冠心病病程记录书写模板
冠心病病程记录
姓名：
性别：
年龄：
诊断日期：
就诊日期：
病史：
1. 主诉：
2. 现病史：
3. 既往史：
4. 家族史：
5. 个人史：
体格检查：
1. 一般情况：
2. 神经系统检查：
3. 心脏听诊：
4. 肺部听诊：
5. 腹部检查：
6. 手足皮肤检查：
实验室检查：
1. 心电图：
2. 血常规：
3. 血生化： 4. 心肌酶谱：
5. 胆固醇及血脂：
6. 心功能检查：
辅助检查：
1. 冠状动脉造影：
2. 心脏超声：
3. 放射性核素心肌灌注显像：
4. CT/MRI：
5. 冠状动脉计算机断层扫描：
诊断：
1. 冠心病类型：
2. 危险分层：
3. 其他并发症：
治疗方案：
1. 药物治疗：
2. 生活方式干预：
3. 介入治疗：
4. 心脏手术治疗：
随访计划：
1. 随访频率：
2. 随访内容：
3. 随访目标：
4. 随访结果：
备注：
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姓名 XXX 性别 女
年龄 X岁 职业 务农
婚否 已婚 民族 汉
住址 XXXX 籍贯 四川武胜
入院时间XXXX年X月X 记录时间XXXX年X月X
可靠程度 可靠 病史陈术者 患者
主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天
现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史：一般情况 健康。
曾患疾病：传染病史 无肝炎，结核病史。
呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。
消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。
循环系：无心前区痛1年。
泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。
神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。
预防接种史 不详 手术史 无 过敏史 无
个人史：出生地 四川武胜。 生活习惯、嗜好：无吸烟史。职业：务农
家族史：无遗传病史。
体 格 检 查
T： 36.3℃ R ：18次／分P:89次／分 Bp:110／80mmHg
发育正常，神志清楚 ，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形，压痛。双下肢浮肿。生殖器未查。神经系统：神清语利，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（－）。脑膜刺激征（－）。
冠心病临床病历书写范文
一般资料
姓名：＿____
性别：＿____
年龄：＿____
民族：＿____
婚姻状况：＿____
职业：＿____
籍贯：＿____
家庭住址：＿____
联系电话：＿____
主诉
反复胸痛_____年，加重_____天。
现病史
患者于_____年前开始，无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，每次发作持续约_____分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。疼痛多在劳累、情绪激动时诱发，发作频率不固定，有时数天发作 1 次，有时 1 天发作数次。近_____天来，胸痛发作较前频繁，程度加重，持续时间延长，含服硝酸甘油效果不佳。遂来我院就诊。
患者自发病以来，精神、睡眠欠佳，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史
既往有高血压病史_____年，最高血压达_____mmHg，一直口服_____降压治疗，血压控制情况_____。否认糖尿病、脑血管疾病、肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。
个人史
患者有吸烟史_____年，平均每天_____支。饮酒史_____年，主要为_____，平均每周_____次，每次_____量。
家族史
父母均健在，家族中无类似疾病患者。
体格检查
体温：＿____℃ 脉搏：＿____次/分 呼吸：＿____次/分 血压：＿____mmHg
神志清楚，精神稍差，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第_____肋间锁骨中线内_____cm 处，无震颤，心界不大，心率_____次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
冠心病病历书写范文模板
英文回答：
Writing a medical record for a patient with coronary
heart disease requires attention to detail and accuracy.
Here is a template that can be used as a guide:
Subjective:
The patient, Mr. Zhang, a 55-year-old male, presented
with complaints of chest pain and shortness of breath. He
reported experiencing these symptoms for the past month,
especially during physical activity. He described the pain
as a squeezing sensation in the center of his chest that
radiates to his left arm. The pain usually lasts for a few
minutes and subsides with rest.
Objective:
On physical examination, the patient appeared to be in mild distress. His blood pressure was elevated at 150/90
mmHg, and his heart rate was regular at 80 beats per minute.
Auscultation revealed normal heart sounds with no murmurs
(完整)冠心病-病历模板
1 (完整)冠心病-病历模板
编辑整理：
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2 姓名 XXX 性别 女
年龄 X岁 职业 务农
婚否 已婚 民族 汉
住址 XXXX 籍贯 四川武胜
入院时间XXXX年X月X 记录时间XXXX年X月X
可靠程度 可靠 病史陈术者 患者
主述:阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天
现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适,胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详),上述症状缓解.以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性,无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详）,上述症状无缓解，于今日来我院,门诊以“冠心病”入院。
发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史:一般情况 健康。
曾患疾病:传染病史 无肝炎，结核病史。
