天津市2008年医疗费用个人负担比例研究

天津市医疗保障局关于印发《群众反映热点问题若干答复意见（二）》的通知文章属性•【制定机关】天津市医疗保障局•【公布日期】2020.01.27•【字号】津医保办发I2020〕5号•【施行日期】2020.02.11•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文天津市医疗保障局关于印发《群众反映热点问题若干答复意见（二）》的通知津医保办发I2020〕5号各区医疗保障局、局机关各处室、局属各单位：为进一步提高医疗保障政策法规和便民服务举措宣传解读力度，切实让人民群众享受到更加优质便利的医疗保障经办服务，局办公室对群众反映集中的医保政策、经办热点问题进行了认真梳理，相关业务处室进行了政策解答，形成答复意见。

现将《群众反映热点问题若干答复意见（二）》印发给你们，请各处室、各单位充分利用各种方式向社会广泛宣传，积极回应群众关切，做好政策解释工作。

按照首问负责制要求，落实最多访一次的工作目标，打通群众对政策咨询的最后一公里，切实解决群众的烦心事、操心事、难心事。

望各单位、各处室、医保经办机构及时将群众反映集中的医保政策问题向局办公室反馈，我们将陆续推出热点问题答复意见，统一政策解释口径，规范答复标准，确保政策解释到位不走样，形成市、区各部门上、下联动，同频共振的工作格局，努力为人民群众提供准确、全面的医保政策服务。

附件：群众反映热点问题若干答复意见（二）2020年1月27日附件群众反映热点问题若干答复意见（二）一、经办服务类问题（10条）（一）急诊留观费用如何报销？按照《市人力社保局关于进一步完善医疗保险参保缴费和待遇支付有关问题的通知》（津人社办发〔2018〕300号）的有关规定，参保人员在急诊抢救留观并转住院治疗（含转住院治疗前死亡的情形）前的急诊抢救医疗费用，可按照住院报销政策执行。

（二）参保人员住院是否有天数限制？我市职工医保并未设置15天住院时间限制，参保人员因病情需要，可以长期住院治疗，发生的医疗费用医保按规定报销。

医疗保险就医登记一、住院登记（一）本市定点医疗机构办理住院登记：在已实现住院联网的定点医院住院就医，参保人员持本人社会保障卡和住院证于住院当日（特殊情况可在办理住院前2日内或之后5日内）在定点医院指定窗口办理住院登记。

（二）未在定点医疗机构办理住院登记：由于网络故障等原因不能在医院办理住院登记的，参保人员应持本人社会保障卡、身份证或户口本和定点医院开具的住院证（加盖医保章）于住院当日（特殊情况可于住院3日内）到塘沽分中心医险科办理备案，开具资格确认书，持分中心开具的住院资格确认书交医院医保科，结算时可享受联网结算。

（三）临时外出的参保人员登记：参保人员临时外出的，比如旅游、探亲，因急症住院的，需在当地县级以上医院就医，并于一周内向参保分中心医险科办理备案。

二、转诊转院登记（一）在本市内转诊转院：由转出医院开具《转诊转院审批表》，参保人员或家属持此表和转入医院开具的盖有医保章的《住院证》、《医疗保险证》到分中心医险科办理转院手续。

例如：退休职工张某因病在我市A医院住院，因治疗需要该患者必须要转到B医院继续治疗，患者家属应在2日内持A医院开具的《转诊转院审批表》和在A医院住院期间的费用结算单以及B医院的《住院证》、《医疗保险证》到塘沽分中心办理转院手续，办理后在B医院的住院费用按转诊转院标准予以支付。

（二）异地安臵人员转诊转院：须由已经社保分中心备案的最高级（三级）医院出具转院证明，10天之内到参保分中心备案，转至居住地（省、直辖市、自治区）的其它医院。

（三）转外埠医疗机构治疗：参保人员因病情需要办理转外埠住院，应办理本市转外埠住院登记，登记后在外埠发生的医疗费用才予以支付。

办理转外埠住院治疗的条件，首先要求转出医院应为转诊转院管理办法规定的转诊转院责任医院。

由责任医院医保科打印转诊转院登记表一式两联盖章后交参保人员。

全市转诊、转院责任医院名单：医科大学总医院、医科大学第二医院、第一中心医院、中医学院第一附属医院、医科大学附属肿瘤医院、天津医院（骨科）、环湖医院（神经外科）、第四医院（烧伤）、胸科医院、传染病医院、肺科医院（结核病）、长征医院（皮肤病）、滨江医院（肛肠科）、中心妇产科医院、眼科医院、天津市口腔医院、血液病医院、天津市安定医院, 天津市第五中心医院。

南开大学于2006年1月1日开始实施医疗保险制度，学校为全体在职及退休教职工投保了由天津市社会保险公司承办的《基本医疗保险》、《大额医疗保险》、《工伤保险》、《生育保险》。

学校为了提高职工医疗保障，在此基础之上还为职工投保了商业补充医疗保险。

用于报销门诊医疗费用，门特和住院社保报销后，个人负担的比例部分二次报销。

下面就医疗保险的相关政策规定及理赔方法做简要说明：特别提示：（1）、学校医疗保险的最新通知请及时关注南开大学主页“重要通知与公告”、人事处医保办主页、南开大学有线电视台、医保办的室内公告栏、南开大学校内（外）主要居民小区的公告栏、离退休人员管理处的公告栏等。

（2）、“医保办主页”登陆方式方式一：先登陆南开大学人事处（http://202.113.28.230）网站,然后点击中文网站的左侧医疗保险，进入；方式二（医保办网址）：/yibaoban/一、基本知识：1、南开大学职工参加哪些医疗保险？基本医疗保险、大额医疗救助保险、工伤保险、生育保险、商业补充医疗保险。

·基本医疗保险（包括大额医疗救助保险）用于支付住院医疗费用、急诊留观医疗费用、“门诊特殊病”等；·生育保险用于支付职工计划生育手术费、生育住院费及产前检查费用。

·商业补充医疗保险用于支付（1）门诊费用；（2）门特、急诊留观、住院的二次报销。

2、基本医疗保险专用卡（医保卡）的用途？基本医疗保险专用卡简称医保卡（基本医疗保险个人账户），用于记录参保人员基本信息、个人缴纳的基本医疗保险费（只限在职职工，按月记入）、从学校缴纳的基本医疗保险费中按规定比例划入部分（按月记入）、参照银行同期居民活期存款利率计算的利息。

个人账户的本金和利息归个人所有，可以跨年度结转使用。

（1）、该卡是参保人员进行基本医疗消费的非金融专用卡（不能用于存款），是参保人员参加基本医疗保险的主要凭证，就医时应随身携带，以便办理就医手续。

参保人员办理住院手续需持该卡，通过刷卡进行基本医疗保险住院待遇资格确认。

天津市人民政府关于进一步完善我市社会保险制度的意见正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 天津市人民政府关于进一步完善我市社会保险制度的意见（津政发〔2008〕18号）各区、县人民政府，各委、局，各直属单位：为建立覆盖城乡职工和居民的社会保险制度体系，全面提高社会保障水平，根据国家有关政策，现就进一步完善我市社会保险制度提出如下意见：一、建立覆盖城乡职工和农村居民的基本养老保险制度（一）调整完善城镇企业职工基本养老保险政策。

根据《天津市城镇企业职工养老保险条例》和《天津市城镇企业职工养老保险条例实施细则》（2007年市人民政府令第117号），城镇各类企业及其职工都应按时足额缴费，参加基本养老保险。

企业按照职工个人缴费基数之和的20%、职工个人按照工资的8%缴纳基本养老保险费。

职工退休时缴费满15年的，按月领取基本养老金。

对1992年底以前在国有、城镇集体企业工作，因个人原因连续工龄中断，尚未达到国家法定退休年龄的人员，可从1998年1月起，按照历年社会保险最低缴费基数和缴费费率，补缴养老保险费至满15年，办理退休手续后，按月领取基本养老金。

对已经达到国家法定退休年龄，缴费满10年但不满15年的人员，可延长缴费至满15年，办理退休手续后，按月领取基本养老金。

（二）调整完善自收自支事业单位职工基本养老保险政策。

根据《天津市自收自支事业单位工作人员养老保险暂行办法》（津政发〔1996〕61号）及有关规定，将自收自支事业单位和机关事业单位合同制工人缴纳养老保险费的费率由27%调整为33%，其中单位缴费费率由22%调整为25%，个人缴费费率由5%调整为8%。

天津市医疗卫生机构总费用支出情况数据分析2018版序言天津市医疗卫生机构总费用支出情况数据分析从医疗卫生机构总费用/总支出，医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出，财政项目补助支出等重要因素进行分析，剖析了天津市医疗卫生机构总费用支出情况现状、趋势变化。

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目录第一节天津市医疗卫生机构总费用支出情况现状概况 (1)第二节天津市医疗卫生机构总费用/总支出指标分析 (3)一、天津市医疗卫生机构总费用/总支出现状统计 (3)二、全国医疗卫生机构总费用/总支出现状统计 (3)三、天津市医疗卫生机构总费用/总支出占全国医疗卫生机构总费用/总支出比重统计 (3)四、天津市医疗卫生机构总费用/总支出（2015-2017）统计分析 (4)五、天津市医疗卫生机构总费用/总支出（2016-2017）变动分析 (4)六、全国医疗卫生机构总费用/总支出（2015-2017）统计分析 (5)七、全国医疗卫生机构总费用/总支出（2016-2017）变动分析 (5)八、天津市医疗卫生机构总费用/总支出同全国医疗卫生机构总费用/总支出（2016-2017）变动对比分析 (6)第三节天津市医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出指标分析 (7)一、天津市医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出现状统计 (7)二、全国医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出现状统计分析 (7)三、天津市医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出占全国医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出比重统计分析 (7)四、天津市医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出（2015-2017）统计分析 (8)五、天津市医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出（2016-2017）变动分析 (8)六、全国医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出（2015-2017）统计分析 (9)七、全国医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出（2016-2017）变动分析 (9)八、天津市医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出同全国医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出（2016-2017）变动对比分析 (10)第四节天津市财政项目补助支出指标分析 (11)一、天津市财政项目补助支出现状统计 (11)二、全国财政项目补助支出现状统计分析 (11)三、天津市财政项目补助支出占全国财政项目补助支出比重统计分析 (11)四、天津市财政项目补助支出（2015-2017）统计分析 (12)五、天津市财政项目补助支出（2016-2017）变动分析 (12)六、全国财政项目补助支出（2015-2017）统计分析 (13)七、全国财政项目补助支出（2016-2017）变动分析 (13)八、天津市财政项目补助支出同全国财政项目补助支出（2016-2017）变动对比分析 (14)图表目录表1：天津市医疗卫生机构总费用支出情况现状统计表 (1)表2：天津市医疗卫生机构总费用/总支出现状统计表 (3)表3：全国医疗卫生机构总费用/总支出现状统计表 (3)表4：天津市医疗卫生机构总费用/总支出占全国医疗卫生机构总费用/总支出比重统计表..3 表5：天津市医疗卫生机构总费用/总支出（2015-2017）统计表 (4)表6：天津市医疗卫生机构总费用/总支出（2016-2017）变动统计表（比上年增长%） (4)表7：全国医疗卫生机构总费用/总支出（2015-2017）统计表 (5)表8：全国医疗卫生机构总费用/总支出（2016-2017）变动统计表（比上年增长%） (5)表9：天津市医疗卫生机构总费用/总支出同全国医疗卫生机构总费用/总支出（2016-2017）变动对比统计表 (6)表10：天津市医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出现状统计表 (7)表11：全国医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出现状统计表 (7)表12：天津市医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出占全国医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出比重统计表 (7)表13：天津市医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出（2015-2017）统计表 (8)表14：天津市医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出（2016-2017）变动统计表（比上年增长%） (8)表15：全国医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出（2015-2017）统计表 (9)表16：全国医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出（2016-2017）变动统计表（比上年增长%） (9)表17：天津市医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出同全国医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出（2016-2017）变动对比统计表（比上年增长%） (10)表18：天津市财政项目补助支出现状统计表 (11)表19：全国财政项目补助支出现状统计分析表 (11)表20：天津市财政项目补助支出占全国财政项目补助支出比重统计表 (11)表21：天津市财政项目补助支出（2015-2017）统计表 (12)表22：天津市财政项目补助支出（2016-2017）变动分析表（比上年增长%） (12)表23：全国财政项目补助支出（2015-2017）统计表 (13)表24：全国财政项目补助支出（2016-2017）变动分析表（比上年增长%） (13)表25：天津市财政项目补助支出同全国财政项目补助支出（2016-2017）变动对比统计表（比上年增长%） (14)第一节天津市医疗卫生机构总费用支出情况现状概况天津市医疗卫生机构总费用支出情况现状详细情况见下表（2017年）：表1：天津市医疗卫生机构总费用支出情况现状统计表第二节天津市医疗卫生机构总费用/总支出指标分析一、天津市医疗卫生机构总费用/总支出现状统计表2：天津市医疗卫生机构总费用/总支出现状统计表二、全国医疗卫生机构总费用/总支出现状统计表3：全国医疗卫生机构总费用/总支出现状统计表三、天津市医疗卫生机构总费用/总支出占全国医疗卫生机构总费用/总支出比重统计分析表4：天津市医疗卫生机构总费用/总支出占全国医疗卫生机构总费用/总支出比重统计表指标数量（万元）占总值比重四、天津市医疗卫生机构总费用/总支出（2015-2017）统计分析表5：天津市医疗卫生机构总费用/总支出（2015-2017）统计表五、天津市医疗卫生机构总费用/总支出（2016-2017）变动分析表6：天津市医疗卫生机构总费用/总支出（2016-2017）变动统计表（比上年增长%）六、全国医疗卫生机构总费用/总支出（2015-2017）统计分析表7：全国医疗卫生机构总费用/总支出（2015-2017）统计表七、全国医疗卫生机构总费用/总支出（2016-2017）变动分析表8：全国医疗卫生机构总费用/总支出（2016-2017）变动统计表（比上年增长%）八、天津市医疗卫生机构总费用/总支出同全国医疗卫生机构总费用/总支出（2016-2017）变动对比分析表9：天津市医疗卫生机构总费用/总支出同全国医疗卫生机构总费用/总支出（2016-2017）变动对比表（比上年增长%）第三节天津市医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出指标分析一、天津市医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出现状统计表10：天津市医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出现状统计表二、全国医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出现状统计分析表11：全国医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出现状统计表三、天津市医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出占全国医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出比重统计分析表12：天津市医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出占全国医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出比重统计表四、天津市医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出（2015-2017）统计分析表13：天津市医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出（2015-2017）统计表五、天津市医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出（2016-2017）变动分析表14：天津市医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出（2016-2017）变动统计表（比上年增长%）六、全国医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出（2015-2017）统计分析表15：全国医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出（2015-2017）统计表七、全国医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出（2016-2017）变动分析表16：全国医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出（2016-2017）变动统计表（比上年增长%）八、天津市医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出同全国医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出（2016-2017）变动对比分析表17：天津市医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出同全国医疗业务成本/医疗卫生支出/事业支出（2016-2017）变动对比表（比上年增长%）第四节天津市财政项目补助支出指标分析一、天津市财政项目补助支出现状统计表18：天津市财政项目补助支出现状统计表二、全国财政项目补助支出现状统计分析表19：全国财政项目补助支出现状统计表三、天津市财政项目补助支出占全国财政项目补助支出比重统计分析表20：天津市财政项目补助支出占全国财政项目补助支出比重统计表四、天津市财政项目补助支出（2015-2017）统计分析表21：天津市财政项目补助支出（2015-2017）统计表五、天津市财政项目补助支出（2016-2017）变动分析表22：天津市财政项目补助支出（2016-2017）变动统计表（比上年增长%）六、全国财政项目补助支出（2015-2017）统计分析表23：全国财政项目补助支出（2015-2017）统计表七、全国财政项目补助支出（2016-2017）变动分析表24：全国财政项目补助支出（2016-2017）变动统计表（比上年增长%）八、天津市财政项目补助支出同全国财政项目补助支出（2016-2017）变动对比分析表25：天津市财政项目补助支出同全国财政项目补助支出（2016-2017）变动对比表（比上年增长%）年份天津市变动值总值变动值。

参保患者住院费用个人负担分析李兰翠;姜正军【摘要】<正>近两年来,医疗保险参保患者住院费用的个人负担率偏高,并呈增长态势,作为医疗机构和医疗保险管理部门应引起注意。

在医疗保险运行中,即要对定点医疗机构进行费用总额控制,进行指标考核,有效防范医保基金的风险,也必须有效解决参保患者个人负担率偏高的问题。

一、个人负担率偏高的原因分析(一)医院按临床路径诊疗的费用高于总额预付额度"以收定支,收支平衡"是维护医保基金安全必须遵循的原则。

【期刊名称】《天津社会保险》【年(卷),期】2013(000)005【总页数】2页(P32-33)【关键词】医保基金;医疗保险;负担率;定点医疗机构;收支平衡;参保患者;患者住院费用;费用总额;临床路径;支付【作者】李兰翠;姜正军【作者单位】天津市环湖医院;天津市政府办公厅【正文语种】中文【中图分类】F842.6近两年来，医疗保险参保患者住院费用的个人负担率偏高，并呈增长态势，作为医疗机构和医疗保险管理部门应引起注意。

在医疗保险运行中，即要对定点医疗机构进行费用总额控制，进行指标考核，有效防范医保基金的风险，也必须有效解决参保患者个人负担率偏高的问题。

一、个人负担率偏高的原因分析（一）医院按临床路径诊疗的费用高于总额预付额度“以收定支，收支平衡”是维护医保基金安全必须遵循的原则。

在此原则下，社保拨付给各定点机构的额度是有限的，社保总额预付额度不能够满足定点机构治疗疾病的花费，即定点机构按照临床路径完成疾病诊疗方案，所产生的费用高于医保拨付额度，自然个人负担相应偏高。

（二）疾病诊疗支付方案对自费的影响医保患者住院进行治疗时，医保审核结算有支付标准，但与临床专家按照实际诊疗需要制定的的治疗方案可能出现不一致，医保结算标准不能变，为了减少拒付，在与家属沟通后，临床医师会将有的项目调整为自费。

（三）“三个目录”调整对自费的影响三目即基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录。

天津市人民政府关于印发天津市城乡居民基本医疗保险规定的通知文章属性•【制定机关】天津市人民政府•【公布日期】2009.04.17•【字号】津政发[2009]21号•【施行日期】2010.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文天津市人民政府关于印发天津市城乡居民基本医疗保险规定的通知（津政发[2009]21号）各区、县人民政府，各委、局，各直属单位：现将《天津市城乡居民基本医疗保险规定》印发给你们，望遵照执行。

二○○九年四月十七日天津市城乡居民基本医疗保险规定第一章总则第一条为提高城乡居民基本医疗保障水平，完善基本医疗保险制度，健全社会医疗保障体系，促进经济发展与社会和谐，根据国家和本市有关规定，结合本市实际，制定本规定。

第二条本规定适用于具有本市户籍的下列人员：（一）农村居民；（二）城镇非从业居民；（三）国家和本市规定的其他人员。

第三条城乡居民基本医疗保险制度的基本原则：（一）筹资标准和保障水平与经济发展水平及各方承受能力相适应，重点保障城乡居民的大病医疗需求，适当保障门诊需求，逐步提高筹资标准和保障水平；（二）以家庭缴费为主，政府给予适当补助；（三）按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集基金和支付待遇。

第四条劳动保障行政部门主管城乡居民基本医疗保险工作。

区县人民政府负责城乡居民参保组织工作。

财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金财政专户的管理、财政补助资金的预算管理及基金运行的监管。

卫生部门负责城乡居民就医管理服务工作，参与基本医疗保险门诊特殊病病种的确定、诊疗项目目录、药品目录及医用耗材、医疗服务设施目录等政策的制定。

公安部门负责参保人员户籍认定。

民政部门负责低保等人员身份认定。

残疾人联合会负责重度残疾人员身份认定。

教育、物价、食品药品监管等部门按照各自的工作职责，协助做好城乡居民基本医疗保险工作。

社会保险经办机构按照本规定负责城乡居民基本医疗保险的经办工作。

天津市医保局、市人社局、市税务局关于进一步规范基本医疗保险参保缴费及待遇享受管理有关问题的通知文章属性•【制定机关】天津市人力资源和社会保障局,天津市税务局•【公布日期】2020.11.23•【字号】津医保局发〔2020〕85 号•【施行日期】2020.11.23•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】正文市医保局市人社局市税务局关于进一步规范基本医疗保险参保缴费及待遇享受管理有关问题的通知各区医疗保障局，区人力资源和社会保障局，区税务局，各委办局（集团总公司）人力资源部门，有关单位：为进一步规范我市医疗保险参保缴费及待遇享受管理，维护参保人员权益，根据《社会保险法》、《天津市基本医疗保险条例》和《国家医保局财政部国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发〔2020〕33号）等有关规定，现就有关问题通知如下：一、用人单位参保缴费及待遇用人单位及其职工应当依法参加职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”），按时足额缴纳职工医保费和大额医疗救助费，并自参保缴费当月起，发生的医疗费用医保按规定报销。

（一）新参保的用人单位及其职工应当按照统账结合模式（缴费比例12%，其中，单位缴费10%、职工个人缴费2%，下同）参保缴费，职工和退休人员建立职工基本医疗保险个人账户（以下简称个人账户）。

（二）用人单位及其职工已经按照大病统筹模式（缴费比例8%，下同）参保缴费的，职工和退休人员不建立个人账户。

（三）已经按照统账结合模式参保缴费的用人单位，不可变更为按照大病统筹模式参保缴费；已按照大病统筹模式参保缴费的用人单位，为退休人员一次性缴纳5年个人账户所需医疗保险费后，可向社保经办机构申请变更为按照统账结合模式参保缴费，并自变更之月起，职工和退休人员建立个人账户。

为退休人员一次性缴纳5年个人账户所需医疗保险费计算公式为：（缴费当月70周岁以下退休人员人数×480元+70周岁以上退休人员人数×600元+建国前老工人人数×720元）×5年。

天津市人民政府办公厅关于调整完善医疗保障政策减轻困难家庭医疗负担的意见正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 天津市人民政府办公厅关于调整完善医疗保障政策减轻困难家庭医疗负担的意见（津政办发[2013]73号）各区、县人民政府，各委、局，各直属单位：为调整完善我市医疗保障政策，提高我市基本医疗服务和基本医疗保障水平，减轻生活困难家庭和人员的医疗负担，根据国家和我市深化医药卫生体制改革精神及有关规定，经市人民政府同意，提出如下意见：一、调整居民医疗保险政策（一）提高居民医疗保险报销水平。

在现行居民医疗保险住院报销标准的基础上，将报销比例统一提高5个百分点。

将普通门急诊、住院和门诊特定病种起付标准统一调整为500元。

将成年居民住院最高支付限额分别由7万元、9万元、11万元统一提高到18万元。

（二）提高困难居民参保报销档次。

对已经纳入城乡最低生活保障、特困救助人员中的重度残疾人员、单亲家庭成员、失独家庭成员、农村五保供养人员和城市"三无"人员，其患病住院治疗（含门诊特定病种）发生的医疗费用，由按照居民医疗保障低档参保报销改为按照高档参保报销，所需参保资金按照现行筹资渠道解决。

（三）提高优抚对象保障水平。

享受定期抚恤补助的优抚对象发生的住院和门诊特定病种医疗费用，补助标准提高10个百分点，即：带病回乡退伍人员、参战参试退役人员补助70%，老复员军人、病故军人遗属、无工作单位的七至十级伤残人员补助80%，烈士遗属、因公牺牲军人遗属补助90%。

（四）调整学生儿童医疗保险结算期。

从2014年起，将学生儿童医疗保险结算期由学年度调整为自然年度。

天津市医疗保障局关于印发《天津市医疗保障费用审核管理办法》的通知文章属性•【制定机关】天津市医疗保障局•【公布日期】2024.01.17•【字号】津医保规字〔2024〕2号•【施行日期】2024.01.17•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文天津市医疗保障局关于印发《天津市医疗保障费用审核管理办法》的通知津医保规字〔2024〕2号各区医疗保障局、各局属单位，各有关单位：《天津市医疗保障费用审核管理办法》业经2024年1月12日市医保局2024年第2次局长办公会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

2024年1月17日目录第一章总则第二章职责分工第三章人员岗位和设施设备配置第四章联网审核第五章手工报销审核第六章风险控制第七章附则天津市医疗保障费用审核管理办法第一章总则第一条为了加强医疗保障费用审核管理工作，提升审核管理效能，促进医疗保障费用审核管理规范化，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险经办条例》（国务院令第765号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《天津市基本医疗保险条例》、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管体制改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、《国家医疗保障局关于印发〈医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）〉的通知》（医保发〔2022〕12号）、《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号）等有关规定，强化源头管控，结合本市实际情况，制定本办法。

第二条本办法适用于本市医疗保障经办机构对医疗保障费用开展的审核管理工作。

第三条医疗保障费用审核管理，应当遵循依法审核、公正公开的原则，推动医保费用审核由人工抽查审核向全面智能审核转变，实现事前提醒、事中审核、事后监管的全过程监管，做到审核结果事实清楚、证据确凿、适用依据正确、程序合法。

天津医疗保险报销比例社保医疗报销分两部分一：门诊(门诊费—800%门槛费)*50%二：住院(住院费—800或1300或1700的门槛费)*(85%【在职的】或90%【退休的】) 自费药除外门诊部分重症疾病的医疗费用报销:(1)职工就医，由统筹基金支付80%，个人自付20%;(2)退休人员就医，由统筹基金支付85%，个人自付15%。

大额医疗保险:(!)3万元以上至10万元(含)的医疗费用，大额医疗保险费支付94%，个人自付6%;(2)10万元以上至20万元(含)的医疗费用，大额医疗保险费支付96%，个人自付4%;(3)20万元以上的医疗费用，大额医疗保险费支付98%，个人自付2%从2012年开始，天津将提高城乡医保的筹资标准，并提高相应的报销待遇。

目前，新一年的缴费工作已经启动，截至12月底前，市民可到所在地的街镇劳动保障服务中心咨询办理缴费。

与此同时，针对近期咨询缴费的一些市民比较关注的参保缴费、看病报销的新政策，10月9日市人社局的有关负责人进行了详解。

关注一：哪些人能参保？没参加职工医保的都能参保自今年9月份2012年城乡居民基本医疗保险参保缴费启动以来，市民咨询最多的问题就是到底哪些人群可以参保？对此，人社局表示，只要目前没有参加城镇职工基本医疗保险的人员都可以参保。

参保范围主要包括三类人群：一是学生儿童；二是全体农村居民；三是城镇居民。

关注二：缴费期为何时？不同人群缴费期不同据介绍，城乡医保的申报缴费期是每年9月份到12月份，符合条件人员可以办理参保手续，逾期不再受理。

新生儿可以随时参保。

待遇享受期为：就读的学生儿童为参保当年9月份至次年8月份。

其他居民为次年1月份至12月份。

关注三：新政策带来何变化？五项医疗费用都能报销据悉，从2012年开始，天津提高了城乡医保的筹资标准，同时提高了报销标准，“住院、门急诊大额医疗费用、学生意外伤害、生育费用、门诊特殊病”五项医疗费用都能报销。

（一）住院医保待遇。

天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度的意见正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度的意见津政发〔2016〕17号各区、县人民政府，各委、局，各直属单位：为建立更加公平可持续的医疗保险（以下简称医保）制度，调节、规范医疗服务供需关系，完善医保政策，结合本市实际，提出如下意见：一、发挥医保在深化医药卫生体制改革中的基础性作用（一）保障和维护参保人员医保权益。

推动医保参保人员全覆盖，巩固我市全民医保成果；完善报销政策，确保参保人员就医发生的政策范围内医疗费用按规定得到及时补偿，保障人民群众医保权益。

充分发挥医保的基础作用，引导医疗服务机构主动控制医疗费用过快增长，切实减轻人民群众医疗负担。

（二）促进公立医院综合改革。

按照全市公立医院综合改革的整体部署，市人力社保部门牵头制定实施医保配套支持政策，在医保基金预算额度、付费方式改革、信息技术支撑、医师多点执业和药品、诊疗项目价格调整等方面给予支持。

（三）支持开展分级诊疗工作。

医疗机构间分级诊疗，医保实行差别化支付政策。

基层医疗机构的职工医保门诊报销比例高于高级别医疗机构，住院起付标准低于高级别医疗机构。

门诊、门诊特定病种、住院转诊转院，起付线连续计算。

基层医疗机构药品报销范围扩大到基本医保药品目录中的品规。

基层医疗机构医师开具长期处方，基本医保予以支付。

开展医师多点执业的，医保管理部门及时维护医保服务医师多点执业信息，保证其能够在各执业地为参保人员提供医保服务。

（四）探索建立适应医养结合要求的社会保险制度。

按照国家和本市推进医疗卫生与养老服务相互融合的要求，探索多元化的保险筹资模式，建立长期护理保险制度，保障老年人长期护理服务需求，分担居民和家庭护理费用经济风险。

天津市人民政府办公厅关于印发天津市城乡居民大病保险办法的通知文章属性•【制定机关】天津市人民政府•【公布日期】2014.04.23•【字号】津政办发[2014]42号•【施行日期】2014.07.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】保险正文天津市人民政府办公厅关于印发天津市城乡居民大病保险办法的通知（津政办发〔2014〕42号）各区、县人民政府，各委、局，各直属单位：经市人民政府同意，现将《天津市城乡居民大病保险办法》印发给你们，自2014年7月1日起施行。

天津市人民政府办公厅2014年4月23日天津市城乡居民大病保险办法第一章总则第一条为减轻我市居民基本医疗保险参保人员大病医疗费用负担，健全多层次医疗保障体系，完善医疗保险制度，根据国家发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）要求和《天津市基本医疗保险规定》（2012年市人民政府令第49号），结合我市实际，制定本办法。

第二条参加我市居民基本医疗保险的人员，其患病住院（含门诊特定疾病）治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险报销后，在政策范围内年度累计个人负担金额超过上一年度本市居民均可支配收入的，超过的部分纳入城乡居民大病保险（以下简称大病保险）保障范围。

第三条建立大病保险制度遵循以下基本原则：（一）坚持大病保障，防止因病致贫。

重点保障参保人员负担的高额医疗费用，以避免家庭灾难性医疗支出。

（二）坚持权利与义务相对等，确保给付标准与筹资水平相适应。

（三）坚持补偿与管控相结合。

在控制个人医疗费用负担水平的基础上，通过完善医疗费用管控制度，确保大病保险资金合理使用。

（四）坚持政府主导，商业保险运作。

政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。

大病保险由承保保险公司独立核算，自负盈亏。

第四条在市深化医药卫生体制改革领导小组统一领导下，市人力社保部门具体负责大病保险管理工作，对承保保险公司经办业务实施指导和监督；市财政部门负责健全完善大病保险资金财务、会计管理工作；市卫生部门负责组织医疗机构配合开展大病保险工作；市保险监管部门负责做好承保保险公司市场行为监管；各承保保险公司负责大病保险经办服务工作。

天津市人民政府令2012年第49号——天津市基本医疗保险规定文章属性•【制定机关】天津市人民政府•【公布日期】2012.02.03•【字号】天津市人民政府令2012年第49号•【施行日期】2012.03.05•【效力等级】地方政府规章•【时效性】已被修订•【主题分类】基本医疗保险正文天津市人民政府令（第49号）《天津市基本医疗保险规定》已于2012年1月14日经市人民政府第82次常务会议通过，现予公布，自2012年3月5日起施行。

市长黄兴国二○一二年二月三日天津市基本医疗保险规定第一章总则第一条为了规范基本医疗保险关系，维护公民参加基本医疗保险和享受基本医疗保险待遇的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。

第二条基本医疗保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，按照保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，根据财政状况、用人单位和个人经济承受能力确定筹资标准，实行城乡统筹、全市统筹，并逐步实现职工和居民基本医疗保险制度衔接转换。

第三条本市行政区域内的用人单位及其职工和退休人员以及城乡居民应当按照本规定参加基本医疗保险。

基本医疗保险包括职工基本医疗保险和居民基本医疗保险。

机关、团体、企业事业单位、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户（统称用人单位）及其职工和退休人员，应当参加职工基本医疗保险。

学生、儿童、城乡未就业居民，应当参加居民基本医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员，可以选择参加职工基本医疗保险或者居民基本医疗保险。

第四条市和区县人民政府应当将基本医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，给予必要的经费支持。

各区县人民政府应当组织本行政区域内的用人单位和居民依法参加基本医疗保险。

第五条市人力资源和社会保障行政部门负责全市基本医疗保险管理工作。

财政、卫生、教育、物价、食品药品监管、审计、民政、工商、公安等部门，在各自职责范围内负责有关的基本医疗保险工作。

公费医疗改革现状分析作者：涂凌云来源：《中国经贸·下半月》2012年第07期一、改革的背景及进程公费医疗始于1952年，是国家通过卫生部门为国家工作人员提供免费医疗及预防服务的一项社会保障制度，全部资金由财政负担，个人无须付费。

随着社会主义市场体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。

一组公开数据显示，2009年，北京市人均医疗卫生费用为4179.87元，平均个人负担比例为26.2%，而2010年北京市公费医疗实际支出26.2亿元，比2009年增长6.27%，以北京市享受公费医疗的22万人数来计算，人均医疗费用超1.1万元。

在公费医疗时代，承担的病人越多意味着医院亏损越严重。

享受公费医疗的患者，住院部分费用超过包干费后，由医院承担20%，财政负担80%。

以平谷区中医院为例，该院医保办结算员邢小姐2005年开始接手公费医疗，当时医院在公费医疗上亏损几十万，到了2008年，这一数据上升到200多万。

由于财政负担过重，各地都对公费医疗先后出台过一些实施细则和约束浪费的机制。

例如，北京市在2000年出台《关于进一步深化公费医疗改革有关问题的通知》，提出按保障人数定额管理的办法，以实现公费医疗开支总量控制，并制定了公费医疗享受人员医疗费用负担标准：年度门诊费小于等于3000元，职工个人负担20%，超过3000元以上部分，个人负担10%；年度住院医疗支出小于等于1万元，职工个人负担10%，超过1万元以上部分，个人负担6%；退休人员个人负担比例为在职职工的50%。

然而这些措施约束力并不强，并且由于公费医疗存在花费越高、个人承担的费用比例越低的制度设计弊端，使得“小病大看”等现象非常普遍。

一些医疗单位在利益的驱动下，大量经销贵重药、进口药，甚至经销营养滋补品、非医疗用品；盲目进口和使用CT、核磁共振等高档医疗设备。

这些体制性弊端加大了政府的财政负担，也加剧公费医疗的改革。

1998年12月，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)，要求在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，所有用人单位(包括机关事业单位)及其职工全部参加城镇职工基本医疗保险制度。

于参加基本医疗保险后对职工医疗费进行补助和报销的规定（暂行）（2003年5月1日第8次院长办公会议审议通过）为妥善解决教职工因病就医问题，进一步完善职工医疗保障体系，现参照天津市有关医保方面的文件精神，并结合我校实际情况，对我校参保职工（含退休人员）因病就医，符合本市基本医疗保险定点医疗机构规定以及药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用的补助和报销问题规定如下：1、住院费职工参保后，一年内其住院医疗费用在4.4万元以下者，由基本医疗保险统筹基金按规定比例报销；4.4万元以上至15万元以下者，由医保中心“大额医疗救助保险”按规定比例进行报销。

对职工住院医疗费用中，除由基本医疗保险统筹基金和“大额医疗救助保险”予以报销部分和按规定应由个人负担的“起付标准费”以及规定应自费的其他各项费用之外的费用，分为4.4万元以下、8.4万元以下、15万元以下和15万元以上几个档次，按不同比例由学校给予补助。

具体补助办法如下：（1）在一个年度内发生的住院医疗费用（含特殊门诊、社区家庭病床的医疗费用，下同），在基本医疗保险起付标准以上、统筹基金最高支付限额（即4.4万元）以下的由个人负担部分，按本规定可向学校申请补助，补助标准为：在职人员补助80％，退休人员补助90％；持有上级颁发的《天津市干部保健证》的教授（或相当于教授的人员）和副司局级以上人员，在以上补助基础上再增加5个补助百分点。

（2）在一个年度内发生的住院医疗费用，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（即4.4万元）以上至15万元部分，由医保中心“大额医疗救助保险”进行报销的比例为80％，剩余20％本应由个人负担的部分，可按本规定向学校申请补助，补助标准为：在4.4万元至8.4万元之间，在职人员和退休人员补助50％；在8.4万元至15万元之间，在职和退休人员补助75％。

对总支付额超过15万元以上部分，在职和退休人员补助95％。

持有上级颁发的《天津市干部保健证》的教授（或相当于教授的人员）和副司局级以上人员在以上补助的基础上再增加5个补助百分点。

天津市人民政府办公厅转发市劳动保障局、市财政局、市人事局拟定的天津市国家公务员医疗补助办法的通知文章属性•【制定机关】天津市人民政府•【公布日期】2008.12.19•【字号】津政办发[2008]176号•【施行日期】2009.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】国家公务员管理正文天津市人民政府办公厅转发市劳动保障局、市财政局、市人事局拟定的天津市国家公务员医疗补助办法的通知（津政办发〔2008〕176号）各区、县人民政府，各委、局，各直属单位：市劳动保障局、市财政局、市人事局拟定的《天津市国家公务员医疗补助办法》已经市人民政府同意，现转发给你们，请照此执行。

天津市人民政府办公厅二○○八年十二月十九日天津市国家公务员医疗补助办法第一条为解决好本市国家公务员医疗补助问题，根据《国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》（国办发〔2000〕37号）、市人民政府《批转市劳动和社会保障局拟定的天津市城镇职工基本医疗保险规定的通知》（津政发〔2001〕80号）和《关于进一步完善我市社会保险制度的意见》（津政发〔2008〕18号）精神，结合本市实际情况，制定本办法。

第二条市劳动保障部门、市财政部门和市人事部门负责制定我市国家公务员医疗补助的各项政策，以及组织、指导、监督全市国家公务员医疗补助工作。

各区县人民政府负责组织推动本行政区域内的国家公务员医疗补助工作。

社会保险经办机构负责本市国家公务员医疗补助的经办工作。

第三条国家公务员医疗补助在全市范围内实行社会统筹，建立国家公务员医疗补助统筹基金，由社会保险经办机构单独经办，独立列账核算。

第四条本市下列机构中领取国家公务员工资的工作人员和退休人员按照本办法的规定，享受国家公务员医疗补助：（一）各级党的机关、人大机关、行政机关、政协机关、审判机关、检察机关、民主党派机关、工商联机关。

（二）经批准参照《中华人民共和国公务员法》管理的单位。