太平洋寿险人身保险理赔申请书

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人身保险理赔申请书
报案号：
申请人： 申请人身份证号：
与被保险人关系： 联系地址： 联系电话：
短信通知移动电话：
被保险人： 被保险人身份证号： 保单号： 投保险种：
申请给付事项：
身故给付 残疾给付 重大疾病 伤害医疗 住院医疗
返还保费 豁免保费
其他
保险金领取方式：
现金
转账
户名： 开户行全称（具体到分理处） ：
账号：
（注：如果转入多个受益人账户，勾选“转账”后，请填写《保险金转账授权委托书》 ，此处无需填写账户信息）
被保险人出险日期： 被保险人出险地点： 被保险人出险原因： 被保险人出险经过：
被保险人目前状况：
如罹患疾病出险，请注明就诊时间： 初次就诊医院：
其他：是否投保有其他保险公司险种，或就本次事故向其他保险公司或单位索赔 (如有，请注明公司名
称及保单 号
)
授权与声明：
1、本人声明以上陈述均为事实，并无重大遗漏，可作为你公司理赔的依据。

2、本人授权任何医疗机构、社保或农保机构、保险公司、公安机关、疾病防治中心等
有关机构以及一切熟悉被保险人身体健康状况、相关事故的人士，均可将有关被保险人资料向中国太平洋人寿保险股份有限公司如实提供。

3、本授权声明之影印本亦属有效。

4、本申请书提供的账户信息有误而导致的转账纠纷，由申请人负责。

注：申请人必须是受益人或其法定代理人。

申请人签名： 日 期：
经办业务员：
联系电话：。

申请人声明及授权：
1.
兹声明申请人之陈述、回答及提交的所有相关材料内容均真实可信。

2. 本人授权任何医院、诊所、医生、医疗保险机构、农村合作医疗机构、公安机关、保险公司或相关机构及人士， 凡知道或拥有任何有关事故者的健康情况、既往病史、医嘱、诊疗情况、病历、意外细节、相关笔录报告或其他 相关资料，均可提供给太平人寿保险有限公司及其代表。

3. 兹声明申请人是该保险合同的保险金受益人、被保险人的法定继承人或法律规定享有保险金请求权的自然人。

医疗费用信息栏：(如申请理赔类别中选择15或19项，请务必认真填写所有内容，以便准确作出赔付)事故信息栏：(请务必认真填写所有内容，以便准确作出赔付)特别说明：本公司将在收到您的理赔申请材料经核对无误，并出具理赔受理回执后，启动正式理赔程序。

申请人签名：______________日期：______________ 受托人签名：______________日期：______________200910。

人身保险理赔申请书范本尊敬的保险公司：您好！我是XXX先生/女士，现向您提交人身保险理赔申请。

请您予以审批。

一、投保情况我在贵公司投保了《XXX人身保险合同》（保险单号：XXXXXXXXXXX），保险期间为20XX年X月X日至20XX年X月X日，保险金额为人民币XX万元。

二、出险情况20XX年X月X日，我在上班途中不幸遭遇交通事故，导致全身多处受伤，被紧急送往附近的医院进行治疗。

经过医生的诊断，我患有XXX等伤势，需要进行手术治疗。

在此期间，我共花费医疗费用人民币XX万元。

三、理赔申请根据《XXX人身保险合同》的约定，我被保险人在保险期间内因意外伤害导致身故、伤残或疾病，保险公司应按合同约定的保险金额给付保险金。

鉴于我此次出险的情况，特向贵公司申请理赔。

1. 身故保险金：人民币XX万元2. 伤残保险金：人民币XX万元3. 医疗保险金：人民币XX万元四、理赔材料为确保理赔工作的顺利进行，我已经准备好了以下理赔材料：1. 保险单证：保险单号XXXXXXXXXXX，保险合同副本。

2. 身份证明：我的身份证复印件。

3. 医疗资料：医院出具的诊断证明、病历本、医疗费用清单、收费发票等。

4. 事故证明：交通管理部门出具的事故认定书。

5. 其他相关材料：如有其他有助于理赔的材料，我将一并提供。

五、申请日期我于20XX年X月X日向贵公司提交人身保险理赔申请。

六、结语在此，我恳请贵公司尽快审批我的理赔申请，并根据《XXX人身保险合同》的约定，给予相应的保险金赔偿。

我深知贵公司在处理理赔案件时的严谨态度，相信我的申请会得到公正、合理的处理。

感谢您在百忙之中关注我的理赔申请，期待您的回复。

此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX-XXXXXXXX通讯地址：XXX省XXX市XXX区XXX路XXX号邮编：XXXXXX20XX年X月X日。

理赔申请材料签收单被保险人 姓名身份证号移动电话 申请人姓名身份证号移动电话已收取以下材料单证名称原件复印件 单证名称 原件 复印件 单证名称原件 复印件 人身保险理赔申请书 √死亡证明 医疗诊断证明 份 保险单正本和保险凭证户口注销证明 医疗检查报告 份 被保险人有效身份证明 √殡葬证或火化证明 门急诊病历 份 被保险人户口簿 宣告死亡证明书 手术证明 受益人有效身份证明 意外事故证明 出院小结受益人户口簿残疾鉴定书 医疗费用原始单据 份 √申请人有效身份证明 √单位证明 医疗费用结算清单 份 申请人户口簿公证书 交通事故责任认定书 受益人与被保险人的关系证明 调解书驾驶证 授权委托书 判决书或仲裁书 行驶证 授权转账存折复印件 申领声明住院病历微理赔为保证您及时了解理赔进展，请拍扫本栏右边的“中国太保”微信二维码，关注并绑定“中国太保”微信公众平台，更能享受各种会员服务。

请您勾选回答如下问题：1、您是否使用智能手机： 是□ 否□2、您是否已拍扫“中国太保”微信二维码： 是□ 否□3、您是否已成功绑定“中国太保”微信公众平台： 是□ 否□请根据资料受理的工作场景，选择对应场景栏签名 业务员 上门受理申请人签名： 年 月 日 业务员工号： 签名： 年 月 日 柜面受理申请人签名：年 月 日 柜面受理人签名：年 月 日说 明1、本签收单仅作为收取申请人理赔申请材料的交接凭证，并不代表保险人已作出任何赔付的承诺。

2、保险人可以根据保险合同的约定，要求申请人补充提供有关材料。

3、申请人请妥善保管此单证，凭此签收单办理退还保险单正本或其它有关单证事宜。

4、本签收单一式两份，保险人与申请人各执一份。

5、本签收单涂改无效。

尊敬的太平洋保险公司理赔部门：您好！我是贵公司客户，现就本人保单号[保单号]项下发生的保险事故，特此提出理赔申请，恳请贵公司依法依规进行核实与赔付。

一、基本信息1. 投保人姓名：[投保人姓名]2. 被保险人姓名：[被保险人姓名]3. 投保人身份证号：[投保人身份证号]4. 被保险人身份证号：[被保险人身份证号]5. 联系地址：[联系地址]6. 联系电话：[联系电话]二、保险事故概述1. 保险事故日期：[事故日期]2. 保险事故地点：[事故地点]3. 保险事故经过：[在此详细描述事故发生的时间、地点、原因、经过以及造成的损失情况。

例如：2023年4月15日，被保险人在家中不慎摔倒，导致头部受伤，经医院诊断为脑震荡。

事故发生时，被保险人正处于保险有效期内，故特此提出理赔申请。

]三、保险事故原因及损失情况1. 事故原因：[在此详细说明事故发生的原因，如意外伤害、疾病等。

]例如：本次事故为意外伤害事故，被保险人在家中不慎摔倒，属于意外伤害范畴。

2. 损失情况：[在此详细描述事故造成的损失情况，包括医疗费用、误工费、营养费等。

]例如：本次事故造成被保险人头部受伤，住院治疗7天，花费医疗费用共计人民币[金额]元。

此外，被保险人因事故导致工作无法正常进行，误工损失人民币[金额]元。

四、理赔申请事项1. 申请人要求：[在此说明申请人要求理赔的具体事项，如医疗费用、误工费等。

]例如：申请人要求贵公司按照保险合同约定，全额赔付医疗费用人民币[金额]元，以及误工损失人民币[金额]元。

2. 申请人承诺：[在此承诺申请人提供的资料真实有效，并保证在理赔过程中遵守相关法律法规。

]例如：申请人承诺提供的资料真实有效，且在理赔过程中遵守相关法律法规，如因申请人提供虚假资料导致理赔纠纷，申请人愿意承担相应法律责任。

五、附件资料1. 保险单原件2. 申请人身份证复印件3. 被保险人身份证复印件4. 医疗费用发票5. 误工证明6. 其他相关证明材料请贵公司尽快核实申请人提供的资料，并按照保险合同约定，尽快办理理赔事宜。

人身保险理赔申请书
报案号：
申请人： 申请人身份证号： 与被保险人关系： 联系地址： 联系电话： 短信通知移动电话： 被保险人： 被保险人身份证号： 保单号： 投保险种： 申请给付事项： ??身故给付 ?残疾给付 ?重大疾病 ?伤害医疗 ??住院医疗 ?返还保费 ?豁免保费 ?其他
保险金领取方式： ??现金 ?转账
户名： 开户行全称（具体到分理处）： 账号： （注：如果转入多个受益人账户，勾选“转账”后，请填写《保险金转账授权委托书》，此处无需填写账户信息） 被保险人出险日期： 被保险人出险地点： 被保险人出险原因： 被保险人出险经过： 被保险人目前状况： 如罹患疾病出险，请注明就诊时间： 初次就诊医院： 其他：是否投保有其他保险公司险种，或就本次事故向其他保险公司或单位索赔(如有，请注明公司名称及保单 号)。