13级心理普查安排表

个人心理情况筛查表1. 个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 职业：- 教育程度：2. 心理健康状况请在下面的选项中选择适用的答案，其中 0 表示没有，1 表示有轻微程度，2 表示有中度程度，3 表示有较重程度。

2.1 情绪问题- 焦虑：0 / 1 / 2 / 3- 抑郁：0 / 1 / 2 / 3- 焦虑和抑郁常常伴随着其他生理和心理症状，请在下面列出您目前正在经历的其他症状（如果有）：2.2 压力和应对- 感到压力：0 / 1 / 2 / 3- 有效应对压力的能力：0 / 1 / 2 / 3- 如果您经历压力，请在下面描述导致压力的主要原因：2.3 睡眠问题- 失眠：0 / 1 / 2 / 3- 入睡困难：0 / 1 / 2 / 3- 睡眠质量：0 / 1 / 2 / 3- 如果您存在睡眠问题，请在下面描述您的具体情况：2.4 饮食和体重问题- 食欲改变：0 / 1 / 2 / 3- 过度饮食或暴食：0 / 1 / 2 / 3- 体重变化：0 / 1 / 2 / 3- 是否在计划中尝试过控制饮食和体重？如果是，请简要描述尝试的方法和效果：2.5 身体症状请列出您目前正在经历的身体症状（如果有）：2.6 其他问题请在下面列出您认为自己可能存在的其他心理问题（如果有）：3. 结论根据您的回答，推测您目前可能存在一些心理健康问题。

我们建议您寻求专业的心理咨询师或医生的帮助，以进一步评估和处理您的情况。

心理健康对个人的整体幸福和生活质量至关重要，所以请不要犹豫寻求适当的支持。

请注意，这份筛查表不能替代专业心理评估和诊断，仅供参考之用。

如有其他疑问或需要进一步的建议，请咨询专业人士。

附件2：中小学心理危机排查重点关注对象1.来自重点疫区的中小学生。

是否存在被同伴贴标签甚至学生欺凌的现象？2.家属去世或家属患有新冠肺炎的学生。

是否产生较为严重的心理压力或其他负面影响？3.抗疫一线工作人员子女。

是否存在比较明显的紧张、焦虑等情绪？4.初高中毕业班学生。

不少初高中毕业班学生反映居家学习效率不高，甚至出现了两极分化的现象，在面对紧张的中高考时，是否存在比较严重的学习焦虑？5.各类精神疾病的学生，特别是抑郁症患者。

是否已通知并建议家长转介至专科医院接受相关治疗？6.有严重心理问题的初高中学生。

是否存在严重的焦虑情绪或心理困扰？7.明显性格偏差或人格障碍的的学生。

是否已受到足够的关注，关怀措施是否落实？8.亲子关系不良的学生。

延迟开学期间，是否存在比较严重的亲子冲突，影响如何？离异、重组、留守等特殊家庭学生，是否受到了足够的关注，关怀措施是否落实？附件3：中小学生心理异常的10大信号中小学生自杀行为从有无计划维度上划分，基本上可以概括为冲动型和计划型两类。

冲动型自杀行为，具有很强的内隐性，但也有强烈的性格色彩，具有冲动性和偏激人格的中小学生在遇到重大应激事件时容易采取歇斯底里的方式采取自杀行为。

计划型自杀行为，往往会有一个准备与告别的过程。

因此，无论是否有计划，中小学生在采取自杀行为前一般会在生理（如睡眠、食欲等）、心理（认知和情感）或行为等层面出现一些异常信号，各中小学校应提醒全体师生及家长关注与警觉：1.在平时学习生活、个人日记或个人网络空间中，通过言语或文字流露出想要自杀的念头，讨论自杀或死亡的途径，如：我不想活了；我想跳楼；我想消失等等。

2.网上寻找或与同学朋友谈论自杀的方式，如查询如何死、网购自杀药物或器具、与同学谈论自杀方式等等；3.觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友、密闭自我等行为；4.丧失兴趣，觉得很绝望，表现出无助、没有任何希望等情绪；5.情绪表现非常痛苦，情绪变化非常快；6.生活方式突然改变，比如增加了不良嗜好等；7.性格突然巨大改变，如平和突然变得暴躁，平时活泼突然变得沉默等；8.开始写遗书或处理重要物品，把重要的东西收拾起来，或送给别人；9.自我伤害行为加剧。

慈圣实验学校中学生心理健康状况普查量表该测验是调查心情和感受的，不是测验能力和学习能力，与学习成绩无关，答案也没有好坏之分，请按平时所想的如实回答；本测验每一问题都只有“是”和“不是”两种可供选择的答案，在每题的后面用“1”表示“是”，“2”表示“否”。

1、你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课2、老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安3、你是否一听说“要考试”心里就紧张4、你考试成绩不好时，心里是否感到不快5、你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆6、考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑7、你考试后，你没有知道成绩之前，是否总是放心不下8、你是否一遇到考试，就担心会考坏9、你是否希望考试能顺利通过10、你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务11、你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错12、你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的13、你是否认为你比别人更担心学习14、你是否做过考试考坏了的梦14、你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦15、你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话17、你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上18、你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了19、人家在背后议论你，你是否感到讨厌20、你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红21、你是否担心叫你担任班干部22、你是否总是觉得好像有人在注意你23、在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张24、你受到批评时，心情是否不愉快25、你受到老师批评时，心里是否总是不安26、同学们在笑时，你是否也不大会笑27、你是否觉得到同学家里去玩不如在自己家里玩28、你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人29、你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩30、同学们在交谈时，你是否不想加入31、你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人32、你是否讨厌参加运动会和文艺演出33、你的朋友是否很少34、你是否不喜欢同别人谈话35、在人多的地方，你是否觉得很怕36、你在排球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛输了时，心里是否一直认为自己不好37、你受到批评后，是否总认为是自己不好38、别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事39、你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故40、你失败的时候，是否总是认为是自己责任41、大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错42、你在乒乓球、羽毛球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛时，是否一出错就特别留神43、碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付44、你是否有时会后悔，那件事不做就好了45、你和同学吵架之后，是否总是认为是自己的错146、你心里是否总想为班级做点好事47、你学习的时候，思想是否经常开小差48、你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏49、碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁50、你是否非常担心家里有人生病或死去51、你是否在梦里见到过死去的人52、你对收音机和汽车的声音是否特别敏感53、你心里是否觉得好像有什么事没有做好54、你是否担心会发生什么意外的事55、你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决56、你手上是否经常出汗57、你害羞时是否会脸红57、你是否经常头痛58、你被老师提问时，心里是否就是很紧张58、你没有参加运动时，心脏是否经常“扑通、扑通”地跳59、你是否很容易疲劳60、你是否很不愿吃药63、夜里你是否很难入睡64、你是否总觉得身体好像有什么毛病65、你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看66、你是否经常觉得肠胃不好67、你是否经常咬指甲68、你是否舔手指头68、你是否经常感到呼吸困难69、你去厕所的次数是否比别人多71、你是否很怕到高的地方去72、你是否害怕很多东西73、你是否经常做噩梦74、你胆子是否很小75、夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉76、你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕77、你是否喜欢整夜开着灯睡觉78、你听到打雷声是否非常害怕79、你是否非常害怕黑暗80、你是否经常感到后面有人跟着你81、你是否经常生气82、你是否经常会突然想哭83、你有时是否会觉得，还是死了好84、你是否经常想大声喊叫85、你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去86、你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动87、你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西88、你想要的东西，是否就一定要拿到手89、你是否经常想从高的地方跳下来90、你是否会经常急躁得坐立不安91、你是否不想达到好的成绩92、你是否从未说过谎话93、你是否一次也没有失约过94、你是否不愿说出别人不让说的事95、你是否总是很有礼貌96、老师或父母说的话，你是否都照办97、你是否发过怒98、你不喜欢的课，老师提前下课，你是否会感到特别高兴99、你是否无论对谁都很亲热100、对不认识的人，你是否会都喜欢2计分规则：选“是”答案，记1分，选“不是”答案，记0分结果解释：（1）学习焦虑（1~15题）：大于或等于8分，说明该生对考试怀有恐惧心理，不安心学习，十分关于考试分数，小于或等于3分，说明该生学习焦虑低，学习不会受到困扰，能正确对待考试成绩。

学生心理问题登记表系别（系章）：心理健康教育中心制表填表说明1.此表上、下、左、右页边距均为1.5cm，登记表中需填写部分全部为宋体五号字，不需加粗，如单元格内容较多，可缩小字号。

2.系别处需要填写系名全称并加盖系章。

3.照片粘贴处直接插入电子版照片，格式为宽×高：2.6cm×3.6cm，环绕文字方式为“浮于文字上方”，单元格内居中放置，如无电子版照片可以不附。

4.学生及家庭基本信息：除具体家庭情况一栏之外，全部信息居中，如需填写内容较多，无法在一行内显示完全，可适当缩小字号，确保表格不变。

5.填表日期与出生日期需用阿拉伯数字填写，如20XX年X月XX日。

6.年级填写格式：201X级。

7.专业一栏需填写全称。

8.班级用阿拉伯数字填写，如：1班，无需带有专业名称。

9.家族病史及学生既往病史应包括生理疾病的病史及心理疾病的病史。

10.具体家庭情况一栏：按照段落方式填写，首行空两个字符，行间距为28磅，分散对齐，注意标点符号的使用。

内容方面：详细介绍父母身体及婚姻状况、家庭经济状况、其他可能对学生心理状况产生影响的情况。

11.心理问题类别：根据学生实际情况，填写内容要与《学生心理问题重点关注学生参照标准》中的十一大类别相一致，包括：“心理测试问题”,“家族病史问题”,“应激事件”,“学业问题”,“家庭经济问题”,“个人心理疾病史”,“人格问题” ,“社会支持系统缺陷” ,“网络成瘾” ,“适应问题” ,“自杀预警”。

（注：此栏内容需与汇总表中“问题类别”一栏相一致，判断标准详见《学生心理问题重点关注学生参照标准》）12.心理问题严重程度：根据学生的情况，按照《学生心理问题严重程度参考标准》中的类别填写，包括：“一般心理问题”、“严重心理问题”、“神经症性心理问题”、“疑似心理疾病问题”、“神经症（已确诊抑郁症）”、“神经症（已确诊焦虑症）”、“神经症（已确诊其他）”、“精神疾病”。

关于做好2013级新生心理普测工作的通知时间：2013年11月23日地点：至善楼机房
注：
1、总负责：励业（245678）、郑芳（5021）
考场协调：龚子君（883027联通/689182移动）、葛国宏（349666联通/671993移动）、倪萌芽（883340联通/667380移动）
2、学生候场管理：唐跃英、郭瑞涛、马一方、余璐璐、戴艳、邢颖
3、机房管理：
一楼、二楼：朱晓鸣、谢峥嵘（287734）、王庆伟（58166）
三楼：马华林、徐洁（787655）、施海东（287398）、钟叶军（411167）
4、要求：
1)学生携带学生证提前10分钟在至善楼外候场。

2)班主任在本班机房指导学生完成测试。

3)学生进入机房后，根据监考人员发放的操作说明，进入相应的网站，选择学校，输入学号和所发的密码，进入测试界面。

学生心理健康普查计划一、普查背景在当今社会，学生面临着越来越多的学业压力、社交挑战和家庭期望，心理健康问题日益凸显。

为了全面了解学生的心理健康状况，及时发现潜在的心理问题，提供有效的干预和支持，我们制定了本次学生心理健康普查计划。

二、普查目的1、了解学生整体的心理健康水平，包括情绪状态、心理适应能力、人际关系等方面。

2、筛查出可能存在心理问题的学生，为进一步的评估和干预提供依据。

3、为学校心理健康教育工作提供数据支持，以便制定更有针对性的教育和辅导方案。

三、普查对象全体在校学生四、普查时间具体普查时间五、普查工具1、选用经过科学验证、信效度良好的心理测评量表，如《症状自评量表（SCL-90）》《中学生心理健康量表（MHT）》等。

2、结合学生的年龄和心理特点，设计一些辅助性的问卷，以获取更全面的信息。

六、普查流程1、准备阶段成立普查工作小组，包括心理健康教师、班主任、辅导员等。

对参与普查的工作人员进行培训，使其熟悉普查流程和测评工具的使用方法。

向学生宣传普查的目的、意义和流程，消除学生的顾虑和误解，提高参与度。

2、施测阶段以班级为单位，组织学生在规定时间内集中进行测评。

确保测评环境安静、舒适，让学生能够认真作答。

工作人员在现场进行指导和答疑，保证测评的顺利进行。

3、数据收集与整理阶段及时回收测评问卷，对数据进行录入和整理。

检查数据的完整性和准确性，剔除无效数据。

4、数据分析与评估阶段运用专业的统计软件对数据进行分析，计算各项指标的得分和统计结果。

根据常模和相关标准，对学生的心理健康状况进行评估和分类。

5、结果反馈阶段将普查结果反馈给学校领导和相关部门，为学校决策提供参考。

对于可能存在心理问题的学生，遵循保密原则，以个别通知的方式告知班主任或辅导员，并建议进行进一步的评估和干预。

七、干预措施1、对于轻度心理问题的学生，由班主任或辅导员进行谈心和辅导，提供心理支持和情绪调节的方法。

2、对于中度及以上心理问题的学生，转介至学校心理咨询中心，由专业心理咨询师进行评估和咨询。

心理情绪排查表
一，对存在下列因素之一的学生，应作为心理危机干预的高危个体予以特别关注：
1．情绪低落、抑郁、不与家人或朋友交往者；
2．过去有过自杀企图或行为者，经常有自杀意念者；
3．存在诸如失恋、学业失败、躯体疾病、家庭变故、人际冲突等明显的动机冲突或突
遭重挫者；
4．家庭亲友中有自杀史或自杀倾向者；
5．人格有明显缺陷者；
6．有强烈的罪恶感、缺陷感或不安全感者；
7．社会支持系统长期缺乏或丧失，感到自己无能，看不到“出路”者；
8．确诊的精神障碍者；
9．明显的攻击性行为或暴力倾向，或其他可能对自身、他人、社会造成危害者。

心理危机排查表学校2020年
秋季学生心理危机排查表班
级：班主任:
填表时间：2020年月日心理危机级别一级预警
（一般危机）二级预警
（严重危机）三级预警
（重大危机）备注：姓名
中小学生的心理危机级别说明一级预警（一般危机）
这部分学生在学校中占较大比例，主要有以下几种情况：
1.在心理普查或心理辅导中发现的有一般心理问题的学生;
2.因情感受挫、人际关系失调、学习困难、适应困难等出现轻微心理或行为异常的学生；
3.由于身边的同学出现心理危机状况而受到影响，产生恐慌、
担心、焦虑、困扰的学生，如自杀或他杀者的同宿舍、同班的学生等。

二级预警（严重危机）这部分学生在学校中所占比例较少。

主要有以下几种情况:
1.在心理普查或心理辅导中发现有严重心理问题，并出现明显心理或行为异常的学生；
2.学习或生活中遭遇突然打击而出现明显的情绪行为异常的学生。

如近期家庭生活中出现重大变故（如亲人死亡、父母离异、家庭暴力等）；遭遇突发性创伤或刺激（如性伤害、意外怀孕、自然灾害、校园暴力、车祸等）；重大考试或事件（比赛、竞赛、评比等）出现严重失败; 与同学、教师、父母等发生严重人际（甚至肢体）冲突等，导致明显的情绪行为异常的学生。

三级预警（重大危机）。

新生心理健康普查工作安排
1、测量方法：普查采用SCL—90症状自评量表网上测试。

2、各学院于10月1日前上交新生的最新数据，制作Excel表格，学号与出生日期的“单元格格式”设为“文本”格式，2011级新生年级代码统一为“9”。

所有统计数据以实际报到情况为准。

3、测试时间：2011年10月15日——10月30日。

务必在规定的时间内测试完毕，不得遗漏一名学生，不得反复重新测试，确保普查工作顺利进行。

4、操作步骤：学生登陆湖南工业大学心理咨询中心网站（/pas/pms/hngydx/）或百度搜索“心海软件”—>“心海软件 -中国心理测量第一品牌”—>用户列表—>湖南工业大学）。

在系统登录中，用户方式选择“学生/教师”，用户名和密码均为学号。

点击“进入”后，密码可自行修改。

登陆后，选择SCL—90症状自评量表，进行心理测量。

无法登陆的同学可以点击“用户注册”，注册时输入的信息一定要真实。

5、测试前指导老师对学生做如下说明：请同学们针对问卷中给出的问题，依据你最近一段时间的状况，对符合你感觉和体验的项目做出选择。

SCL—90症状自评量表共90道题，不得漏做。

我们尊重每位学生的个人隐私，严守职业道德，同时也对学生的配合表示感谢！
6、11月10日学院交新生症状自评量表（SCL-90）情况反馈表，学生可以上网查看测试结果。

7、普查结束后即开始找有问题的学生谈话，12月10日前交学院谈话记录，问题严重的学生转介心理健康教育中心咨询。

心理健康教育中心。

心理咨询师心理筛查表格模板1. 个人信息- 姓名：________________- 性别：________________- 出生日期：________________- 联系________________- 电子邮件：________________- 居住地址：________________- 教育背景：________________2. 职业背景- 从业年限：________________- 工作单位：________________- 工作职位：________________- 相关证书：________________- 专业培训：________________3. 心理咨询经验- 心理咨询工作年限：________________- 所属心理咨询协会：________________- 个案数量及类型：________________- 常用咨询方法和理论：________________- 解决问题的成功率：________________4. 个人素质及能力- 沟通能力：________________- 听取他人问题的能力：________________- 同理心：________________- 解决问题的能力：________________- 管理自己情绪的能力：________________- 接受他人观点和反馈的能力：________________ 5. 心理咨询师职业道德- 遵守职业道德准则的情况：________________- 保护用户隐私的措施：________________- 客户权益的维护：________________- 满足持续专业发展的要求：________________- 是否愿意接受监督和评估：_________________以上为心理咨询师心理筛查表格模板，适用于了解心理咨询师的个人信息、背景、经验、能力和道德等方面。