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医院感染管理自查汇报材料（5篇材料）第一篇：医院感染管理自查汇报材料医院感染管理自查汇报材料（洛阳镇卫生院）一、本院院感自查情况1、本院有院领导负责的医院感染管理组织，有一名兼职人员负责院感工作。
每月定期召开院内感染会议。
2、3、4、5、6、7、院内感染管理兼职人员每月进行院感督查、指导。
医院各项感染管理制度健全。
医院每年两次请疾控中心进行院内感染监测。
无菌物品符合规范要求，并邀请疾控进行生物监测。
各诊室均有流动水洗手设施。
今年已于八月底邀请县人民医院院感科长来我院进行了医院感染知识的培训，全院医务人员、清洁工、村卫生室工作人员都认真参加了学习，并进行了相关考核，合格率＞80%。
但也有个别医务人员对院感知识掌握不全面。
8、所有科室都能认真、规范实行医疗废物分类放置，并进行无害化处置。
9、化验室抽血时压脉带未真正做到一人一带一消毒。
二、村卫生室院感检查情况汇报1、2、3、4、治疗室不够清洁，物品放置不规范。
一次性输液器、针筒使用后毁形不彻底。
压脉带未能真正做到一人一带一消毒。
体温表消毒浸泡不规范，有的卫生室未进行横置浸泡，有的未进行二次消毒浸泡。
5、个别卫生室未使用一次性利器盒。
第二篇：院医院感染管理工作自查汇报ⅩⅩ一院上半年医院感染管理工作自查汇报根据医院感染管理要求，现将我院上半年医院管理工作总结汇报如下：一、医院感染机构1、医院感染管理科设分管院长，全院也完成了医院感染三级网：医院感染管理委员会——医院感染管理科——各科室医院感染管理负责人(科主任、护士长)和监控医生、监控护士，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，定期召开院感委员会会议，每周下科室进行检查督促医院感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。
2、医院感染管理科负责日常医院感染工作。
3、经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，尽量杜绝院感病例漏登记现象。
4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、耐药菌监测制度、医院感染病例登记制度等。
医院感染管理自查自纠报告医院感染管理自查自纠报告（精选13篇）时光在不经意中流逝，一段时间的工作已经结束了，过去一段时间的工作问题，非常值得总结，是时候好好地记录在自查报告中。
那么一份详细的自查报告要怎么写呢？以下是小编帮大家整理的医院感染管理自查自纠报告（精选13篇），供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
医院感染管理自查自纠报告1按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染。
现将科里自查情况总结如下：一、加强组织领导、保证科内感染管理工作的顺利开展。
我科认真抓好日常工作，定期、不定期对科里感染控制工作进行督促、检查，科室由专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。
由于层层落实，保证了我科院内感染管理工作的顺利开展。
二、通过自查我们还存在诸多问题：1、医疗废物与生活垃圾混淆不清。
2、诊疗处置操作后快速手消使用不及时。
3、处置患者时口罩佩戴不合理。
4、院感染登记有时漏项。
三、进一步完善制度并加强培训管理1、可室认真学习《医疗垃圾管理办法》，并进行提问考核，做到人人明确，人人掌握。
2、加强手卫生知识培训提倡七步洗手法，讲解快速手消毒液使用方法及注意事项。
3、加强监管，处置患者时口罩正确有效佩戴。
4、各项登记本责任到人，定期、不定期检查如有漏项及时改正。
医院感染管理自查自纠报告2感控科按照《医院感染管理质量考核表》定期在院内（包括各社区卫生服务站）开展自查。
现对本季度院感工作情况作出总结，如下。
一、制定整改措施1、明确医院感染管理由医务科负责。
医院招聘1名执业医师作为院感专责人员，最近参加了广东省医院协会举办的《广东省医院感染基本理论及实用技能岗位培训班暨20xx年医院感染管理岭南春季论坛》，经考试合格领取了医院感染管理岗位培训证书。
医院感染管理自查自纠报告一、前言医院感染管理是医疗机构工作中至关重要的环节，关系到患者的生命安全、医疗质量和医院的社会形象。
为了提高医院感染管理质量，保障患者安全，根据相关法律法规和规定，我院积极开展医院感染管理自查自纠工作。
现将自查自纠报告如下。
二、组织架构与职责明确1. 成立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长、医务科、护理部、门诊部、住院部、检验科、消毒供应室等部门负责人为成员。
委员会负责制定医院感染管理策略、规章制度和培训计划，监督医院感染管理工作。
2. 设立医院感染管理科，负责日常医院感染管理工作。
感染管理科设有专门的感染管理医师、护士，负责感染病例监测、感染控制、消毒隔离、培训教育等工作。
3. 各临床科室设立医院感染管理小组，由科室负责人、护士长、感染管理医师组成。
感染管理小组负责本科室感染管理工作，落实医院感染管理措施，提高感染预防与控制能力。
三、自查自纠内容与方法1. 查找医院感染管理工作中存在的问题，包括制度建设、组织架构、人员配置、设施设备、感染预防与控制等方面。
2. 通过查阅相关文件、资料、病历，实地查看，访谈医务人员和患者等方式进行自查。
3. 对照国家和地方的医院感染管理规范、标准，分析存在的问题，提出整改措施。
四、自查自纠发现的问题1. 感染管理制度不健全，部分科室感染管理职责不明确。
2. 感染管理人员配置不足，部分科室缺乏专业的感染管理医师。
3. 感染预防与控制措施落实不到位，如手卫生、无菌操作、消毒隔离等方面存在不足。
4. 医务人员感染意识不强，培训和教育不够。
5. 医疗废物管理不规范，部分科室医疗废物与生活垃圾混淆。
6. 感染病例报告不及时，部分科室漏报、迟报现象较多。
五、整改措施及成效1. 完善感染管理制度，明确各科室感染管理职责。
2. 加强感染管理人员配置，增设专业感染管理医师。
3. 强化感染预防与控制措施，提高医务人员感染意识。
4. 加大培训与教育力度，开展感染管理知识培训，提高医务人员感染管理能力。
医院感染管理自查自纠报告一、前言感染管理是医院质量管理的重要组成部分，对于保障患者的安全和健康至关重要。
本报告旨在对我们医院感染管理工作进行自查自纠，发现问题并提出改进措施，以进一步提高感染管理水平，确保患者的安全和健康。
二、自查环节1. 法律法规认识我们的感染管理人员是否熟悉有关感染管理的法律法规和政策文件？是否按照要求执行？经过自查，我们发现感染管理人员的法律法规认识存在不足，对相关政策文件的理解和执行上存在偏差。
我们将加强对感染管理人员的培训，提高其法律法规意识和执行能力。
2. 医院感染监测我们的医院感染监测工作是否规范开展？是否及时发现和报告感染事件？自查结果显示，我们的感染监测工作存在一定的规范不足，监测频率不够密集，监测数据的质量也不高。
我们将建立规范的感染监测流程，加强对监测人员的培训，提高监测工作的效果和质量。
3. 手卫生和消毒灭菌我们的医务人员是否正确掌握手卫生和消毒灭菌的操作流程？是否严格执行和监督？自查发现，我们的医务人员在手卫生和消毒灭菌操作上存在不规范的情况，操作流程不够标准。
我们将加强对医务人员的培训，增强他们的操作流程意识和标准化管理意识。
4. 安全注射和导管使用我们在医院的安全注射和导管使用方面是否存在问题？是否存在安全隐患？自查发现，我们在安全注射和导管使用方面存在一些问题，例如使用非标准化操作、没有按时更换导管等。
我们将提高医生和护士的操作流程意识，明确安全操作规范，并加强对操作流程的监督。
5. 患者隔离和防护我们的患者隔离和防护工作是否到位？是否存在隔离措施不完善的情况？自查结果显示，我们的患者隔离和防护工作存在一些问题，例如隔离间的清洁不及时、防护用品的配备不足等。
我们将加强对患者隔离和防护工作的监督，明确操作规范，并提高相关人员的隔离操作能力。
三、自纠改进措施1. 加强感染管理人员培训对感染管理人员进行定期培训，提高其法律法规意识和执行能力，增强感染管理的专业性和敬业精神。
医院感染管理自查自纠报告医院感染管理自查自纠报告范文（通用13篇）医院感染管理自查自纠报告范文（通用13篇）1在院长和医院感染管理委员会的正确领导下，院感科认真贯彻落实《医院感染管理规范》、《传染病防治法》及《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规，认真贯彻落实国家、省、市、县各级政府及主管部门疫情防控工作部署及文件精神，把人民群众生命安全和身体健康放在第一位，认真执行医院感染管理制度，加强医院感染环节质控、加强传染病报告及管理，并积极与各部门协调合作，有效地控制了医院感染暴发流行及疫情防控的各项工作。
现将全年工作的具体情况总结如下:一、把新型冠状病毒疫情防控作为科室主要工作自新型冠状病毒疫情暴发以来，能充分认识疫情防控工作的严峻性、复杂性和艰巨性，积极承担疫情防控的职责。
院感科全部人员全身心投入到疫情防控工作中，始终坚守岗位，一直以来没有休息日，直到疫情好转，每日指导巡视在抗疫第一线，积极完成院部及上级部门交给的疫情防控的各项任务，并切实防控了院内感染的发生。
1.加强培训2、积极配合设备科管好用好防疫防护物资，出台相关规定，按风险等级合理规范标准使用防护用品，不仅全方位保证风险医务人员的安全，又避免过度使用或浪费防护物质。
3、加强全院在疫情期间的医院感染控制。
从疫情开始，院感科所有人员全部无休息日，全力奋战在抗疫第一线，先后先发疫情期间消杀方案、医废处置规定及预案、防护用品穿脱流程、疫情防控应急感染防控流程、消毒流程等。
每天去预检分诊、体温测量处、发热门诊、隔离留观室、CT室、检验科、各病区指导疫情防控工作，并督促各科室进行风险评估和持续改进。
二、继续完善各项制度。
继续完善医院感染、消毒隔离、监测等各项制度，进一步落实了各种消毒隔离制度和医院感染管理制度，进一步完善了医院感染预防控制的标准操作流程，完善了一次性使用无菌医疗用品的管理制度和措施、医务人员个人防护措施等。
院感科定期督查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
医院感染管理专项检查自查工作汇报尊敬的领导：您好！根据医院要求，我负责组织开展医院感染管理专项检查自查工作，并向您汇报自查工作情况。
为加强医院感染管理工作，提高医院感染控制水平，我们制定了详细的自查工作计划和方案，并根据医院感染管理规范要求，开展了全面的自查工作。
一、自查范围本次自查范围包括医院感染管理的各个环节，包括住院患者的感染管理、健康教育、手卫生、环境清洁与消毒、医疗器械与设备管理、抗生素的使用与管理、医疗废物管理等。
二、自查内容1.住院患者的感染管理：对住院患者的感染预防和控制措施进行自查，包括患者隔离措施、手卫生操作、消毒措施、器械与设备管理、药品管理等。
2.健康教育：对医护人员的健康教育进行自查，包括宣传教育情况、教育活动开展情况、教育效果评估等。
3.手卫生：对医护人员的手卫生操作进行自查，包括手卫生设施的配备、操作规范等。
4.环境清洁与消毒：对各个科室的环境清洁与消毒工作进行自查，包括清洁消毒设备的配备情况、清洁消毒操作规范等。
5.医疗器械与设备管理：对医疗器械与设备的管理情况进行自查，包括设备配备与维护、使用规范等。
6.抗生素的使用与管理：对医院抗生素的使用与管理情况进行自查，包括抗生素的处方合理性、抗生素使用指导与培训等。
7.医疗废物管理：对医院医疗废物的管理情况进行自查，包括分类收集、正确处理等。
三、自查进展在自查工作中，我们组织开展了自查培训，提醒相关人员对自查内容进行重视，并提供了自查表格供各科室填写。
目前，自查工作已经完成了50%，并进行了初步的整理。
自查中发现了一些问题，总结如下：1.医疗废物管理中，有些科室对医疗废物的分类收集不够规范，且处理方式存在不足；2.手卫生操作中，有些医护人员操作不规范，需要进一步加强培训和监督；3.住院患者感染管理中，有些科室对患者的隔离措施不够严格，需要加强指导和宣传；4.医疗器械与设备管理中，有些设备维护不及时，使用规范不够。
四、自查计划根据自查工作的进展情况和发现的问题，我们制定了以下自查计划：1.加强医疗废物分类收集和处理的宣传教育，提供相关培训，并完善医疗废物管理流程；2.加强手卫生操作规范的宣传和培训，设立明显标识并检查手卫生设施的配备情况；3.加强住院患者感染管理的宣传教育，规范和加强隔离措施的执行；4.加强医疗器械与设备的维护与管理，定期进行设备巡检和维修，完善使用规范。
医院感染管理自查自纠报告一、前言医院是人们治疗疾病、康复的重要场所，然而，由于接触患者较多、设备、药品使用频繁等因素，医院感染成为重要的问题之一。
为了加强医院感染管理，提升医疗服务质量，我院积极进行自查自纠，特此报告。
二、检查范围我院感染科、手术室、重症监护室、病房等各科室。
三、自查自纠内容及措施1. 感染科a. 检查手术室操作流程，发现手术前消毒不彻底的问题。
针对此问题，我们将加强对手术室操作规范的培训和监督，确保每位工作人员都能正确执行消毒程序。
b. 发现感染科内部废弃物处理不及时的情况。
我们将加强废弃物分类、贮存管理，确保及时清除感染源。
c. 检查了医务人员的手卫生操作，发现一部分医护人员在手卫生方面存在问题。
我们将加强对医务人员的手卫生培训，并建立监督机制，确保手卫生操作符合规范。
2. 手术室a. 检查手术器械消毒方式，发现器械消毒不达标的情况。
我们将重新制定科学的器械消毒方案，并加强对操作人员的培训，严格执行消毒程序。
b. 发现手术时换手套程序不符合规范。
我们将对手术室医务人员进行再培训，确保换手套程序科学规范。
3. 重症监护室a. 检查了ICU床单、衣物更换的频率，发现有部分床单和衣物更换不及时的情况。
我们将加强对ICU清洁、消毒的监督，制定详细的床单、衣物更换流程，确保床单、衣物及时更换，减少交叉感染的风险。
b. 发现在ICU护士交接班时交流不充分，导致一些患者病情信息流失的情况。
我们将加强ICU护士交接班时的沟通和信息传递，确保患者病情信息准确传达。
4. 病房a. 检查病房内清洁消毒情况，发现有部分区域存在清洁不彻底的问题。
我们将加强对病房清洁人员的培训和监督力度，制定更为详细的清洁消毒标准，确保病房内环境的清洁度。
b. 检查床位之间的间隔，发现床位距离过近的情况。
我们将对部分病房床位进行重新布局，确保床位之间的距离满足规范要求，减少交叉感染的风险。
四、自查结果经过自查自纠，我院发现了一些感染管理方面的问题，并制定了相应的改进措施。
医院感染工作管理自查报告一、自查背景为进一步加强医院感染管理，提升医疗质量，保障患者安全，根据《医疗机构消毒技术规范》、《医院感染管理办法》等相关法律法规，我院于近期开展了医院感染工作管理自查。
二、自查内容1. 医疗机构消毒隔离制度执行情况；2. 重点部门、重点环节、重点人群的管理情况；3. 医疗废物处理情况；4. 抗菌药物使用情况；5. 无菌操作规范执行情况；6. 医院感染暴发报告及处置情况。
三、自查结果（一）医疗机构消毒隔离制度执行情况良好。
我院严格遵守消毒隔离制度，确保了医疗器械、器具、环境、人员等的清洁消毒效果。
同时我院定期开展消毒与灭菌效果监测，确保各项指标符合要求。
（二）重点部门、重点环节、重点人群的管理情况到位。
我院针对手术室、重症医学科、新生儿室等高风险部门，以及产房、导管室等关键环节，制定了严格的管理制度和操作规范。
相关人员和患者均接受了相应的培训和教育，以确保其执行效果。
（三）医疗废物处理情况良好。
我院严格执行医疗废物分类收集、妥善处置的原则，确保医疗废物不会对环境和人员造成危害。
同时我院建立了完善的医疗废物处理记录，以便进行追踪和管理。
（四）抗菌药物使用情况合理。
我院遵循抗菌药物使用指导原则，优先选择适宜的抗菌药物，严格控制抗菌药物的使用比例和疗程。
同时我院加强了对抗菌药物使用情况的监测和分析，以及时发现并干预不合理使用情况。
（五）无菌操作规范执行情况良好。
我院医护人员在操作过程中严格遵守无菌操作规程，确保了医疗活动的安全性和有效性。
（六）医院感染暴发报告及处置情况及时。
我院建立了有效的医院感染暴发报告机制，一旦发现感染病例，将立即启动应急预案，组织专业人员进行调查和处理。
同时我院加强了与上级卫生行政部门的沟通与合作，共同应对和处理医院感染事件。
四、存在问题及建议虽然我院在医院感染工作管理方面取得了一定的成绩，但仍存在一些问题和不足。
例如部分人员对医院感染知识掌握不够全面，需要在今后的工作中加强培训和指导；部分科室在清洁消毒工作中存在薄弱环节，需要进一步完善和优化清洁消毒流程。
医院感染管理自查自纠报告报告时间：20XX年X月X日一、背景介绍近年来，医院感染成为严重的公共卫生问题，给患者健康和生活质量带来了巨大威胁。
为了确保医疗服务的质量和安全，我院积极推进医院感染管理工作，并进行了自查自纠，以识别并改善我们在感染管理方面存在的问题。
本报告旨在总结自查自纠过程中发现的问题，并提出改进措施，以提高感染管理水平。
二、自查自纠结果1. 感染管理规章制度不完善经过专业小组的仔细审核，发现我院的感染管理规章制度不够完善。
包括感染防控和监测评估、手卫生和环境清洁消毒等方面的规章制度内容不够细致、不够全面。
同时，也缺乏对员工进行感染管理培训的明确要求。
2. 感染监测与数据管理有待加强感染监测和数据管理是感染管理的重要环节，通过监测和分析可以及时发现感染事件及其危险因素，进而采取有效的控制措施。
然而，我院在感染监测和数据管理方面存在一些问题。
例如，感染监测工作缺乏专职人员负责，数据收集和统计不够准确、及时，存在漏报漏填的情况。
3. 手卫生和环境清洁消毒不规范在自查自纠过程中，我们发现手卫生和环境清洁消毒方面存在问题。
部分医务人员对手卫生重要性认识不足，存在不规范操作的情况。
此外，清洁环境和设备消毒管理不严格，存在消毒频率低、设备不到位等问题。
4. 患者、家属及访客教育不够到位为了保护患者、家属及访客的健康，医院应加强相关教育，提高他们的健康自我保护意识。
然而，我院在患者、家属及访客教育方面存在不足。
目前，缺乏定期进行健康宣教的过程，也未能很好地利用宣传栏、宣传单和多媒体手段进行有效的教育。
三、改进措施基于自查自纠结果，我们制定以下改进措施，以提高医院感染管理水平：1. 完善感染管理规章制度：a. 成立专业小组负责制定和修订感染管理规章制度，确保内容详尽、操作简明。
b. 推行规章制度的培训和宣贯工作，确保全体医务人员了解和遵守相关制度。
2. 加强感染监测与数据管理：a. 招聘专职感染监测人员，负责数据收集、统计和分析，并形成定期报告。
医院感染管理自查自纠报告为了进一步加强医院感染管理工作，提高医院感染管理质量，保障医疗质量和患者安全，我院根据国家卫生健康委员会的相关规定和要求，对医院感染管理进行了全面的自查自纠。
现将自查自纠情况报告如下：一、组织机构和管理制度1. 成立医院感染管理委员会，负责制定医院感染管理计划和目标，监督和指导医院感染管理工作。
2. 制定医院感染管理制度和操作规程，包括医院感染监测、报告、控制和预防措施等。
3. 定期组织医院感染管理培训和考核，提高医务人员对医院感染管理的认识和能力。
二、医院感染监测和报告1. 设立医院感染监测系统，对医院感染病例进行监测和报告，及时发现和处理医院感染事件。
2. 制定医院感染报告制度，要求医务人员及时报告医院感染病例和事件，并对报告进行分析和总结。
3. 对医院感染病例进行流行病学调查和分析，找出感染原因和传播途径，制定针对性的控制措施。
三、医院感染预防和控制1. 制定医院感染预防和控制计划，包括手卫生、消毒灭菌、医疗废物处理等措施。
2. 加强对医务人员的手卫生管理，要求医务人员在接触患者前和后进行手卫生。
3. 加强对医疗器械的消毒灭菌管理，确保医疗器械的消毒灭菌质量。
4. 加强对医疗废物的处理和管理，确保医疗废物的安全处理。
四、存在的问题和改进措施1. 存在的问题：（1）部分医务人员对医院感染管理的认识不足，对医院感染病例和事件的报告不够及时。
（2）部分医务人员手卫生执行不到位，存在手卫生不规范的情况。
（3）部分医疗器械的消毒灭菌质量存在问题，存在交叉感染的风险。
（4）医疗废物的处理和管理存在不足，存在环境污染和传播疾病的风险。
2. 改进措施：（1）加强医务人员对医院感染管理的培训和教育，提高医务人员对医院感染的认识和能力。
（2）加强手卫生管理，制定手卫生规范和考核制度，确保医务人员手卫生的执行到位。
（3）加强医疗器械的消毒灭菌管理，定期进行消毒灭菌质量监测，确保医疗器械的消毒灭菌质量。
医院感染管理自查自纠汇报
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（2013年4月20日）
为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，按照上级卫生行政部门开展医院感染专项检查指示，深入贯彻落实《医院感染管理办法》及卫生部[卫医政发〔2012〕]63号文件关于《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》的精神。
从医院感染组织管理，院内感染各项监测，多重耐药菌管理，重点部门（如手术室、产房、新生儿室、内窥镜室、血透室、口腔科、供应室、检验科等），重点部位的高危因素，院感病例报告和处置，医务人员职业暴露，手卫生，消毒隔离流程，一次性医疗用品使用后的管理等方面，认真开展自查自纠。
现将自查结果汇报如下：
一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展：
医院感染管理实行院长领导下，并有一位副院长分管的医院感染管理科负责制，组建了医院感染管理委员会，医院感染管理办公室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展。
二、进一步完善管理制度并贯彻落实：
制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。
院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。
由于领导重视，各级职责明确，运转良好，10年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。
三、加强对重点科室的院感管理工作：
1、医院领导非常重视新大楼的建设，对重点科室请省专家规划设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”，保证物品从污到洁（按照回收——分类——清洗——检查包装——灭菌——储存——发放流程进行处理）；空气从洁到污的原则。
三区：污染区、清洁区、无菌区。
三分开：污染回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与灭菌物品分开。
三通道：污物通道，无菌物品发放通道，工作人员通道。
并且三通道不交叉，不逆行。
2、医院高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，对内置器械使用爬行卡，生物监测等，保证了消毒灭菌质量。
3、加强对医院感染重点环节的管理，根据医院感染监测的要求在新生儿科开展了医院感染目标性监测，在中风专科对留置尿管所致尿路感染、外科手术部位感染的监测，有效地控制了医院感染的发生。
4、医院感染监测得到有效落实，有完善的监测制度，各科室按要求定期监测空气、物体表面、使用中的消毒剂、工作人员手、无菌物品中的细菌数，院感科对重点部门重点科室随机抽查，保障了医院环境质量。
四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作：
1﹑严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。
2﹑治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按
终末消毒处理。
3﹑治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气，时间有累计，监测有记录，每季度做空气细菌培养1次。
五、加强院感知识培训，提高医务人员院感防控意识：
制定了院感培训计划，抓好宣传教育和培训工作，每年对新上岗医护人员、全院医务人员进行院内感染、手卫生、传染病流行防控知识培训及考核，成绩达优秀以上。
六、对抗菌素的管理：
督查外科系统手术病人术前用药情况及一类手术切口病人抗菌素使用率。
统计全院微生物送检率，阳生性率及耐药菌情况。
督促外科医生尽量规范用药，降低耐药菌，减少医院感染。
七、一次性物品管理：
1﹑医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。
2﹑凡购入医院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。
3﹑药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”，并建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。
4﹑一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。
八、医疗废物管理：
医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后毁形、回收登记本，与处置单位人员交接、双签名制度。
认真开展自查自纠，通过自查我们还存在诸多问题：
1、医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。
2、医务人员手卫生依从性差。
3、手术室、产房、供应室建筑设计不够合理。
4、部分科室消毒硬件配备不全（如胃镜室、供应室等）。
5、医护人员对院感病例上报不积极(有漏项现象)。
6、抗菌素使用不规范。
7、没有上报院感谢病例软件。
8、院内感染控制细节做得不够。
9、重点科室护士没有专科院感知识上岗培训证（如血透室）。
针对医院存在的问题，逐一分析并提出整改措施：
1、健全完善制度，加强管理力度。
2、明确职责，责任到人。
3、制定医院感染管理培训计划，加强培训，提高医务人员思想意识。
4、大力倡导洗手、使用干手消毒剂，并使用符合要求的干手设施等。
5、做好医院感染工作的相关登记内容。
6、加大抗菌素管理力度，规范用药，加强多重耐药菌的监管。
7、加大对重点科室重点部门的医院感染防控人物力投入，规范各科工作人员行为。
8、新大楼建设对重点科室将按院感防控要求布局。
由于医院条件有限，还存在很多不足，医院感染管理工作在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。
在医院领导的重视下，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，将会把医院感染管理工作做得更好。
