单病种质量及临床路径管理制度

单病种及临床路径管理制度

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单病种质量及临床路径管理制度

单病种质量及临床路径管理制度

为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据上级有关文件精神，结合我院实际情况，制定单病种质量及临床路径管理制度。

一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。

二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。

三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

四、设立组织，加强督导

在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。

医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，医院医疗质量管理委员会，主要负责制定单病种质量及临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。

相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，科室质量监督员负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。

五、质量控制，评估改进

（一）进入路径病历的选择要求：

1.诊断明确；

2.无其他合并症、并发症和伴发病；

3.病人自愿（签署知情同意书）

4.诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。

（二）实施过程控制与变异分析：

（三）单病种质量控制指标

1.诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。

2.治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。

3.住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。

4.费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。

（四）单病种质量控制的主要措施

1.按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程； 单病种及临床路径管理制度

页脚内容 2.健全落实诊断、治疗、护理各项制度；

3.合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；

4.合理用药、控制院内感染；

5.加强危重病人和围手术期病人管理；

6.调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

六、各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种质量及临床路径管理工作顺利开展。

七、患者入院后，科室必须向患者明确其是否属于“单病种质量与费用控制”对象，病人从住院到出院要按照单病种临床路径和护理路径，向患者提供明白的诊疗、护理及康复计划，按《病历书写规范》书写病历，明确诊断治疗护理方案；加强医患沟通，履行告知制度；明确检查、检验的项目和报告时限；明确术前准备的内容和时限；明确药物使用种类、时限；明确住院时限；疗效判定。

八、确定为单病种质量与费用控制的患者，如在诊治过程中发现其他疾病或发生无医疗过失的并发症时，科室须及时告知患者并说明另行收费的理由。

九、管理考核

（一）医院实行单病种及临床路径质量控制“检查、备案、督查”制度。每季度进行一次专项考评。同时通报单病种质量控制指标、费用指标完成情况和临床路径质量情况。

（二）医院将单病种质量及临床路径质量考核结果与责任人评聘、评优晋级和劳务分配等挂钩。

七、本规定自二〇一〇年十月一日日起开始实施，由单病种质量及临床路径管理领导小组负责解释、说明。

附：部分疾病临床路径单

腹股沟疝临床路径表单

适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）

行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天

时间 住院第1天 住院第2天 住院第2-3天

（手术日）

主要

诊疗

工作 □ 病史询问与体格检查

□ 完成病历

□ 上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案

□ 伴随疾病会诊

□ 上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案

□ 完成术前准备

□ 签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书 □ 手术

□ 完成手术记录和术后病程记录

□ 上级医师查房

□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 单病种及临床路径管理制度

页脚内容 □ 向患者及其家属交待围手术期注意事项 □ 确定有无术后并发症

重点医嘱 长期医嘱：

□ 外科疾病护理常规

□ 二级护理

□ 普食

□ 患者既往基础用药

临时医嘱：

□ 血常规、尿常规、大便常规

□ 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查

□ 心电图及正位胸片

必要时行肺功能、超声心动图、立位阴囊/腹股沟B超或CT检查 长期医嘱：

□ 外科疾病护理常规

□ 二级护理

□ 普食

□ 患者既往基础用药

临时医嘱

□ 拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术

□ 术前禁食水

□ 常规皮肤准备

□ 青霉素及普鲁卡因皮试

□ 预防性抗菌药物应用

□ 其他特殊医嘱

长期医嘱：

□ 今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术

□ 普通外科术后护理常规

□ 一级/二级护理

□ 饮食：根据病情

临时医嘱：

□ 心电监护、吸氧（必要时）

□ 切口处沙袋加压

□ 观察伤口情况

□ 其他特殊医嘱

主要护理

工作 □ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估

□ 护理计划

□ 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查

□ 静脉取血（当天或此日晨） □ 宣教、备皮等术前准备

□ 手术前心理护理

□ 手术前物品准备

□ 提醒患者术前禁食、水

□ 观察患者病情变化

□ 术后心理与生活护理

□ 指导并监督患者手术后活动

□ 夜间巡视

病情变异记录 □无 □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

护士 单病种及临床路径管理制度

页脚内容 签名

医师

签名

时间 住院第4天

（术后第1天） 住院第5-7天

（出院日）

主要诊疗

工作 □ 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案

□ 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症

□ 完成常规病程、病历书写

□ 上级医师查房，明确是否出院

□ 通知患者及其家属今天出院

□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书

□ 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期

□ 将出院小结及出院证明书交患者或其家属

重

点

医

嘱 长期医嘱：

□ 普通外科术后护理常规

□ 一级/二级护理

□ 普食（流食/半流食）

临时医嘱：

□ 止痛

□ 伤口换药 出院医嘱：

□ 出院带药

主要护理

工作 □ 观察患者病情变化

□ 手术后心理与生活护理

□ 指导并监督患者手术后活动

□ 夜间巡视 □ 指导患者术后康复锻炼

□ 帮助患者办理出院手续、交费等事项

病情变异记录 □无 □有，原因：

1.

2. □无 □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

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计划性剖宫产临床路径表单

适用对象：第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3：74.1）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： ≤9 天

时间 住院第1天 住院第2天（手术日）

主

要

诊

疗

工

作 □ 询问孕期情况、既往病史与体格检查

□ 完成产科入院记录

□ 常规辅助检查

□ 上级医师查房与分娩方式评估

□ 确定诊断和手术时间

□ 完成上级医师查房记录、术前小结

□ 签署“手术知情同意书”

□ 签署“输血知情同意书”

□ 完成麻醉科“麻醉知情同意书”

□ 完成“术前准备”

□ 向孕妇及家属交代术前注意事项 □ 手术（剖宫产术）

□ 完成手术记录

□ 上级医师查房

□ 完成手术日病程记录和上级医师查房

□ 向孕妇及家属交代术后注意事项

□ 确定有无手术并发症