【实用】2020等级评审-护理制度、操作常规修订的批准制度

【实用】2020等级评审制度
护理新技术准入制度
1．在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。

2．开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。

3．开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。

4．护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保患者安全的内容。

凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。

5．临床应用时要严格遵守患者知情同意原则并有记录。

6．护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。

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安全生产规章制度和操作规程评审、修订制度1目的为了加强对安全生产规章制度和安全操作规程的管理，及时评审和修订，确保公司安全生产规章制度和安全操作规程持续合规性、充分性、有效性、适用性和可操作性，保证岗位所使用的为最新有效版本，制定本制度。

2适用范围本制度适用于公司范围内的安全生产规章制度、安全操作规程的评审和修订管理。

3引用文件《公司安全生产标准化基本规范》4职责(1)安保部负责组织公司安全生产规章制度的编制、评审、修订工作。

(2)公司主要负责人负责安全生产规章制度、安全操作规程的审批工作。

(3)安保部负责组织公司安全操作规程的发布工作。

(4)各部门、班组负责制定本部门、班组相关的安全操作规程并适时修订。

(5)公司安全管理领导小组组织负责对相关制度、规程评审、修订的参与与监督。

5内容与要求5.1安全生产管理制度的制订(1)安保部组织有关的专业部门制订公司级的安全生产规章制，并送达相关部门进行会签，征求修改意见。

(2)安保部根据会签提出的修改意见，对初稿进行修改，形成审批稿。

(3)审批稿经分管安全的领导审核后，由总经理审批，发布实施。

5.2安全生产规章制度的评审与修订5.2.1评审(1)评审的频次正常情况下，每三年组织评审一次；当出现以下情况时，可随时组织评审。

①适用的法律法规、标准及其他要求废止、修订或新颁布时；②公司的管理机构或体制发生重大调整时；③公司的生产活动、服务发生重大变化时；④当安全检查、风险评价或其他情况下发现涉及到规章制度的缺陷时；⑤当上级管理部门提出相关整改意见时；⑥当分析重大事故和重复性事故原因时，发现制度性因素时；⑦采用新工艺、新技术、新设备、新材料时；⑧当生产设施新建、改建、扩建时；⑨其他相关事项。

(2)评审组织安全生产规章制度评审，本着制订部门组织相评审的原则。

(3)评审内容：①与法律、法规符合性；②与公司发展总体水平的相适应性；③与工艺流程和装置变化的相适应性；④安全管理制度之间的相容性和匹配性。

护理安全制度1．节假日期间严格遵守医院、病房的各项规章制度。

2．加强劳动纪律。

节日期间不允许请假、换班、替班、迟到、早退、串岗、脱岗、睡岗。

通讯工具保证畅通，如有更改通讯号码及时登记在护士通讯录上，确保随时可联系到每一个人。

3．仪表要求：衣帽整齐，着装符合规定，长发者戴发饰，佩戴胸卡，穿工作鞋，指甲不许过长，不涂指甲油，不戴耳钉、戒指等首饰，不化浓妆。

4．严格执行交接班制度，抢救物品、药品、器械保证完好、定位、齐全，各班清点、检查；普通用物、药品也要做好计划，物品齐全。

注意液体登记，贵重药品上锁。

5．注意安全，防火、防盗。

出入要锁好门（示教室、休息室、治疗室随手关门，换药室在换药高峰过后也要及时锁门）。

对住院患者要作好防火防盗宣传。

6．严格执行查对制度，尤其是三查八对制度，执行各项操作，严格遵守操作规程。

7．严格执行六不交接制度，必须床头交接班，内容：意识、生命体征、皮肤、液体、引流管、输液部位，输液部位不能只看回血，要看整个肢体情况并与对侧肢体对比。

8．注意和家属与病人的沟通。

节日前召开公休座谈会，征求意见，有不满意之处马上解决，及时向护士长汇报。

注意服务态度，语言、语调、语气，回答问题不能过于简单。

值班时，对于陌生人，主动询问，要有礼貌。

9．病人安全：及时给病人安置床档，避免坠床，并向家属做好宣教，上卫生间要宣教台阶问题，避免病人和家属在卫生间摔倒。

10．加强巡视，不要在护士站扎堆聊天，主动巡视病房，尽量减少病人的呼唤。

11．上班期间要全身心投入工作，不要做与工作无关的事情。

休息室锁门，上班期间不许进休息室；不要在医生办公室聊天、看电视、吃零食；不要看与医学无关的书；不要当病人与家属面前接手机、接发短信；不要谈论与病情无关的话题。

12．危重病人必须详细记录重症记录，每小时对病人意识、生命体征、引流液情况有描述。

记录当时情况，重症记录及一般护理记录单不要提前写。

13．做好基础护理、重症护理，危重病人按时翻身，杜绝褥疮的发生。

( 安全管理 )单位：_________________________姓名：_________________________日期：_________________________精品文档 / Word文档 / 文字可改管理制度、操作规程评审和修订制度(2020版)Safety management is an important part of production management. Safety and production are inthe implementation process管理制度、操作规程评审和修订制度(2020版)为确保安全管理制度和岗位安全操作规程的有效性和适用性，保证所使用的安全管理制度是最新有效版本，特制定本制度。

一、修订时机1、当发生安全事故（包括其它单位的类似事故），通过分析原因，制度中没有相关规定时。

2、工艺、技术、材料、设备等发生变更时。

3、安全生产的法律法规修订或新颁布，导致管理制度不符合时。

4、风险分析后，制度中没有相关的规定时。

二、评审、修订频次1、常规情况下，每年对管理制度进行一次评审，评审后发现制度中存在缺陷，应修订管理制度。

2、非常规情况下，制度与有关要求不符合时，应及时修订。

3、管理制度的评审由安委会负责。

三、新修订的管理制度修订后，应将原制度回收作废，并将新修订的管理制度及时发放到相关岗位和人员，各单位要组织员工进行学习培训，让员工熟知，并严格遵守新制度。

四、本修订制度的管理责任部门由生产部负责为确保安全管理制度和岗位安全操作规程的有效性和适用性，保证所使用的安全管理制度是最新有效版本，特制定本制度。

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护理制度、操作常规修订的批准制度随着医学与护理学的不断发展，医疗技术的不断更新，护理人员水平逐步提高，护理管理制度、护理操作常规须不断修改完善，以加强护理管理，适应护理工作的需要，现就护理制度、操作常规的修订作如下规定：（一）护理制度、操作常规、流程修订均应遵守相关法律、法规和规章，立足于确保患者安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。

（二）护理制度、操作常规修订由护理质量管理委员会负责。

如有修订需求，科室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出修订。

（三）修订后文件应遵照施行、修改、批准、培训、执行程序，并有修订标识。

（四）变更程序1．对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。

2．对开展的新项目、新技术需要制定新的护理制度或操作常规。

3．将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨论，提出意见或建议，进一步完善。

4．护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3—6个月试行期，经过可行性再评价后经护理质量管理委员会批准，方可正式列入实施。

5．护理制度、操作常规修订或新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。

（五）变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训并贯彻执行。

（六）重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。

附：护理规章制度、岗位职责、护理常规、操作规范修订程序护理管理人员根据相关文件规定提出修订意见→报请主管院长批准→召开护士长会议议定修订内容→根据护士长会议讨论内容成稿→再次召开护士长会议定稿→发布征求意见稿→征求意见稿发布一周后收集意见，修改成稿→正式发布修订稿→组织相关人员学习→各级护理管理人员督导检查制度、职责、护理常规执行情况。

人性化护理服务制度1.护理人员对就诊患者必须做到来有迎声，去有送语，为病人服务有称呼声，合作后有谢声，遇有来人有询问声，工作不到位（或失误）有道歉声，接听电话有问候声。

2.护理人员对就诊患者必须做到接待热心，护理细心，解答耐心，接受意见虚心，对病人有同情心，奉献爱心，对工作有高度责任心，使病人、家属对护理工作放心。

3.严格按照“五个到位”内容服务，即就诊有人引，检查有人陪，手续有人办，困难有人帮，出院有人送，服务过程中要突出“以人为本，满意服务”的服务理念。

4.护理人员在做操作时必须做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻，及时准确完成各项治疗并向病人做好解释及病人隐私保护。

5.护理人员必须做到“三零服务”，即护理质量追求零缺陷，服务病人做到零距离，满足病人做到零投诉。

6.住院期间要真诚对待患者，尽量满足不同层次人群的需求，出院时做好健康宣教。

7.护理部和护士长采取科学的监控措施，不断督促、落实、提高服务满意度。

8.护办室备有便民服务箱，每日发放费用清单，随时提供费用查询，提供规范的护理服务。

9.提供舒适安全的住院环境，保持床单位清洁，体位舒适，每日整理床单位2次，指导和协助病人做好个人卫生。

10.对出入院、转科病人实行流程服务以方便患者。

护理部工作制度1、护理部对全院护理工作有明确的管理目标，有年计划、总结，季、月工作有重点，并组织实施。

2、建立各项护理工作制度和护理质量标准。

对各护理单元组织定期或不定期抽查，掌握全院护理质量情况，有检查记录。

3、制定各级护理人员岗位职责及考核标准，定期进行考评。

4、制定各级护理人员继续教育计划和培训计划。

对护士、护师进行专业理论知识考试和技术操作考核，成绩记入个人技术档案。

定期组织对各级护理人员的业务、技术能力进行考评。

5、充分发挥不同层次护理人员以护理程序为基础，运用辨证施护知识技能为患者提供整体化护理。

6、做好各科护理人员调配和轮换工作。

按职权范围行使院内升、调、奖、惩的权利，对护士进行有效的领导。

标题：修订各项护理工作制度随着医疗行业的不断发展，护理工作制度也需要不断更新和完善，以适应临床需求和提高护理质量。

为了进一步规范护理工作，提高护理人员的工作效率和护理质量，医院决定对现有的护理工作制度进行修订。

以下是修订后的各项护理工作制度。

一、护理工作基本原则1. 以病人为中心，尊重病人的权利和尊严，提供人性化的护理服务。

2. 严格执行医疗法规和护理规范，确保护理安全。

3. 注重护理团队建设，发挥集体智慧，提高护理人员综合素质。

4. 持续改进护理质量，提高病人满意度。

二、护理管理体制1. 护理部领导下的护士长负责制，护士长全面负责本护理单元的护理工作。

2. 护理部负责制定护理规章制度、工作流程和护理质量标准。

3. 护理部对护理人员进行业务培训和考核，提高护理人员业务水平。

4. 护理部建立健全护理质控体系，对护理质量进行监督和评价。

三、护理工作流程1. 新病人入院时，由责任护士接待，了解病人病情，做好入院评估。

2. 制定护理计划，根据病人病情确定护理级别，实施相应的护理措施。

3. 严格执行医嘱，密切观察病人生命体征和病情变化，及时报告异常情况。

4. 做好病人生活护理，保持病室环境整洁，预防并发症。

5. 开展健康教育，提高病人自我保健意识。

6. 定期进行护理评估，根据病情调整护理措施。

四、护理质量控制1. 成立护理质量控制小组，负责护理质量监督和评价。

2. 实行每周科室自查，每月护理部组织抽样检查，每季度总检查一次的质控方式。

3. 护理部对检查结果进行总结、评分、分析，并与奖金挂钩。

4. 鼓励护理人员积极参加各类护理竞赛，提高护理技能。

五、护理人员培训和考核1. 护理部负责组织护理人员业务培训，提高护理人员业务水平。

2. 护理人员需定期参加理论和技术操作考试，合格后方可上岗。

3. 对新入职护理人员进行规范化培训，确保其熟悉各项护理工作。

4. 定期对护理人员进行考核，评价其业务能力和工作表现。

六、护理文书管理1. 护理文书应规范、真实、完整、及时地记录病人病情和护理过程。

管理制度、操作规程评审和修订制度(新编版)Safety management is an important part of enterprise production management. The object is the state management and control of all people, objects and environments in production.( 安全管理 )单位：______________________姓名：______________________日期：______________________编号：AQ-SN-0492管理制度、操作规程评审和修订制度(新编版)为确保安全管理制度和岗位安全操作规程的有效性和适用性，保证所使用的安全管理制度是最新有效版本，特制定本制度。

一、修订时机1、当发生安全事故（包括其它单位的类似事故），通过分析原因，制度中没有相关规定时。

2、工艺、技术、材料、设备等发生变更时。

3、安全生产的法律法规修订或新颁布，导致管理制度不符合时。

4、风险分析后，制度中没有相关的规定时。

二、评审、修订频次1、常规情况下，每年对管理制度进行一次评审，评审后发现制度中存在缺陷，应修订管理制度。

2、非常规情况下，制度与有关要求不符合时，应及时修订。

3、管理制度的评审由安委会负责。

三、新修订的管理制度修订后，应将原制度回收作废，并将新修订的管理制度及时发放到相关岗位和人员，各单位要组织员工进行学习培训，让员工熟知，并严格遵守新制度。

四、本修订制度的管理责任部门由生产部负责为确保安全管理制度和岗位安全操作规程的有效性和适用性，保证所使用的安全管理制度是最新有效版本，特制定本制度。

XXX图文设计本文档文字均可以自由修改。

安全生产规章制度、操作规程评审和修订管理制度1目的为了确保公司安全生产规章制度、操作规程的适宜性和有效性，建立安全生产规章制度、操作规程的编制、审批、评审修订等管理要求，特制定本制度。

2范围适用于公司安全生产规章制度、操作规程的管理。

3职责3.1安全部负责组织安全生产规章制度的编制、评审修订、发放、作废、销毁等工作；3.2各相关部门、车间参与安全生产规章制度的编制、评审修订工作；各相关部门、车间负责安全操作规程的编制、评审修订、发放、作废、销毁等工作；3.3主要负责人负责审定和签批安全生产规章制度、操作规程。

4内容和要求4.1安全生产规章制度、操作规程编制4.1.1安全生产规章制度编制4.1.1.1安全部根据国家法律法规的要求，结合公司安全生产管理的实际需要，建立健全安全生产规章制度。

4.1.1.2安全部将适用的有关法律法规和有关标准规定转化为安全生产规章制度的具体内容，安全生产规章制度应至少包括以下内容：（1）安全生产职责；（2）识别和获取适用的安全生产法律法规、标准及其他要求；（3）安全生产会议管理；（4）安全生产费用；（5）安全生产奖惩管理；（6）管理制度评审和修订；（7）安全培训教育；（8）特种作业人员管理；（9）管理部门、基层班组安全活动管理；（10）风险评价；（11）隐患排查治理；（12）重大危险源管理；（13）变更管理；（14）事故管理；（15）防火、防爆管理，包括禁烟管理；（16）消防管理；（17）仓库、罐区安全管理；（18）关键装置、重点部位安全管理；（19）生产设施管理，包括安全设施、特种设备等管理；（20）监视和测量设备管理；（21）安全作业管理，包括动火作业、进入受限空间作业、临时用电作业、高处作业、起重吊装作业、破土作业、断路作业、设备检维修作业、高温作业、抽堵盲板作业管理等；（22）危险化学品安全管理，包括剧毒化学品安全管理及危险化学品储存、出入库、运输、装卸等；（23）检维修管理；（24）生产设施拆除和报废管理；（25）承包商管理；（26）供应商管理；（27）职业卫生管理，包括防尘、1防毒管理；（28）劳动防护用品（具）和保健品管理；(29)作业场所职业危害因素检测管理；（30）应急救援管理；（31）安全检查管理；（32）自评；(33)其他：工艺管理、开停车管理、设备管理、建（构）筑物管理、电气管理、公用工程管理、易制毒管理、危险化学品输送管道定期巡线制度、领导干部带班、厂区交通安全、文件、档案管理制度等。

管理制度和操作规程评审和修订制度1目的为了加强对安全生产规章制度和安全操作规程的管理，及时评审和修订，确保企业安全生产规章制度和安全操作规程持续合规性、充分性、有效性、适用性和可操作性，保证岗位所使用的为最新有效版本，特制定本制度。

2适用范围本制度适用于公司范围内安全生产规章制度、安全操作规程、标准的评审和修订管理。

3管理职责3.1 各归口单位负责组织本归口单位管理制度的编制、评审、修订工作。

3.2 生产部负责公司安全操作规程的编制、评审、修订工作。

3.3 公司安全生产委员会负责人负责安全生产规章制度和操作规程的审批、发布实施。

4工作程序4.1 基本内容和要求4.1.1 由各归口单位组织相关部门负责人及专业、技术人员组成评审组对安全生产管理制度进行评审和修订。

4.1.2 生产部组织相关部门、车间负责人及专业、技术人员组成评审组对公司安全操作规程进行评审和修订。

4.2 评审与修订4.2.1 安全生产规章制度和操作规程的评审和修订4.2.1.1 评审和修订的频次：每三年组织评审和修订一次；当出现以下情况时，可随时组织评审和修订：①适用的法律法规、标准及其他要求废止、修订或新颁布时；②公司的管理机构或体制发生重大调整时；③公司的生产活动、服务发生重大变化时；④当上级管理部门提出相关整改意见时；⑤当事故发生时，分析重大事故和重复事故的原因，发现制度不符合管理实际或要求时，由归口管理单位组织相关单位及时对管理制度进行修订，确保管理制度的有效性和适用性；⑥采用新工艺、新技术、新设备、新材料时；⑦当生产设施新建、改建、扩建时。

4.2.1.2 评审内容①与法律、法规符合性；②与企业发展总体水平的相适应性；③与工艺流程和装置变化的相适应性；④安全管理制度之间的相容性和匹配性。

4.2.1.3. 评审输出①评审结果作为安全生产规章制度修订的主要依据之一；②评审结果要形成书面材料，反馈给参加评审的人员和审批人。

4.3. 安全生产规章制度和安全操作规程的发放、使用、保管和回收，严格执行公司《文件控制程序》，保证各相关岗位和人员所使用的为最新有效版本。

2020护理工作制度一、总则1. 为确保患者安全，提高护理质量，规范护理行为，根据国家卫生健康委员会《医疗机构管理条例》和《医疗机构护理工作管理办法》，制定本制度。

2. 本制度适用于我国各级各类医疗机构的护理工作，护理人员应严格遵守本制度。

二、护理组织管理1. 医疗机构应设立护理部，负责护理工作的组织与管理。

护理部主任、护士长应具备相应的资质和能力。

2. 护理部应制定护理工作计划，组织实施，并进行监督、评价和反馈。

3. 护理部应定期组织护理人员培训，提高护理人员的专业素质和技能水平。

4. 护理部应加强护理人员的安全教育，提高护理人员的安全意识。

三、护理工作流程1. 护理工作应遵循以患者为中心的原则，注重患者需求，提供个性化护理服务。

2. 护理工作应遵循标准化、规范化、科学化的原则，确保护理质量。

3. 护理工作流程应包括：患者接诊、评估、计划、实施、评价等环节。

4. 护理人员应按照工作流程，认真履行岗位职责，确保患者安全。

四、护理质量管理与评价1. 护理部应建立护理质量管理体系，包括护理质量标准、监测、评价和改进机制。

2. 护理部应定期对护理质量进行监测、评价和改进，提高护理服务质量。

3. 护理部应组织护理人员参加质量管理活动，提高护理人员的质量意识。

4. 护理人员应积极参与质量管理活动，发现问题，及时报告，并提出改进措施。

五、护理安全管理1. 护理部应建立护理安全管理体系，包括护理安全管理制度、安全事故报告和处理机制。

2. 护理人员应严格遵守护理安全管理制度，预防患者安全事故的发生。

3. 发生安全事故时，护理人员应立即报告，并按照有关规定进行处理。

4. 护理部应定期对护理安全进行排查，消除安全隐患。

六、护理人员培训与考核1. 护理人员应具备相应的学历、专业资格和能力。

2. 护理人员应参加定期培训，提高专业素质和技能水平。

3. 护理部应建立护理人员考核制度，定期对护理人员进行考核。

4. 护理人员考核不合格的，应暂停工作，参加培训，待考核合格后方可上岗。

管理制度、操作规程评审和修订制度模板一、总则1.1 目的和背景本评审和修订制度模板的目的是确保公司各职能部门的管理制度和操作规程能够及时准确地评审和修订，以保持其与公司运营目标的全都性和有效性。

1.2 适用范围本制度适用于公司各职能部门的管理制度和操作规程的评审和修订过程。

1.3 定义和缩写•管理制度：公司各部门订立的为管理和组织工作供应引导的文件。

•操作规程：公司各部门订立的为执行实在工作流程供应认真引导和要求的文件。

•评审：对管理制度和操作规程进行定期或不定期的审查和检查。

•修订：依据实际需要对管理制度和操作规程进行更改、更新或修改。

二、评审制度2.1 定期评审2.1.1 概述每年定期对全部管理制度和操作规程进行评审，以确保其符合公司运营目标和法规要求。

2.1.2 负责人由各职能部门的相关负责人构成评审小组，由企业职能部门负责人担负评审组长。

2.1.3 流程1.评审小组订立评审计划，明确评审的管理制度和操作规程。

2.依据评审计划，评审小组逐一审核管理制度和操作规程的内容是否与公司运营目标和法规要求相符。

3.评审小组记录评审结果和看法，并提出修订建议。

4.评审小组依据评审结果和看法，协调相关职能部门进行修订。

5.修订后的管理制度和操作规程经评审小组确认后正式生效。

2.1.4 评审标准评审小组在评审管理制度和操作规程时参考以下标准进行评价：—是否与公司运营目标全都。

—是否符合法规和政策要求。

—是否完全、详实地描述了操作流程和要求。

—是否包含必需的引导和培训资料。

2.2 非定期评审2.2.1 概述除定期评审外，依据需要对特定管理制度和操作规程进行非定期评审。

2.2.2 流程1.涉及特定管理制度和操作规程的部门提出评审需求，认真说明评审的背景和目的。

2.评审小组依据评审需求，订立非定期评审计划。

3.评审小组对特定管理制度和操作规程进行认真的审核和评估。

4.评审小组记录评审结果和看法，并提出修订建议。

护士分级管理制度
1．医院根据临床护理岗位的技术和专业要求，对护士进行分层级管理。

2．根据护士的工作年限、专业技术职称、学历、工作经验、技术能力等综合因素，确定层级划分标准。

3．依据护士分层级准入标准、岗位职责、考核标准、培训重点等实施护士分层级管理工作。

4．制定各层级护士的培训计划，实施相应层级的专业培训，考核合格，方能具备晋级条件。

5．科室应根据患者病情、护理难度和技术要求等要素，对责任护士进行合理分工、分层管理，体现能级对应。

6．医院应定期遵照考核标准及晋级条件，对各层级护士进行综合考核及评定，考核合格，方能晋级。

7．医院对护士进行综合考核时，应当与日常工作表现及临床护理实践能力为主要依据，做到公开、公平、公正、客观、科学。

8．护士的薪酬分配向临床一线护理工作量大、风险较高、技术性强的岗位倾斜，并与层级护士考核相结合。

9．各层级护理人员比例应科学合理，N1-N4其比例原则为4:3:2:1，可根据医院及科室的实际情况酌情调整。

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10．护理部成立考评组织，N0-N2级护士由科室组织实施考核，N3-N4级护士由护理部组织实施考核。

2。

护理查房制度
1．根据护理质量管理要求，结合医院实际情况制定护理查房制度。

2．护理查房要有组织、有计划、有专业性，通过护理查房针对患者病情提出护理问题，制订护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。

3．护理查房要结合临床实际介绍新技术、新业务的进展，注重经验教训的总结，通过查房解决实际问题，促进临床护理技能及护理理论水平的提高。

4．护理查房可采用多种形式，如质量查房、个案查房、危重疑难病例讨论等。

5．护士长每个月进行护理查房一次，主要以检查护理程序的实施情况，如何改进护理方法，提高护理质量；护理部主任查房每月一次，重点检查病房管理、岗位责任制、护理规章制度执行情况，解决病房的行政管理实际问题和检查基础护理与专科护理常规的执行情况。

6．按照年初护理工作计划，护理部主任每季度进行业务、质量护理查房，科护士长每月查房一次并记录。

7．查房前要进行充分的准备（如质量查房前进行预查房，个案查房前选择适宜病例，查房前查阅有关资料并做好个案报告）并提前山坡下的书屋带你翱翔知识的海洋构建强大的知识库
通知参加人员及查房内容。

8．各级管理者应对整个查房过程给予指导并进行质量监控，评价查房效果，制订改进措施。

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护理制度、职责、常规等相关文件
修订规定与程序（试行）
护理部和科室依据各级卫生行政部门下发的规范化文件组织制定各类护理工作制度、岗位职责、技术规范及护理常规等.为了维护护理工作制度、职责、护理常规等严肃性、科学性、规范性和适应性，需及时进行修订、补充、更新，结合医院实际制定以下规定.
一、修订规定
1、各级卫生行政部门下发新的文件规范后，护理部要组织学习，认
真领会内容，并及时申请对医院相关制度、职责、常规、工作流
程进行修订、补充、完善.
2、各临床科室护理工作制度、流程、常规、技术规范等相关文件需
要修订时，由修订科室根据相关法律法规和规章制度修订，并将
所修订的项目、意见、内容上报护理部,注明修订时间。

3、护理部对各部门提出的修订项目、内容组织质量控制小组讨论、
完善后批准试行，并注明实施时间。

4、对修订生效的制度、职责常规、技术规范通过护士长会、科室护
士会培训、学习、执行。

5、各临床科室各班工作职责、方案等相关文件需要修订时，由修订
科室根据相关法律法规和规章制度修订，并将所修订的项目、意
见、内容在科内组织质量控制小组讨论、完善后,注明修订时间。

6、护理部、科室护士长对修订后生效制度、职责、技术规范等组织
相关内容进行检查、考核及执行效果的评价。

二、修订程序
护理部根据相关文件规定提出修订意见→报请分管领导同意→召开护士长会议议定修订内容→广泛征求意见→护理质量管理委员会讨论通过→报请领导批准→培训→下发执行→督导检查执行情况。

金台医院护理部
2017年01月。

【实用】2020等级评审制度
病房医疗护理文件管理制度
1．病房医疗护理文件由病房护士长或主班护士负责，各班护理人员均应按照管理要求执行。

2．住院期间的医疗文件，要求定点存放。

病历中各种表格、记录单、检查单均应排列整齐，不得撕毁、撤销、涂改或丢失，用后必须归还原处。

3．患者不得自行携带病历离开病房，外出会诊或转院时，只得携带病历摘要。

4．患者出院或死亡后，病历按规定排列整齐，由病案室负责保管，需复印时按卫生部《医疗纠纷预防和处理条例》有关规定执行。

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