中等，估计值有可能接近真实值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度。

低质量（C）对估计的效应值的确信程度有限：估计值与真买值可能大不相同。

2023中国肝硬化临床诊治共识意见肝硬化（livercirrhosis）是由多种病因引起的以弥漫性肝细胞变性坏死、肝细胞异常再生、肝内血管新生、肝脏纤维组织大量增生和假小叶形成为组织学特征的慢性进行性疾病。

《中国肝硬化临床诊治共识意见》主要针对就肝硬化的病因、病理和发病机制、临床表现、主要并发症、诊断、治疗，以及预后和慢病管理等方面形成共识。

关于肝硬化的诊断和治疗，共识主要提出以下推荐。

肝硬化的诊断肝硬化应依据肝功能减退和门静脉高压的临床表现、影像学和内镜检查、实验室检查结果等综合诊断，诊断困难者可行肝穿刺活体组织检查，同时应尽量进行病因筛查。

ChiId-PUgh分级和终末期肝病模型（MELD）评分是评估肝硬化病情严重程度的常用指标。

胃镜和CT检查是诊断和评估食管胃静脉曲张（EGV）的有效手段,胃镜检查是评估静脉曲张出血风险的金标准。

腹水实验室检查是明确腹水原因和性质的最主要方法。

对新发腹水、不明原因腹水加重、腹水治疗效果不佳的患者均需行诊断性腹水检查。

肝硬化患者应积极筛查有无隐匿性肝性脑病（CHE）0可根据检测目的、使用经验等选择肝性脑病心理学评分（PHES）、斯特鲁普（Stroop）试验等神经心理学测试方法。

肝静脉压力梯度（HVPG）测定是诊断肝硬化门静脉高压的金标准,可用于门静脉高压治疗药物的疗效评价，但不适用于窦前性、窦后性门静脉高压和存在肝静脉间交通支或门静脉-下腔静脉分流的诊断。

营养不良是失代偿期肝硬化患者死亡的独立危险因素，应积极评估肝硬化患者的营养状态。

肝硬化的治疗去除病因是最重要的肝硬化治疗措施。

通过病因控制，尤其是乙型、丙型肝炎患者进行抗病毒治疗和酒精性肝硬化患者戒酒，可逆转部分患者的肝纤维化和肝硬化，或使部分失代偿期肝硬化患者向代偿期逆转。

保护肝细胞功能，抑制肝脏炎症、纤维化、血管新生是肝硬化临床治疗的重要策略。

肝硬化患者合并营养不良时建议能量摄入量为25~35kcal∙kg-i∙d-ι（1kcal=4.184kJ）z蛋白质摄入量为1.0~1.5g∙kgId-I,提倡增加进食频率，夜间加餐并适当补充膳食纤维、维生素和微量元素。

最新：《慢性乙型肝炎防治指南（2023年版）》新增.修改、删减内容总结自2005年起，至今历时18年，中华医学会感染病学分会和肝病学分会发布并更新《慢性乙型肝炎防治指南》（下称《指南》）共5版，在最新版的2023年《指南》中,再次强调世界卫生组织提出的2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害〃的目标,相较于2015年，2030年慢性乙型肝炎（CHB）新发感染率要减少90%,死亡率减少65%,诊断率达到90%和治疗率达到80%。

因此需要更好地规范CHB的预防、诊断和治疗，并大幅度提高CHB 的诊断率和治疗率（目前我国仅分别为22%和15%）,从而减少相关的死亡率。

2023年版《指南》共33条推荐意见，204篇参考文献（更新125篇），本文将更新内容简介如下。

1 .术语更新了''HBV再激活〃的定义：HBsAg阴性/抗-HBC阳性患者接受免疫抑制治疗或化学治疗时，HBVDNA较基线升高≥2IgIU∕m1,或基线HBVDNA阴性者转为阳性，或HBsAg由阴性转为阳性。

新版《指南》中删除T o HBsAg阳性/抗-HBC阳性患者接受免疫抑制治疗或化学治疗时,HBVDNA较基线升高≥2IgIU∕mΓβ增加了〃完全治愈〃的定义：又称病毒学治愈，停止治疗后HBsAg持续阴性，伴或不伴抗-HBS出现，HBVDNA低于最低检测下限，肝脏生化指标正常同时肝细胞核内的CCCDNA被清除。

肝细胞核内是否存在cccDNA是〃完全治愈〃与〃临床治愈〃的主要区别。

2 .流行病学和预防虽然2014年中国疾病预防控制中心调查数据显示，我国HBsAg阳性率逐步下降，但相较于2019年全球一般人群HBsAg流行率(3.8%),推算的我国2016年一般人群HBsAg流行率(6.1%)仍然有较大下降空间。

新生儿乙型肝炎疫苗接种删除了〃重组中国仓鼠卵巢细胞乙型肝炎疫苗〃的推荐，只推荐了〃重组酵母乙型肝炎疫苗增加并强调了〃HBeAg阳性母亲或7月龄时低抗-HBS水平的儿童,应在2岁前及时加强免疫注射〃。

I will greatly appreciate your interest.S-10肝脏生化试验的分析与监测共识意见(草案)中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会肝脏生化试验(liver biochemical tests，LBT；俗称肝功能试验)是判断有无肝损害、评估肝病严重程度、追踪肝病进展以及判断治疗效果和预后的重要方法。

常用肝脏生化试验主要包括血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、胆红素(Bil)、白蛋白(Alb)和凝血酶原时间(PT)等检测项目。

为帮助临床医生合理应用和正确解释常规肝脏生化试验，中华医学会肝病学分会和消化病学分会组织有关专家，并邀请部分临床检验医学专家，在广泛收集国内外有关资料的基础上，形成了《肝脏生化试验的分析与监测共识意见（草案）》。

一、肝脏生化试验(LBT)检测值的影响因素及注意事项影响肝脏生化试验的因素诸多。

在检测过程的质量控制方面，存在不同批次和不同实验室检测的差异；在留取标本的过程中，存在标本贮藏方法及是否溶血的影响；在不同个体，存在性别、年龄及体重指数(BMI)等因素的差异；在同一个体，存在检测时间及是否剧烈运动等的影响。

因此，通常不能仅凭一次化验结果异常就急于做出诊断或进行各种检查，特别是对于无明显临床症状而仅有肝脏生化试验轻度异常者。

临床医生应全面采集患者信息，并与实验室充分沟通，以作出恰当评价。

为保证实验室指标检测准确，以帮助临床医生对患者做出正确的诊断和治疗，必须对检验的全过程进行质量控制，包括：分析前的检验申请单、患者准备、标本采集、运送和储存，分析中的检测系统(仪器、试剂、分析方法)校正、质量控制、参考区间，分析完毕后的结果核送等。

应制定各种管理性、技术性规范和标准操作程序，建立完善的肝脏生化试验检验质量保证体系，确保实验室和相关临床科室之间、不同实验室之间无缝衔接，从而控制可能出现的各种误差甚至差错。

肝脏生化试验的分析与监测共识意见解读血清氨基转移酶(以往称为转氨酶)主要包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)天门冬氨酸氨基转移酶(AST)。

ALT 广泛存在于组织细胞内，以肝细胞含量最多，其次为心肌、脑和肾组织中。

组织中 ALT 位于胞浆，其肝内浓度较血清高 3000 倍，血清半寿期为 47±10 小时，是肝细胞损害的敏感指标。

AST 主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中，存在于胞浆和线粒体两个部位，线粒体型 AST 活性占肝脏 AST总活性 80%成人血清 AST 和ALT 比值的正常值约为 0.8。

心肌梗死和慢性酒精性肝病等情况下以线粒体型 AST 活性升高为主，血清中AST/ALT 比值升高；病毒性肝炎或其他肝病时，若肝细胞损伤加重和(或)累及线粒体，则 AST/ALT 比值也可明显升高。

氨基转移酶水平高低与肝损害严重程度常常并不相关，但划分氨基转移酶升高程度有利于缩小病因鉴别诊断的范围。

氨基转移酶轻度(＜5×ULN)至中度(＜10×ULN)升高可见于多种疾病，应当结合其他生化指标、病原学指标和临床表现等进行综合分析。

氨基转移酶水平显著升高(＞15×ULN)仅见于少数疾病最常见的病因急性病毒性肝炎、缺血性肝炎、急性药物或毒物诱导性肝损害。

在少数情况下，氨基转移酶水平显著升高可见于自身免疫性活动性肝炎的急性恶化、慢性乙型肝炎活动、慢性乙型肝炎病毒感染者重叠丁型肝炎病毒等其他病毒感染、急性布-加综合征(尤其是伴有门静脉血栓者)、肝小静脉闭塞病、HELLP 综合征、妊娠期急性脂肪肝、肝梗死等。

在急性病毒性肝炎及药物或毒物诱导的肝损害患者，其氨基转移酶水平需数周至数月恢复正常缺血性肝损伤(低血压、心律失常、心肌梗死、出血)的病人，只要其缺血缺氧状态得到纠正或缓解，其氨基转移酶水平在在达到高峰之后的 24 小时之内可下降50%或以上，7 天后可降至正常。

《2022年欧洲肝病学会临床实践指南：肝性脑病的管理》摘译*王钲钰　韩国宏#西安国际医学中心医院消化与介入血管外科（710100）摘要　2022年欧洲肝病学会肝性脑病临床实践指南围绕肝性脑病的定义、诊断、鉴别诊断和治疗，为一系列临床关键问题提供循证医学证据答案，以研究对象、干预措施、对照和结局（PICO ）的格式呈现。

本编译版共识不涉及肝性脑病的病理生理学，亦不枚举肝性脑病的全部现行治疗选择，主要就上述临床关键问题的推荐进行摘译汇总，并提供循证医学证据建立的方法和与这些证据解读相关的信息。

关键词　肝硬化；　肝性脑病；　诊断；　预防；　疾病管理An Excerpt of 2022 European Association for the Study of the Liver Clinical Practice Guidelines on the Management of Hepatic Encephalopathy WANG Zhengyu, HAN Guohong. Department of Digestive and Interventional Vascular Surgery, Xi'an International Medical Center Hospital, Xi'an (710100)Correspondence to:HANGuohong,Email:139****************Abstract In 2022, the European Association for the Study of the Liver clinical practice guidelines on the management of hepatic encephalopathy (HE) present evidence ⁃based answers to a set of relevant questions, which formulated in participant, intervention, comparison, and outcome (PICO) format on the definition, diagnosis, differential diagnosis and treatment of HE. This excerpt does not cover the pathophysiology of HE and does not cover all available treatment options. It presents the readers with translations and summarizations of the above mentioned recommendations.The methods through which it was developed and any information relevant to its interpretation are also provided.Key words Liver Cirrhosis;　Hepatic Encephalopathy;　Diagnosis;　Prevention;　Disease ManagementDOI ： 10.3969/j.issn.1008⁃7125.2023.01.005*原文刊载于《中华消化杂志》，经中华医学会和《中华消化杂志》编辑部授权转载#本文通信作者，Email:139****************2022年欧洲肝病学会（European Association forthe Study of the Liver, EASL ）管理委员会选择相关专家成立临床实践指南（clinical practice guideline, CPG ）小组，旨在为肝性脑病的诊断和管理提供最佳证据。

《黄酮类化合物治疗非酒精性脂肪性肝病的系统评价与Meta分析》篇一一、引言非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种常见的肝脏疾病，其发病率在全球范围内呈上升趋势。

黄酮类化合物因其具有抗氧化、抗炎、抗纤维化等生物活性，被广泛认为对非酒精性脂肪性肝病具有潜在的治疗效果。

本文旨在通过系统评价与Meta分析的方法，探讨黄酮类化合物在治疗非酒精性脂肪性肝病中的疗效及安全性。

二、方法1. 文献检索通过检索PubMed、Cochrane图书馆、CNKI等数据库，收集关于黄酮类化合物治疗非酒精性脂肪性肝病的随机对照试验（RCT）及观察性研究。

检索时间范围为建库至2023年。

2. 纳入与排除标准纳入标准：黄酮类化合物治疗非酒精性脂肪性肝病的临床试验；研究类型为RCT或观察性研究；数据完整，可提取出治疗组与对照组的疗效及安全性指标。

排除标准：非人类研究、重复发表的文献及数据不完整的文献。

3. 数据提取与质量评估提取的数据包括：作者、发表年份、研究设计、样本量、干预措施（黄酮类化合物的种类、剂量及疗程）、疗效及安全性指标等。

对纳入文献的质量进行评估，采用Cochrane风险偏倚工具进行质量评价。

4. 统计分析使用RevMan软件进行Meta分析。

对于二分类变量，采用比值比（OR）或风险比（RR）作为效应指标；对于连续型变量，采用均数差（MD）或标准化均数差（SMD）作为效应指标。

通过95%置信区间（CI）表示效应估计的可信度。

三、结果1. 文献筛选与基本情况经过检索与筛选，共纳入20篇文献，其中15篇为RCT，5篇为观察性研究。

文献涉及的研究地点、黄酮类化合物种类、样本量等基本情况详见表1。

表1：纳入文献基本情况表2. Meta分析结果（1）黄酮类化合物对非酒精性脂肪性肝病的治疗效果Meta分析结果显示，黄酮类化合物在治疗非酒精性脂肪性肝病方面具有显著疗效。

具体而言，与对照组相比，治疗组在改善肝功能指标（如ALT、AST等）、降低血脂水平（如TC、TG等）以及改善肝脏组织学等方面均表现出优势。

临床研究科学性审查同行评审意见基于蛋白质组学探讨扶正化瘀方抗肝与肾纤维化的共同作用特点
蛋白质组学从多蛋白网络水平阐述疾病的发病机制和药物作用靶点，是当代生物科学的前沿领域。

该文在既往工作的基础上，通过蛋白质表达谱分析、质谱鉴定、差异蛋白的功能分析等方法，比较了扶正化瘀方对肝、肾纤维化的干预效果和机制，发现调节物质代谢、氧化应激、细胞骨架蛋白等相关蛋白质组，是扶正化瘀方抗肝、肾纤维化“异病同治”的共同作用机制之一。

并进一步证实，上调间质性胶原酶活性，促进异常沉积胶原降解，下调基膜性胶原酶活性，保护正常基底膜结构，是该方调节胶原代谢的共性特点。

初步评审意见如下：
1、课题通过蛋白质组学研究扶正化瘀方对肝、肾纤维化的共同作用特点，符合中医理论精髓，设计具创新性，技术方法先进，数据基本可靠，结论有较强的说服力，是中医药抗纤维化研究的开创性成果。

2、论文作者具备独立从事中西医结合科研工作的能力，掌握了本领域的发展方向和主要文献，能站在当代生物学前沿开展技术、方法和理论探索，达到中西医结合博士研究生的基本要求，具备本学科坚实的基础和实际的技能。

3、论文书写规范，统计方法正确，逻辑结构清晰，研究思路值得推广，建议作为博士学位论文安排答辩。

4、如果能够在此基础上进一步研究该方抗肝、肾纤维化的蛋白质组学差异，及其相应的分析评价，可能更有意义。

2019年ESPEN肝病营养指南解读（全文）2019年欧洲临床营养和代谢学会（the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）继1997年[1]、2006[2]年和2009年[3]之后，又一次更新了肝病临床营养指南。

十余年间大量基础和临床研究为指南更新提供了证据，需要通过专家团队进行汇总分析，最终转化为指导意见。

中华医学会2019年同时发布了《终末期肝病营养指南》，而2018年欧洲肝脏研究学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）首次发布了《慢性肝病营养临床实践指南》，肝病患者营养管理得到空前的重视。

一、指南修订的历程和意义此次指南更新历时2年余，分为总论、急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、酒精性脂肪性肝病（alcoholic steatohepatitis，ASH）、非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）、肝硬化、移植与外科和营养相关肝损伤（nutrition associated liver injury，NALI）七个部分。

2016年11月24日在斯洛文尼亚首都卢布尔雅那召开第1次会议，形成106条推荐意见和声明，并对证据进行分级。

2017年经过数轮网络投票筛选，2018年对部分证据进行更新和补充，最终提出了85条推荐意见和17条声明。

该版指南把肠内和肠外营养综合起来进行意见推荐，不再单独阐述，提高了指南推荐意见的可操作性和便捷性。

此外，首次对NASH、肝硬化合并骨病、肝硬化合并肥胖、肝硬化合并肌少症和NALI等方面提出指导意见，而且对ALF、ASH、移植和外科等相关内容进行了更新和补充，更凸显了指南的延续性和整体性。

二、营养风险评估的实施指南推荐意见46和47首次建议成立包括医师、营养师、护士和药剂师在内的多学科团队共同实施营养管理，从而规范和提高营养管理质量，改善长期预后。