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砌体结构检测委托单

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砖、砌块检测委托单

砖、砌块检测委托单
收样人：委托日期：年月日
名称
委托检测参数（需检测参数打“√”，不检测参数打“×”。此行不留空白。）
抗压强度
密度
吸水率
地址
电话传真
尺寸偏差
抗折强度
含水率
监督电话
备注
附加条款
1、对于送样检测，由委托方和见证人对样品的真实性负责；2、检测完成时间按检测单位公示的承诺执行；3、委托单在送样人（代表委托单位）和收样人（代表本单位）签字后生效。
砖、砌块检测委托单委托编号：
委托单位填写
见证单位填写
委托单位
工程代码
见证人
证书编号
联系电话
工程名称
委托方签字
联系电话
见证单位名称
样品名称
生产单位
检测单位填写
使用部位
样品状况
□无异常□有异常（详备注）
型号规格
样品等级
检测类别
□送样□监督抽样
样品数量
密度等级
样品编号商标、批号 Nhomakorabea生产日期
检测单位信息
检测标准

墙 体 材 料 检 验 委 托 单

墙 体 材 料 检 验 委 托 单

墙体材料检验委托单
委托人联系电话：检测机构联系电话：4242344
砌筑砂浆配合比委托单
混凝土配合比委托单
(建筑用砂)骨料检验委托单
委托人联系电话：检测机构联系电话：4242344
砂浆试件检验委托单
委托人联系电话：检测机构联系电话：4242344
水泥检验委托单
委托人联系电话：检测机构联系电话：4242344
钢筋连接接头检验委托单
委托人联系电话：检测机构联系电话：4242344
钢材试件检验委托单
委托人联系电话：检测机构联系电话：4242344
混凝土试件检验委托单
委托人联系电话：检测机构联系电话：4242344
防水材料检验委托单
委托人联系电话：检测机构联系电话：4242344
(建筑用碎石、卵石)骨料检验委托单
委托人联系电话：检测机构联系电话：4242344。

墙体专用委托单(总站)20130506

墙体专用委托单(总站)20130506
尺寸
240*180*90
砖（或其它砌体）密度
1300
灰缝厚度
10mm
信息承诺
我方对提供给贵站信息的真实性、准确性负责。
该表信息一经确认，我方将不提出更改申请。签名：
备注
收样人
联系电话
(020)32066203 87254765 (FAX)87256379
收款人
通讯地址
广州市沙河顶先烈东路121号
邮政编码
4、送样地址：广州市经济开发区开创大道北建业六路6号。
5、如需退样，在收到报告一个月后办理退样手续。
厚度(mห้องสมุดไป่ตู้)
水泥砂浆（水泥：砂＝1：2.5体积比）
33
页岩烧结盲孔多孔砖
180
石灰砂浆（水泥：石灰：砂＝1：0.6：5）
33
保温砂浆
生产厂家
导热系数
砌筑砂浆类型
□水泥砂浆混合砂浆（石灰水泥砂浆）□其它他砂浆
砌筑砂浆配合比
水泥：石灰：砂＝1：0.6：5
体积比□质量比
砖（或其它砌体）生产厂家
中山市创通墙体材料有限公司
510500
开户银行
建行广州市先烈东路支行
帐号
4400 1490 2090 5038 6231
户名
广东省建筑科学研究院集团股份有限公司
说明：1、委托方确认检测项目、检测依据，保证所提供样品和资料的真实性。
2、见证人确认对有见证检验样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。
3、工程质量监督管理部门对监督检验样品的代表性和取样、送检的真实性负责。
送检见证单位
见证人/联系电话
送检监督单位
监督人/联系电话
检测依据
□GB/T 13475-2008□_____________

建筑工程结构检测委托单

建筑工程结构检测委托单
建筑工程结构检测委托单
【结构后锚固】
委托编号:
宣城市元正工程质量检测有限责任公司：
兹委托贵单位对的工程结构施工质量依据相关标准、规范进行检测。
委托单位：建设单位委托人：
联系电话：委托日期：年月日
建筑工程结构检测委托信息表
工程名称
工程编号检测地点结构类型来自建设单位监理单位
盖章
监理单位
见证人
签字
施工单位
检测日期
检测项目
□砌体植筋锚固力检验
□混凝土结构后锚固（锚栓）承载力检验
□其它：
检测项目详细信息
检验批部位：检验批数量（根）：
钢筋或锚栓规格：□；□；□*
□其它：。
备注：如受检钢筋或锚栓为其它规格，请在其它规格栏填写完整。
执行标准
□《砌体结构工程施工质量验收规范》
□《混凝土结构后锚固技术规程》
记录编号
检测费用
收费人
发票号码
注：结构施工质量检测须经监理单位盖章确认后方可实施。抽检构件由监理单位根据结构施工质量检测方案确定，并见证实施过程。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧。

7普通砖检测委托单

7普通砖检测委托单

烧结普通砖检测委托单
1、烧结普通砖：在一致条件下生产的，原料及配料比例相同的，相同的强度等级和质量等级的砖构成检验批，按3.5-15万块为一批，不得超过一条生产线的日产量，不足3.5万块亦按一批计。

2、烧结多孔砖：在一致条件下生产的，原料及配料比例相同的，相同的强度等级和质量等级的砖构成检验批，每5万块按一批，不足该数量时按一批计。

3、烧结空心砖：在一致条件下生产的，原料及配料比例相同的，相同的强度等级和质量等级的砖构成检验批，每3万块按一批，不足该数量时按一批计。

4、蒸压灰砂砖：在一致条件下生产的，原料及配料比例相同的，相同的强度等级和质量等级的砖构成检验批，每10万块按一批，不足该数量时按一批计。

5、普通混凝土小型空心砌块：以同一原材料配制成的相同外观质量等级，强度等级和同一工艺生产的10000块为一验收批，每月生产数量不足10000块者亦按一批计。

6、蒸压加气混凝土砌块：以同品种、同规格、同等级的10000块为一验收批，不足10000块者亦按一批计。

砖委托单

砖委托单

砖试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-7试验编号：委托日期：07年5月21日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城24＃楼工程使用部位：±0.00以下墙体砌筑产地或厂名：沈阳市于洪区黄土坎建材厂砖的种类：烧结普通砖进场数量：15 （万块）出厂强度等级、品等：MU10 合格品规格：240×115×53送样人：尹素花收样人：砖试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-7试验编号：委托日期：07年5月21日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城25＃楼工程使用部位：±0.00以下墙体砌筑产地或厂名：沈阳市于洪区黄土坎建材厂砖的种类：烧结普通砖进场数量：15 （万块）出厂强度等级、品等：MU10 合格品规格：240×115×53送样人：尹素花收样人：砖试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-7试验编号：委托日期：07年5月21日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城26＃楼工程使用部位：±0.00以下墙体砌筑产地或厂名：沈阳市于洪区黄土坎建材厂砖的种类：烧结普通砖进场数量：15 （万块）出厂强度等级、品等：MU10 合格品规格：240×115×53砖试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-7试验编号：委托日期：07年5月21日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城27＃楼工程使用部位：±0.00以下墙体砌筑产地或厂名：沈阳市于洪区黄土坎建材厂砖的种类：烧结普通砖进场数量：15 （万块）出厂强度等级、品等：MU10 合格品规格：240×115×53送样人：尹素花收样人：砖试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-7试验编号：委托日期：07年5月21日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城28＃楼工程使用部位：±0.00以下墙体砌筑产地或厂名：沈阳市于洪区黄土坎建材厂砖的种类：烧结普通砖进场数量：15 （万块）出厂强度等级、品等：MU10 合格品规格：240×115×53送样人：尹素花收样人：砖试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-7试验编号：委托日期：07年5月21日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城29＃楼工程使用部位：±0.00以下墙体砌筑产地或厂名：沈阳市于洪区黄土坎建材厂砖的种类：烧结普通砖进场数量：15 （万块）出厂强度等级、品等：MU10 合格品规格：240×115×53(取送样见证人签章) WT-7试验编号：委托日期：07年5月21日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城30＃楼工程使用部位：±0.00以下墙体砌筑产地或厂名：沈阳市于洪区黄土坎建材厂砖的种类：烧结普通砖进场数量：15 （万块）出厂强度等级、品等：MU10 合格品规格：240×115×53送样人：尹素花收样人：砖试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-7试验编号：委托日期：07年5月21日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城31＃楼工程使用部位：±0.00以下墙体砌筑产地或厂名：沈阳市于洪区黄土坎建材厂砖的种类：烧结普通砖进场数量：15 （万块）出厂强度等级、品等：MU10 合格品规格：240×115×53送样人：尹素花收样人：砖试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-7试验编号：委托日期：07年5月21日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城35＃楼工程使用部位：±0.00以下墙体砌筑产地或厂名：沈阳市于洪区黄土坎建材厂砖的种类：烧结普通砖进场数量：15 （万块）出厂强度等级、品等：MU10 合格品规格：240×115×53(取送样见证人签章) WT-7试验编号：委托日期：07年5月21日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城36＃楼工程使用部位：±0.00以下墙体砌筑产地或厂名：沈阳市于洪区黄土坎建材厂砖的种类：烧结普通砖进场数量：15 （万块）出厂强度等级、品等：MU10 合格品规格：240×115×53送样人：尹素花收样人：砖试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-7试验编号：委托日期：07年5月21日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城37＃楼工程使用部位：±0.00以下墙体砌筑产地或厂名：沈阳市于洪区黄土坎建材厂砖的种类：烧结普通砖进场数量：15 （万块）出厂强度等级、品等：MU10 合格品规格：240×115×53送样人：尹素花收样人：。

砖试验委托单

砖试验委托单

烧结普通砖试验委托单
委托单位：工程名称：委托单编号：委托日期：200 年月日
见证人：单位负责人：委托人：接收人：
普通混凝土小型空心砌块试验委托单
委托单位：工程名称：委托单编号：委托日期：200 年月日
见证人：单位负责人：委托人：接收人：
轻集料混凝土小型空心砌块试验委托单
委托单位：工程名称：委托单编号：委托日期：200 年月日
见证人：单位负责人：委托人：接收人：
蒸压加气混凝土砌块试验委托单
委托单位：工程名称：委托单编号：委托日期：200 年月日
见证人：单位负责人：委托人：接收人：
烧结多孔砖试验委托单
委托单位：工程名称：委托单编号：委托日期：20 年月日
见证人：单位负责人：委托人：接收人：。

(水泥、砖)检测委托单

(水泥、砖)检测委托单
（ ）砖吸水率（ ）砖色差（ ）砖断裂模数和破坏强度（ ）砖抗冻性（ ）砖抗凤化性能
样品处置
（ ）试毕取回 （ ）委托本司处理 （ ）其它：
报告发放
（ ）自取 （ ）邮寄 （ ）其它：
本单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必要的合作，并支付所需的检测费用。
委托单位代表（签字）： 年 月 日
收样人（签字）： 年 月 日
备 注
联系电话：0591-87933083 0591-83364840 传真：0591-83304540
福建博海工程技术有限公司
委托检测协议书(水泥、砖类)
委托编号：
客
户
填
写
委托单位
名称
福清融辉置业有限公司
联系人
地址
联系电话
工程名称
金辉华府（一、二期）11#楼
施工单位
福建卓越建设工程开发有限公司
（ ）《水泥标准稠度用水量、凝结时间、安定性检验方法》GB/T1346
（ ）《烧结普通砖》 GB/T5101（ ）《粉煤灰砖》 JC239
（ ）《烧结空心砖和空心砌砖》 GB13545（ ）《蒸压灰砂砖》GB11945
（ ）《蒸压灰砂砖》GB11945（ ）《蒸压加气混凝土砌块》GB/11968
（ ）《混凝土路面砖》JC/T446（ ）《混凝土多孔砖》JC943
（ ）《水泥细度检验方法》 GB1345（ ）《烧结多孔砖》 GB13544
（ ）《水泥胶砂强度检验方法》（ISO法）GB/T17671
（ ）《水泥标准稠度用水量、凝结时间、安定性检验方法》GB/T1346
（ ）《烧结普通砖》 GB/T5101（ ）《粉煤灰砖》 JC239
（ ）《烧结空心砖和空心砌砖》 GB13545（ ）《蒸压灰砂砖》GB11945

砖见证送检委托单02

砖见证送检委托单02
见证送检委托单
委托编号
安装工程有限公司第七工程处
委托日期
2011.6.18
工程名称
葡北油田四段块加密区块产能建设、第七采油厂更新井点状井产能建设工程
出厂日期
2011.5.3
使用部位
主体砌筑
品种规格
240×115×90
材料名称
多孔砖
牌号等级
MU10
生产厂家
大庆市浮石建筑材料有限公司
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
样品数量
5块
代表批量
15万块
炉批（罐）号
项目
编号
检测项目
项目
编号
检测项目
1
抗压强度
6
2
尺寸偏差
7
3
外观质量
8
4
冻融
9
5
10
见证员单位：大庆石油工程监理有限公司
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：4494345
日期：2011.6.18
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：

室内材料检测委托单(全套)

室内材料检测委托单(全套)

□《烧结空心砖和空心砌块》GB/T13545-2014
□《混凝土砌块和砖试验方法》GB/T 4111-2013
□《砌体结构工程施工及验收规范》GB 50203-2011
□《砌墙砖试验方法》GB/T2542-2012
检验项目
□ 吸水率 □ 抗折强度
□ 尺寸偏差
□外观质量
□ 抗压强度
□ 体积密度
□孔洞率
墙体材料检测委托单
委托编号： 工程名称 建设单位 监理单位 委托单位 见证单位 样品来源
□委托送样
□见证送样
样品编号
样品名称生产厂家Fra bibliotek品种等级
工程地址 施工单位 监理员 委托人签字 见证人签字 样品接收人
规格尺寸
委托日期：
送样数量
联系电话 联系电话 见证号 收样日期 代表批量
使用部位
检测依据
□《烧结普通砖》GB5101-2017 □《烧结多孔砖和多孔砌块》GB/T13544-2011 □《蒸压加气混凝土砌块》GB11968-2006
第一联:存档(黑)
第二联: 交试验室(红)
第三联:委托单位取
报告凭证 (绿）
1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
说明
2.见证人员和取样人员应对试样的代表性和真实性负责。 3.见证人员有责任对样品的取样及送样进行全过程监护,并和送样人在委托单上签字,否则因样品监护过程失控所引起的法律责任由见证人员负责。
4.委托送检的样品，仅对来样负责。

19砖、砌块试验委托合同单

19砖、砌块试验委托合同单
砖、砌块试验委托单(2012年版)
HHR/WT-19 试验编号： 工程代号 委托单位 工程名称 工程部位 检验类型 产品种类 密度等级 生产厂家 委 托 单 位 填 写 样品处置方式 报告格式 □收回 □废弃 □留样 □普通送检 □有见证送检 样品数量 强度等级 试件尺寸 代表数量 报告份数
□
委托编号： 委托人 试件编号
□市政2011版表格
□DB11/T695-2009表格
检测依据 □GB5101-2003《烧结普通砖》 □GB13544-2000《烧结多孔砖》 □GB13545-2003《烧结空心砖和空心砌块》 □GB11945-1999《蒸压灰砂砖》 □GB8239-1997《普通混凝土小型空心砌块》 □GB/T15229-2002《轻集料混凝土小型空心砌块》 □JC239-2001《粉煤灰砖》 □JC238-1991《粉煤灰砌块》 □ 其他说明 注:委托单位应提供与试验相关的资料，并对其真实性负责。 委托单位应提供符合试验要求的样品，并对其代表性、真实性负责。 □抗压强度 □抗折强度 □干体积密度 □
检测项目
检 测 机 构 填 写
外观：□正常 样品状态 数量：□符合 收样人签字

□不正常 异常状态描述 □不符合 委托日期 年 月 日
注:检测机构对样品检测结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。 联系电话：87358488;87358466(传真） 邮政编码：100023
检测机构：华辉瑞工程质量检测（北京）有限责任公司 通讯地址：北京市朝阳区十八里店乡横街子村张家店45号

M7.5 浆砌块石检测委托单

M7.5 浆砌块石检测委托单
见证人
联系电话
检测单位填写
收样人
见证确认
收样日期
年 月 日
样品编号
样品状态
备注
（素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待您的好评与关注）
委托单位眉山市鸿运建筑有限公司工程名称城口县前河鸡鸣乡河段综合治理工程取样人联系电话送样日期样品名称m75浆砌块石规格型号出厂日期出厂编号样品数量代表数量生产厂家使用部位委托检测项目执行标准见证单位填写见证单位重庆建新建设工程监理咨询有限公司见证人联系电话检测单位填写见证确认收样日期样品编号样品状态备注
M7.5浆砌块石检测委托单
委托日期：委托编号：
委 托 单 位 填 写
委托单位
眉山市鸿运建筑有限公司
工程名称
城口县前河鸡鸣乡河段综合治理工程
取样人
联系电话
送样人
送样日期
样品名称
M7.5浆砌块石
规格型号
出厂日期
出厂编号
样品数量
1
代表数量
生产厂家
使用部位
委托检测项目
执行标准
见证单位填写

蒸压加气混凝土砌块检验委托单

蒸压加气混凝土砌块检验委托单

蒸压加气混凝土砌块检验委托单
蒸压加气混凝土砌块检验委托单
收样人：收样日期：年月日
说明：1.委托方确认检验项目，保证所提供样品和资料的真实性，领取报告和退样品。

2.见证人对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。

3.工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。

4.检测单位保证检验的公正性、对检验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。

承诺收样本后，5个工作日内完成检验。

5.检测单位地址：郁南县都城镇陵园路6号内县建公司集资大楼首层办公室电话： 0766-*******。

18.蒸压加气混凝土砌块检验试验委托单.

18.蒸压加气混凝土砌块检验试验委托单.

检验试验委托单
委托单位委托编号
工程名称样品编号
建设单位检验类
别
有
见
证
取
样
样品名
称蒸压加气混凝土砌块
样品数
量
块
送样日期
要求
完成日期
要求检
验项目立方体抗压强度、干密度
样品状
态
正
常
检验依
据
《蒸压加气混凝土砌块》 GB11968-2006
样品信息强度
等级
密度
等级
规
格
生
产
厂
家
代
表
数
量
A B
使用部
位
样品处置
□留样□返还弃样
需要返还的样品可在收到报告十五日内领取；逾期不领者，视弃样处理。

监理单位见证人签字
证号（章）
取样人签字（章）收样
人
韩
婷
婷
委托人联系电话
备注
对检验报告若有异议，应于收到报告十五日内向检验单位提出，逾期不予处理。

提交检验报告需一式份。

蒸压加气混凝土砌块检验委托单(模板)

蒸压加气混凝土砌块检验委托单(模板)

并支付所需的检验费用。
联系电话：
委托方代表[签字]:
年月日
见证单位
见证人
见证证号
电话
检 到样日期
年月日
样品编号
测 机 构 填 写
评审意见
样品符合标准/规范要求 需要说明：
样品不符合标准/规范要求
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存
超过留样期限的样品。
客服热线:
检验性质
单排
双排
单排
双排
单排
双排
退样 普通送检
不退样 见证送检
退样 监督抽检
不退样
退样
委托抽检
不退样
检验项目
表观密度
体积密度
干密度
导热系数
抗压强度
检验依据
GB11968-2006
报告份数
一式4份
其它要求：
备注
取样人
取样证号
电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的直实性负责，提供一切必须的合作，
传真号码:
业务受理员[签字]:
年月日
检验费
金额（大写）
仟
佰
拾
元
说明:1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
5、业务受理地址:
投诉ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ话：
检测机构名称
受控号：
蒸压加气混凝土砌块检验委托单（模板）
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QR4.5.4-016 V.05-0
监理单位
联系人
联系电话
︶
监 督 单 位 □深圳市龙岗区工程质量监督检验站
检测项目（报告代码）
检测部位和数量
□饰面砖粘结强度检 测（MZ）
□贯入法检测砌筑砂 浆抗压强度（SG）
□
检 测 原 因 □监督抽检 □社会委托 □其它：
检测依据
检测参数
工程类别：□样板 □现场粘贴 □带饰面砖的预制构件
JGJ/T 110-2017 外墙类型：□基体不带加强或保温 □基体带加强或保温
设计强度：
施工日期：
GB
50411-2007
设计厚度： 施工日期：
接收人确认
委托人确认
第三联：收发室留存︵
备
注
接收日期
委 托 地 点 □中心 吉华 ︶
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施工日期：
基体材料：
粘结材料：
JGJ/T
136-2017
砌筑砂浆：□预拌砂浆□现场拌制水泥混合砂浆□现场拌制水泥砂浆
设计强度：
施工日期：
第二联：取报告凭证︵ ︶
□抹灰砂浆拉伸粘结 强度检测（ML）
□保温材料厚度钻芯 法检测（JH）
委托方声明
抹灰砂浆品种：□水泥砂浆□水泥粉煤灰砂浆□水泥石灰砂浆
JGJ/T 220-2010 □掺塑化剂水泥砂浆□聚合物水泥砂浆□预拌砂浆□石膏砂浆
深圳市龙岗区工程质量检测中心
砌体结构检测委托单
监督编号：
报告编号：□MZ □SG □ML □JH □
-20 -
工程名称
工 程 地 点 □龙城、□龙岗、□宝龙、□横岗、□园山、□布吉、□吉华、□坂田、□南湾、□平湖、□坪地、□
委托单位
委托人
联系电话
建设单位
设计单位
施工单位
联系人
联系电话
第一联：交检测室︵