A1-2特种设备作业人员初试申请表(2016年新版)

相头
身份证明(复印件1份)
学历证明(毕业证复印件1份)
□体检报告(1份，相应考试大纲有要求的)
(水处理要求视力无色盲证明；
场车要求视力及身体证明；
特种设备焊接要求视力时需填写本栏)
非京籍申请人必须填写本栏，并加盖北京工作单位公章，且单位应与本表中所填单位一数!
申请作业项目
新规作业项目全称
申请项目代号
新规中项目对应的代号
工作
请申请人填写在北京工作单位申请项目的相关工作简历!
如“从师年至今在北京工作单位从事申请项且的相关工作。”
特别提示：对于申请特种设备安全管理项目资格的申请人必须年浦20周岁，必须在本栏中明确
写清具有几年特种设备相关工作经历或者安全营理工作经历(营理项目要求必须两年以上!)
用人单位(加盖公章):必须加盖单位公章年月
日
本人声明：以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写
的内容负责。
申请人(签字):必须手写签字年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
附件B
特种设备作业人员资格申请表(样表)
姓名
与身份证及学历一致
性别
(近期2寸正面
免冠白底彩色
照片)
身份证件号
文化程度
管理锅炉水处理
项目要求高中
工作单位
填写北京工作单位全称必须与上传系统电子信息单位一致
工作单位地址
填写北京工作单位对应地址
通信地址
申请人北京通信地址
邮编
北京通信地址邮编
联系电话
申请人本人有效电话

声明：本人对所填写的内容和所提交的材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）:日期: 年 月日
1、此表可复印，相关附件请统一采用A４纸;2、考核申请人如无法提供毕业证书,由用人单位出具相关学历证明并加盖公章;3、所提交照片背面请注明单位及姓名;4、参加特种设备作业人员考核请携带身份证原件或相关证明;5、用钢笔或碳素笔填表。
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别:
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续:□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
从 年 月至 年 月在 (单位名称）从事 特种设备作业工作。
用人单位
□大专以上；
申请人身体状况是否能够适应所申请考核作业项目的需要：□是 □否;
申请人是否经过安全教育培训：□是 □否。
(公章)
年 月日
相关材料
□ 1、本人身份证复印件一份
□ 2、本人近期小二寸免冠照片３张
□ 3、毕业证书（复印件）或者学历证明一份
□ ４、其他
申请人(签字):日期： 年 月 日
1、用人单位应当在“用人单位意见栏”明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要,经过安全教育和培训,有无违规、违法等不良记录;２、用钢笔或碳素笔填表。
培训情况
本人 年 月在 (单位名称）参加特种设备安全知识更新教育和专业技能培训。
用人单位
意见
该单位证明:
该同志身体健康能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训,无违规、违法等不良记录。

声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
（照片）
通讯地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
座机：
手机：
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理领证手续：√是 □否
工作简历
安全教育培训
和实习情况
相关材料
□ 身份证明（复印件，1份）
□ 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
□ 学历证明（毕业证复印件，1份）

（公章）
年月日
安全教育和培训证明
（此栏由合法学校或培训机构盖章有效）
经过其申请项目的专业培训，符合国家质量监督检验检疫总局颁布的相应考核大纲对培训的相关要求与规定。具有从事该岗位工作的安全技术知识。本单位对安全教育和培训情况真实性负责。
（公章）
年月日
实习证明
（此栏由作业项目相关合法用人单位、学校或培训机构盖章有效。安全管理员需有1年以上（含1年）申请作业或相关种类设备管理工作的经历。作业人员需有3个月以上申请项目的实习经历。）
邮政编码
申请人
通信地址
身份证明
相关声明
1.学历要求：安全管理类需理工类中专（高中）及以上/其他类别需初中以上（含初中）。
2.年龄要求：18周岁以上（含18周岁）、60周岁以下（含60周岁），具有完全民事行为能力（
电梯、起重、游乐设施类安全管理人员要求20周岁以上（含20周岁），女性作业人员要求55
周岁以下（含55周岁））；考试作业种类、资格项目、日期请依据考核计划填写。
理论成绩
实操成绩
状态
考核日期
备注
特种设备作业人员考试申请表
[申请表必须正反打印在一页A4纸上]
申请人姓名
性别
□男□女
此处粘贴近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，照片背后写上名字，相片只粘一半，不要粘太牢
此处粘贴近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，照片背后写上名字，相片只粘一半，不要粘太牢
身份证号
文化程度
□高中以上
□高中
□初中
申请考核
具有符合大纲要求的所申请资格项目的实际操作技能与工作经历或实习经历。本单位对实习情况的真实性负责。
（公章）
年月日
其他情况

申请考核作业级别□新增□复审
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系人电话
用人单位意见
申请人身体状况能够适应所申请作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
（公章）
年月日
相关材料
□身份证（复印件2份）□二寸正面免冠照片（3张）
□复审只提供《特种设备作业人员证》（原件及复印件2份）
□安全管理人员需提供毕业证书（复印件）或学历证明（2份）□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人签名：日期：
西安质量安全技术服务中心
特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名
XXX
性别
□男□女
贴
照
片通Biblioteka 地址XXXXXXXXX文化程度
□初中□高中□中专
□大专□本科以上
邮编
身份证号
申请人电话
工作简历
XX年X月到XX年X月陕西省建筑材料工业学校
申请考核
作业种类
及项目
□特种设备相关管理
□锅炉压力容器压力管道安全管理□电梯安全管理□起重机械安全管理□场（厂）内专用机动车辆安全管理
□起重机械作业
□机械安装维修□电气安装维修□指挥□桥门式司机□塔式司机□门座式司机□缆索式司机□流动式司机□升降机司机□机械式停车设备司机
□大型游乐设施作业
□大型游乐设施维修□大型游乐设施操作□水上游乐设施操作与维修
□场（厂）内专用机动车辆作业
□车辆维修□叉车司机□搬运车牵引车推顶车司机□内燃观光车司机□蓄电池观光车司机
□锅炉作业
□一级锅炉司炉□二级锅炉司炉□三级锅炉司炉□一级锅炉水质处理□二级锅炉水质处理

特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
安全教育培训和实习情况
（姓名）在本单位实习工作月，并经安全教育和培训合格，特此印件2份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）
□安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。

☑学历证明(毕业证复印件1份，相应考核大纲有要求的)
□体检报告(1份，相应考核大纲有要求的)
用人单位意见
(申请人在非户籍工作所在地申请时需填写本栏)
用人单位(加盖公章)：年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）：年月日
发证机关受理意见
提交的申请材料符合许可事项受理条件，根据《行政许可法》第三十二条第一款第五项的规定，给予受理。
受理人：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
(照片)
身份证号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
起重机指挥
申请项目代号
Q1
工作历
年月在工作至今。
具有相应的起重机基础知识、安全知识、法规标准知识，具备相应的实际操作技能。
相关资料
☑照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
☑身份证明(正反面复印件，1份)