湖南医疗机构校验申请书
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医疗机构校验申请书医疗机构校验申请书5篇在市场经济发展迅速的今天,很多事项都需要使用申请书,我们在写申请书的时候需要注意问题。
写申请书真像想象中那么难吗?以下是小编精心整理的医疗机构校验申请书,仅供参考,欢迎大家阅读。
医疗机构校验申请书1申请单位: (章)法定代表人(主要负责人) (章)登记号(医疗机构代码)申请日期年月日受理日期年月日校验年度 XX年湖南省卫生厅制医疗机构校验申请书2申请单位:(章)法定代表人:(章)(主要负责人)登记号:(医疗机构代码)申请日期:年月日国家卫生和计划生育委员会制附表14—1—1填表说明一、总体要求:1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。
2、使用A4规格纸张反正面打印(中文使用宋体4号字,英文使用12号字,标题使用小2号黑体字),手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写,文字简练,不得涂改。
二、封面填写要求:5、申请单位:申请校验的医疗机构,填写名称需与印章一致。
6、法定代表人:填写医疗机构登记的法定代表人。
7、登记号(医疗机构代码):填写《医疗机构执业许可证》登记号。
8、申请日期:指申请书上交卫生行政部门的日期。
三、附表14—2医疗机构简况填写要求:10、医疗机构名称:指卫生行政部门核准的医疗机构全称。
11、所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
12、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定。
13、主管单位名称:指设置单位或系统内卫生计生主管部门的名称。
14、服务对象:填写要求同11。
15、医疗机构地址:与设置批准地址一致,行政区、路、牌、号应填写完整。
16、法定代表人:医疗机构为独立法人机构,只填写其法定代表人姓名;医疗机构为非独立法人机构的,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
17、占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写。
批准文号医疗机构校验申请书申请单位:(章)法定代表人:(章)(主要负责人)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。
2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、附表14-2所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5、附表14-2服务对象:填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人:医疗机构拥有法人地位者:只填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目:为划分二级学科的(专业组),指天报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14-4-1 职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工、计划外用工,离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4-1人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
医疗机构校验申请书8篇(经典版)编制人:__________________审核人:__________________审批人:__________________编制单位:__________________编制时间:____年____月____日序言下载提示:该文档是本店铺精心编制而成的,希望大家下载后,能够帮助大家解决实际问题。
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个人医疗机构校验申请书尊敬的医疗机构校验部门:您好!我是XXX,现向您提交我的个人医疗机构校验申请书。
请您在百忙之中抽空审阅。
一、基本情况本人XXX,性别:男,出生年月:1985年8月,籍贯:XX省XX市,联系电话:13XXXXXXXXX,邮箱:***************。
于2010年7月毕业于XX大学医学院,取得执业医师资格证书,并于2011年8月取得执业医师注册证书,执业地点为XX省XX市。
二、执业经历自毕业以来,我一直从事临床医疗工作,分别在XX医院和XX诊所实习和工作。
在实习期间,我严格遵守实习纪律,认真履行实习医生的职责,努力学习医学知识和临床技能。
在工作期间,我始终坚持“以患者为中心”的服务理念,认真对待每一位患者,努力提高自己的诊疗水平。
三、申请理由1. 根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构校验管理办法》的规定,个人从事医疗活动需向卫生行政部门申请校验,取得《医疗机构执业许可证》。
2. 作为一名执业医师,我深知个人医疗机构校验的重要性,不仅关系到患者的就医安全,也关系到医疗机构的声誉和可持续发展。
3. 通过校验,可以促使我不断提高自身的业务水平、医疗质量和医疗服务水平,为患者提供更优质、更安全的医疗服务。
四、申请内容1. 请给予我个人医疗机构校验的审批,并发放《医疗机构执业许可证》。
2. 在校验过程中,如有需要补充的材料或需要改进的地方,请及时告知,我将积极配合并整改。
3.在校验合格后,我将严格遵守国家法律法规和医疗机构管理规定,合法经营,诚信服务,不断提高医疗服务质量,为人民群众的健康事业做出贡献。
五、承诺本人郑重承诺,如在医疗机构校验过程中存在虚假陈述、违规行为等,一经发现,愿意承担相应的法律责任。
感谢您在百忙之中审阅我的个人医疗机构校验申请书,期待您的审批。
此致敬礼!申请人:XXX联系电话:13XXXXXXXXX申请日期:2022年8月20日。
医疗机构校验申请书(章)申请单位:法定代表人(主要负责人)(章)登记号(医疗机构代码)申请日期年月日受理日期年月日校验年度年湖南省卫生厅制1 •此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》时专用。
2 •医疗机构代码按照卫统发(1991 )第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3. 附表14-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4. 附表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5. 附表14-2服务对象填写要求冋4。
6. 附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人的姓名;医疗机构不属于法人单位的,填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7.附表14-3 在诊疗科目代码前的口内用"方式填报。
&附表14-3 凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。
在某科目下至开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
医疗机构管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。
9 .附表14-5-2 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10. 附表14-7 设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11. 附表14-8 出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数____________出院人数12. 附表14- 8平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13•附表14-8 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
(此表请从医疗机构电子化注册信息系统申请后打印) 医疗机构校验申请书申请单位(章)法定代表人(章)(主要负责人)登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
代码为22位码3、附表2隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、附表2所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5、附表2服务对象:填写要求同4。
6、附表2法定代表人:医疗机构拥有法人地位者:只填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
7、附表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
8、附表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目:为划分二级学科的(专业组),指天报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样9、附表3只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表4-1 职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工、计划外用工,离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表4-1人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
申请单位:XX医院法定代表人:王XX(主要负责人)登记号:XXXXXXX(医疗机构代码)申请日期:2023年X月X日尊敬的卫生健康行政部门:根据《医疗机构管理条例》第二十二条规定,为保障医疗质量和医疗安全,确保医疗机构的正常运营,我单位特向贵部门申请进行医疗机构校验。
现将有关情况报告如下:一、医疗机构基本情况1. 医疗机构名称:XX医院2. 医疗机构地址:XX省XX市XX区XX路XX号3. 医疗机构类型:综合医院4. 医疗机构法定代表人:王XX5. 医疗机构主要负责人:张XX6. 医疗机构登记号:XXXXXXX7. 医疗机构代码:XXXXXXX二、医疗机构执业情况1. 执业许可证编号:XXXXXXX2. 执业许可证有效期:自2022年X月X日至2025年X月X日3. 执业许可证副本及复印件已齐全4. 医疗机构收费许可证编号:XXXXXXX5. 医疗机构收费许可证有效期:自2022年X月X日至2025年X月X日6. 医疗机构收费许可证副本及复印件已齐全三、医疗机构设备情况1. 医疗机构拥有大型医疗设备:CT、MRI、DR等,共计XX台。
2. 大型医疗设备使用登记(许可证)编号:XXXXXXX3. 大型医疗设备使用登记(许可证)副本及复印件已齐全四、医疗机构人员情况1. 医疗机构现有医务人员XX名,其中医师XX名,护士XX名,药师XX名,其他技术人员XX名。
2. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件已齐全五、医疗机构服务情况1. 医疗机构上年度门诊人次:XX人次2. 医疗机构上年度门诊总费用:XX万元3. 医疗机构上年度住院人次:XX人次4. 医疗机构上年度住院总费用:XX万元六、医疗机构校验材料1. 医疗机构校验申请书2. 医疗机构执业许可证副本及复印件3. 医疗机构收费许可证副本及复印件4. 大型医疗设备使用登记(许可证)副本及复印件5. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件6. 上年度医疗机构基本情况书面材料综上所述,我单位已按照《医疗机构管理条例》及相关规定,对医疗机构进行了全面自查,现将有关情况上报贵部门。
医疗机构校验申请书申请单位:(章)法定代表人(主要负责人)(章)登记号( 医疗机构代码 )申请日期年月日受理日期年月日校验年度年湖南省卫生厅制附表 14-1填表说明1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》时专用。
2.医疗机构代码按照卫统发(1991)第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3.附表 14-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4.附表 14-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5.附表 14-2 服务对象填写要求同 4。
6.附表14-2 法定代表人医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人的姓名;医疗机构不属于法人单位的,填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7.附表 14-3 在诊疗科目代码前的口内用√方式填报。
8.附表14-3 凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。
在某科目下至开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
医疗机构管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。
9.附表14-5-2 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10.附表 14-7 设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11.附表 14-8 出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数出院人数12.附表 14- 8 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13.附表 14-8 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
2024年医疗校验申请书尊敬的评审委员会:我是一名学习医学专业的学生,我怀着极大的热情和兴趣来申请参加2024年的医疗校验。
我相信这个校验将为我提供一个难得的机会,让我可以通过实践经验来提升我的临床技能、增加我的专业知识,并与来自世界各地的专业同行共同学习和交流。
我希望通过参加这个校验,能够进一步提高我的专业素养,为将来成为一名优秀的医生奠定坚实的基础。
首先,我认为参加医疗校验对于我个人的成长和发展非常重要。
在医学专业的学习中,理论与实践必须相辅相成。
虽然我在课堂上学到了很多医学知识,但是真正将这些知识应用到临床实践中,才能更好地理解和掌握。
通过医疗校验,我将有机会亲身参与医疗工作,与患者进行沟通和诊断,亲自参与手术操作和治疗过程,这将对我的学术和职业发展有着积极的影响。
其次,在一个国际化的医疗校验环境中,我将有机会结识来自不同文化背景和医疗体系的医学专业同行。
这将为我打开一扇窗户,让我能够更全面地了解世界各地的医学发展状况和最新的医疗技术。
与来自不同国家和地区的同行交流,我可以学习到更多的医疗经验和治疗方法,不断完善自己的专业技能和知识体系。
此外,参加医疗校验也是对我个人的一次挑战。
在医疗工作中,我们经常面临各种复杂和特殊的情况,需要能够快速做出准确的判断和决策,同时保持冷静和专业。
通过参加医疗校验,我将有机会锻炼我的应变能力和团队协作能力,提高自己的工作效率和质量。
这对于我将来成为一名优秀的医生非常重要。
最后,我相信参加医疗校验也将对我的职业发展产生积极的影响。
在医学领域,临床经验和专业知识是医生的核心竞争力。
通过参加医疗校验,我将能够积累更多的实践经验和临床技能,提高自己的医疗水平和职业素养。
这将有助于我在将来成为一名独立执业的医生或者在医疗研究领域进行深造和发展。
总而言之,我希望参加2024年的医疗校验,以提高自己的专业水平和职业素养。
我相信通过这个校验,我能够获得实践经验、扩展国际视野、挑战自我并为将来的职业发展打下坚实基础。
医疗机构校验申请书尊敬的卫生行政部门:我代表我所在的医疗机构,向贵部门提交医疗机构校验申请。
根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构校验管理办法》的相关规定,我们特此申请以下事项,以确保我院的合法性和合规性。
一、机构基本情况我院的名称、法定代表人、主要业务范围等基本信息均符合《医疗机构管理条例》的相关规定。
在过去的几年中,我院一直致力于提高医疗服务质量,加强内部管理,积极配合卫生行政部门的各项管理工作。
二、校验申请事项根据《医疗机构校验管理办法》,我院需要接受卫生行政部门的校验管理。
现提出以下事项:1、申请进行年度校验:根据我院的实际运营情况,我们申请进行X 年度的校验。
2、申请变更部分事项:我院计划变更部分事项,包括变更部分科室名称、调整部分诊疗科目等。
特此申请进行变更登记。
3、申请延续部分事项:我院的部分诊疗科目即将到期,需要申请延续登记。
4、申请进行整改:我院在近期内接受了贵部门的日常监督检查,对于检查中发现的问题,我们已经制定了整改措施,现申请进行整改登记。
三、承诺与保证我院承诺将严格遵守《医疗机构管理条例》和《医疗机构校验管理办法》等相关规定,保证提交的所有资料真实、准确、完整。
同时,我们将积极配合贵部门的校验工作,做好相关资料的准备和现场勘查等工作。
四、方式如有任何问题或需要进一步了解情况,请我院法定代表人或主要负责人。
以下是相关方式::xxx-xxxx-xxxx邮箱::xxxxxxxxx五、附上材料清单1、医疗机构执业许可证副本原件及复印件。
2、医疗机构年度校验申请表。
3、变更事项的相关证明材料。
4、整改情况报告及相关证明材料。
5、其他需要提交的材料。
尊敬的重庆市医疗保险管理中心:我单位[医疗机构名称]特此向贵中心提出医疗保险定点医疗机构申请。
以满足广大参保人员日益增长的医疗需求,提高医疗保险服务质量,我单位愿意遵守医疗保险的各项规定,积极参与医疗保险服务体系,为重庆市的医疗保险事业做出贡献。
附表14 批准文号:字〔〕第号医疗机构校验申请书申请单位〔章〕法定代表人〔章〕〔主要负责人〕登记号〔医疗机构代码〕□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生和方案生育委员会制附表14—1—1填表说明1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发〔1991〕第6号文件《卫生单位名称代码及数据库治理方法〔暂行〕》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系:在后面的括号中填写应选工程的号码,只能填一个。
4、附表14-2全部制形式:在后面的括号中填写应选工程的号码,只能填一个。
5、附表14-2效劳对象:填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人:医疗机构为法人单位的;填写其法定代表人的姓名;医疗机构不属于法人单位的,填写主要负责人情况,只能填一个。
7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨〞方法填报。
8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科〔专业组〕的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科〔专业组〕的,只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊效劳的,应在备注栏注明“门诊〞字样。
9、附表14-3只展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科〞并于备注栏注明“颈椎病专科〞。
10、附表14-4在每项空格中填写相应工程的人数。
11、附表14-4-1职工总数:按支付工资的职工〔固定工、合同工〕统计。
包含医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包含临时工,方案外用工,离、退休人员;也不包含独立核算、自负盈亏的效劳公司的职工。
“职工总数〞应为“卫生技术人员数〞,“其他技术人员数〞和“行政后勤人员数〞之和。
12、附表14-4-1人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分〔通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准〕,不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事治理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员〞中。
医疗机构校验申请书范本尊敬的医疗机构校验部门:您好!我代表XX医疗机构向您提交我们的校验申请书。
在此,我们真诚地希望能够得到您的支持和帮助,以确保我们的医疗机构能够持续提供高质量的医疗服务。
首先,请允许我简要介绍一下我们的医疗机构。
XX医疗机构成立于XX年,是一家集医疗、教学、科研为一体的综合性医疗机构。
我们位于XX市XX区XX路XX号,占地面积XX平方米,拥有先进的医疗设备和优秀的医疗团队。
我们提供包括内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等在内的全方位医疗服务。
在过去的几年里,我们一直致力于提供高质量的医疗服务,并取得了良好的业绩。
我们严格遵守国家有关法律法规,严格执行医疗技术规范,确保医疗行为合法、安全、有效。
我们始终将患者的健康和生命安全放在首位,不断提高医疗服务水平,努力改善医患关系。
然而,随着医疗行业的发展和竞争的加剧,我们意识到必须不断提升自身的综合竞争力,以满足患者日益增长的健康需求。
因此,我们决定申请校验,以确保我们的医疗机构能够持续符合法定许可条件,并提供更加优质的服务。
在此,我们承诺严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范,主动接受卫生部门的监督检查,及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等。
我们将确保《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、执业人员注册证书、诊疗时间和收费标准等悬挂在本机构内显著位置,以方便患者查阅和监督。
同时,我们将保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及医疗用房等条件符合法定许可条件。
我们将严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动,不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动。
我们将不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作,确保所有从业人员都具备相应的资格和能力。
最后,我们承诺按照《处方管理办法》、《医疗机构临床路径管理暂行办法》等相关规定,加强诊疗活动的管理和监督,确保医疗服务的质量和安全。
我们将定期组织培训和学习,提高医务人员的业务水平和综合素质,不断提升医疗服务质量。
医疗机构现场验收申请书
【医疗机构名称】
【地址】
尊敬的【验收机构名称】:
我方是一家医疗机构,现就我方医疗机构的建设与设备,请贵机构进行现场验收。
具体需求如下:
1. 建设方案:已完成医疗机构的建设,并按照相关规定进行了装修和设备安装工作。
详细建设方案请见附件。
2. 设备情况:我方已购置了医疗机构所需的各种医疗设备,包括但不限于:X光机、CT机、MRI机、手术室设备、病床、
医用监护仪等。
具体设备清单请见附件。
3. 安全设施:我方已安装了必要的消防设备、安全监控设备等,以确保医疗机构的安全性和工作环境的卫生。
4. 人员配备:我方已按照要求配备了合格的医生、护士等医护人员,并投入了足够的人力资源,以满足医疗机构正常运营的需求。
希望贵机构能安排专业的验收团队前来我方医疗机构,对我方建设与设备进行全面的现场验收,并提出改进建议或意见。
我方承诺,如贵机构对我方医疗机构存在任何合理的异议,我方将积极配合解决,并按贵机构的要求进行改进。
感谢贵机构对我方医疗机构的关注和支持,期待您的回复。
此致
【验收机构名称】
【日期】。
医疗机构校验申请书医疗机构校验申请书医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
以下为大家分享的是医疗机构校验申请书,希望对大家有所帮助。
如果想了解更多内容,敬请关注CN公文站!医疗机构校验申请书(一)医疗机构校验申请书申请单位 (章)法定代表人 (章)(主要负责人)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制填表说明一、封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、申请单位,即医疗机构第一名称。
3、登记号:即《医疗机构执业许可证》上的登记号。
4、申请日期:指此表填写完毕报登记机关校验的日期。
二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写:1、医疗机构名称:指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
(请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条)。
2、所有制形式:在后面括号中填写应选项的号码,只能填一个。
3、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定。
例:该医疗机构的设置单位是省属,那么它的隶属关系填省属(2);若该医疗机构的设置单位是地区属,它的隶属关系填地区属(3);企事业单位下设医疗机构按此确定,不能笼统地划归其他类(9)中。
4、主管单位名称:即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
5、服务对象:只选择一项填在括号中。
6、法定代表人(主要负责人):医疗机构拥有法人地位者,只填写其法定代表人的情况;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
其中出生年月日栏,应将日期也填报上,专业栏填写所修专业,不要填工作科室专业名称。
7、占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写。
8、资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致。
9、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
医疗机构校验申请书申请单位(章)法定代表人(主要负责人)联系人联系电话申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1医疗机构代码按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构(组织)代码分类代码证》的通知的有关规定填写.3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5、表1服务对象填写要求同4。
6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人姓名;不属于法人单位的,填写主要负责人姓名。
7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。
8、表2管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员、财会人员除外。
9、表2康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10、表3普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11、表4出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数出院人数12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13、表4平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14、表4出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日表1 医疗机构简况表2 人员情况表3 仪器设备情况注:普通设备栏如不够,请自行另附页。
表4 上一年度业务工作概况表5:提交文件、证件及审批意见表6:核准校验登记事项及审批情况精品文档可编辑。
医疗机构校验申请书优秀7篇医疗机构校验申请书篇一卫生局:本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所,为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要,申请设置x科个体诊所,自筹资金总额x万元,其中注册资金x万元;设置诊所执业地址位于xxx,占地面积x平方米,建筑面积x平方米,其中业务用房面积x平方,米,并购置了xxxxx等诊疗仪器设备,除本人外现有从业人员x名,具备x_专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规,规章和有关诊疗技术规范;严格**从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部分的**管理、以上申请,请卫生行政主管部门**批准。
申请人:xxx20xx年xx月xx日医疗机构校验申请书篇二尊敬的县卫生局**:你们好!我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。
新型农村合作医疗是一项“*得民心,农民得实惠,卫生得发展”的利民**,为了积极配合新农合工作,切实提高我乡群众健康指数,我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。
现将基本情况报告如下:一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司,目前使用面积70平方米,室内宽敞,卫生干净,基本能满足服务范围内群众日常就医需求。
二、医生宋成燕,身份证号5227xxxxxx,中专文化程度,19xx年取得乡村医生资格证,至今已从医19年,行医经验较为丰富,患者和广大农民群众普遍满意。
三、在县、乡*门引导**下,我室不断完善硬件设施,规范软件管理,合理处方配方,按规合理收费、热情周到服务。
积极参加初保,宣传预防保健、康复科普知识。
四、我室对新农合**特别**,努力宣传,接受管理,不断完善设施,加强软件管理,提高业务水平,努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。
决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献,为国家、社会、人民分忧。
敬请上级对我室进行校验审核,提出意见,促进我室工作改进。
签名:xxxxx年xx月xx日医疗机构校验申请书篇三尊敬的渑池县卫生局**:您好!本人姓名:XX性别:XX现年:XX岁,身份证号:XXXX年XX月毕业于XX学校,XX系专业XX文化程度xxxxx,于XX年XX月XX日取得医师资格。
医疗机构校验申请书尊敬的卫生健康行政部门:您好!我是XXX,性别男,现年35岁,身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX,毕业于XX 大学医学专业,本科学历。
持有执业医师资格证书,具备丰富的临床经验和专业知识。
为了更好地服务广大患者,满足人民群众对医疗服务的需求,我拟在XX市申请设立个体医疗诊所。
请您予以审查和批准。
一、诊所基本信息1. 诊所名称:XXX个体医疗诊所2. 诊所类型:内科诊所3. 执业地址:XX市XX区XX街道XX号4. 占地面积:XX平方米5. 建筑面积:XX平方米6. 业务用房面积:XX平方米二、设备及人员情况1. 设备:诊所将购置心电图机、血压计、听诊器、体温计等基本医疗设备,确保能够开展常见的检查和治疗项目。
2. 人员:除本人外,诊所还将聘请若干具有相关专业资格的医护人员,确保能为患者提供高质量的医疗服务。
三、经营理念本人秉持“患者至上、诚信为本”的经营理念,致力于为广大患者提供优质、便捷的医疗服务。
诊所将严格遵守国家法律法规,遵循诊疗技术规范,确保患者安全。
四、资金情况本人自筹资金总额XX万元,其中注册资金XX万元,确保诊所的正常运营和发展。
五、申请理由1. 市场需求:所在区域内尚未设立个体医疗诊所,附近居民就医不便,急需此类医疗服务。
2. 专业能力:本人具备丰富的临床经验和专业知识,能够为患者提供高质量的医疗服务。
3. 社会责任:作为一名执业医师,本人有责任和义务为广大患者提供医疗服务,缓解医疗资源紧张的状况。
六、法律法规依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证管理办法》、《医师执业注册管理办法》等。
请您审慎考虑本人的申请,并予以批准。
如有需要,本人愿意提供其他相关材料。
感谢您的关注和支持!此致敬礼!申请人:XXX联系电话:XXXXXXXXXXX申请日期:XXXX年XX月XX日。
医疗机构校验申请书
申请单位:(章)
法定代表人
(主要负责人)(章)
登记号
(医疗机构代码)
申请日期年月日受理日期年月日校验年度年
湖南省卫生厅制
1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》时专用。
2.医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3.附表14-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4.附表14-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5.附表14-2 服务对象填写要求同4。
6.附表14-2 法定代表人医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人的姓名;医疗机构不属于法人单位的,填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7.附表14-3 在诊疗科目代码前的口内用√方式填报。
8.附表14-3 凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。
在某科目下至开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
医疗机构管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。
9.附表14-5-2 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10.附表14-7 设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11.附表14-8 出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数
出院人数
12.附表14-8 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13.附表14-8 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14.附表14-8 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均住院日
医 疗 机 构 简 况
医疗机构第二名称: 登记号(医疗机构代码):
所有制形式: ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 ( ) 经营性质: ⑴营利性 ⑵非营利性(政府办) ⑶非营利性(非政府办) ( ) 隶属 关系
⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 ( )
设置单位: 主管单位:
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 ( ) 机构类别: 级别: 等级: 医疗机构地址: 邮政编码: 网址或电子邮箱: 电话: 传真:
组建负责人:
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 备注
医疗机构诊疗科目申报表
无编码已核定,以及特殊医疗技术项目:备注:
医院业务科室
各诊疗科目配置的床位数和人员数Array
写。
2、合计中包括床位总数和各级人员总数。
人员情况(一)
人员情况(二)
技术学历结构(人数):
年龄结构(人数):
大型仪器设备情况
上一年度业务概况
部分医疗执业活动自查结果汇总表
(~年度)
1.聘用非卫生技术人员从事医疗活动(□有□无)
2.对照执业许可证超范围行医情况(□有□无)
3.科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目(□有□无)
4.无证装备大型医用设备(□有□无)
5.违规刊登医疗广告(□有□无)
6.市、区两级卫生行政部门行政处罚情况(□有□无)
法人代表签字:
注:如存在以上情况,请具体说明年月日
医疗技术汇总表
母婴保健技术执业许可
《母婴保健技术服务执业许可证》编号
有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日
批准项目
备注:请附《母婴保健技术执业许可证》复印件
人类辅助生殖技术
夫精人工授精□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号
供精人工授精□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号
体外授精□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号
精子库□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号
医学新技术
新技术名称
批准文号批准日期□□□□年□□月□□日
新技术名称
批准文号批准日期□□□□年□□月□□日
新技术名称
批准文号批准日期□□□□年□□月□□日
特殊技术项目名称
批准日期□□□□年□□月□□日
开展数量□□□□
特殊技术项目名称
批准日期□□□□年□□月□□日
开展数量□□□□。