---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 周乃玉教授治疗风湿病经方验案分析.doc 周乃玉教授治疗风湿病经方验案分析【摘要】周乃玉教授是国家级中医药重点继承名医，从事中医风湿病临床、科研、教学工作 50 余年，积累了丰富的临床经验，理论造诣深厚。
记录周乃玉教授运用经方治疗风湿病的体会，分析验案探讨其治疗风湿病的学术思路及临床经验。
【关键词】风湿病；辨证思路；经典方剂；验案分析；周乃玉风湿病是人体营卫失调，感受风寒湿热之邪，合而为病；或日久正虚，内生痰浊、瘀血、毒热，正邪相搏，使经络、肌肤、血脉、筋骨，甚至脏腑的气血痹阻，失于濡养而出现的以肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直及活动受限等症状为特征，甚至累及脏腑的一类疾病的总称[1]。
包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风、干燥综合征、系统性红斑狼疮等西医的结缔组织病[2]。
风湿病初期病在肌表经络，久则留恋筋骨，深入脏腑，引起全身病变。
周乃玉教授是国家级中医药重点继承名医，从事中医风湿病临床、科研、教学工作 50 余年，积累了丰富的临床经验，理论造诣深厚。
本文通过记录周乃玉教授对于经方运用的心得体会，总结其临床验案，领会其学术思想精髓，融会贯通，使周乃玉教授几十年来的学1/ 19术思想和临床经验能够不断传承。
1 辨证思路 1.1 六经辨证周乃玉教授指出，治疗风湿病一定要掌握六经辨证。
因为类风湿关节炎、强直性脊柱炎等结缔组织病多脏器、多部位受损，出现合病、并病的特点，符合六经病证的传变规律，所以辨证要精要准，否则会很快导致脏腑病理传变。
临床常见因辨证不准，治疗不当，使风痹、寒痹、湿痹等五因痹发展为五体痹、五脏痹，导致病情因失治、误治，而病情加重。
1.2 脏腑辨证早在东汉，张仲景《金匮要略》中就提出把脏腑经络作为辨证的核心，在病因上以脏腑经络分内外，提出千般疢难，不越三条的病因分类方法；在发病与病理传变上，从整体观念出发，根据正与邪，人体内部各脏腑间的关系，提出五脏元真通畅，人即安和；在诊断上，通过四诊举例，结合八纲，把疾病的各种表现，具体落实到脏腑经络病变上。
因风湿病起病隐匿，病因复杂，病情缠绵难愈，所以辨证时困难重重。
脏腑内伤，是风湿病发生、发展的重要原因，同时也是风湿病经久不愈、内传入里的结果。
治病求本，周乃玉教授临床治疗风湿病指出，无论病情如何复杂，辨证必须辨清脏腑，从本治疗。
2 经典方剂周乃玉教授对《伤寒论》及《金匮要略》中经典方剂，如柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝汤、小柴胡汤、乌头汤、真武---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 汤、风引汤、白虎汤、桂枝芍药知母汤等运用纯熟，在临床施治过程中每每获得奇效。
2.1 小柴胡汤临床上周乃玉教授常用小柴胡汤治疗气血不畅、湿热瘀阻的痹证患者。
周乃玉教授指出，有湿热证候，舌苔厚腻，脉弦者，可选用小柴胡汤加减治疗。
因半夏可降逆泻浊，黄芩可透热利湿，两者共用使气机得以运化，清气上升，浊气下趋。
加之柴胡可调三焦之气，气运则湿化，气运则血行，故湿热之邪祛除，又气行血畅，血脉得以通利。
在祛邪的同时又用人参（周乃玉教授临床常用党参代替人参）、甘草来扶正，补足正气，杜绝邪气入里，又可健脾胃以加强气机之运化，使气血通畅，病情缓解。
2.2 黄芪桂枝五物汤周乃玉教授常用黄芪桂枝五物汤治疗营卫气血失调及气虚血脉瘀滞的痹病患者，疗效显著。
生黄芪即可补益肺脾之气，又可通经蠲痹，是周乃玉教授治疗痹病的常用药。
而桂枝汤温通血脉，和营散风，使阴阳相贯，气血调畅，邪气外达，筋骨血脉得以滋养。
周乃玉教授临床还常用桂枝汤与小柴胡汤合方，治疗较早期和病证在上肢的痹病。
3/ 19用桂枝汤来理血，用小柴胡汤来调气。
桂枝汤通阳除痹止痛，散寒除湿；小柴胡汤疏畅气机之郁滞，补中扶正。
两方相合则风寒湿邪并除，营卫气血调和，筋骨血脉通利，邪祛正安。
2.3 附子剂如四逆汤、真武汤等附子剂。
《神农本草经》记载附子主治寒湿痿，拘挛，膝痛，不能行走。
附子辛热，有毒，通行十二经脉，有回阳救逆，温中散寒，温阳利水，通痹止痛之功，颇具特色。
临床使用附子剂在痹证的治疗中有着重要作用。
附子在痛痹寒湿伤阳症中，多为必选之品。
但附子为剧毒中药，《中国药典》规定常规剂量为 3～15 g，超大剂量使用有风险，必须充分重视。
周乃玉教授临床上使用附子得心应手，剂量大时也很少出现药物毒副作用。
临证上周乃玉教授使用附子剂：①辨证准确。
附子辛热燥烈，通行十二经脉，走而不守。
寒湿偏重之痛痹、顽痹非乌附莫属。
对于病程长，寒凝重，肝肾亏损，脾胃虚寒，心阳不振，以及寒凝经脉之顽痹以阳虚表现为主，可加大剂量使用。
②注重配伍。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 附子配熟地黄，两者相互制约，刚柔相济，动静结合，阴阳双补。
附子得熟地黄则燥烈之性可缓之，助阳又不耗阴。
熟地黄得附子则滞腻之性可行之，滋阴又不损阳。
周乃玉教授临床常配伍运用此药对。
③先煎久煎。
周乃玉教授运用附子，一定强调附子先煎，一般需煎煮 40 min 以上，再加入其余药共同煎。
2.4 风引汤风引汤除热瘫痫，主治关节红肿热痛伴全身汗出，发热烦渴，大便艰难等。
方中重用生石膏，辛甘大寒，清泻实热，用于壮热汗出烦渴引饮，高热烦躁，神昏谵语等症。
生石膏与气分药同用可清气分实热，与血分药同用可清血中之热，又有明显凉血消肿之功效。
用桂枝、甘草、龙骨、牡蛎通阳气，安心经为君；火发必扶木势以克土，致脾气不升，则聚液成痰，流于四末致瘫痹，故又用大黄荡涤风火湿热为臣；并用干姜温阳燥湿为反佐。
全方寒热、降散、泻涩并用，使寒而不凝，降泻不过，正气不伤。
周乃玉教授临床运用此方化裁，治疗痹病初期高热疗效显著。
2.5 柴胡龙骨牡蛎汤柴胡龙骨牡蛎汤是《伤寒论》中方剂，原治疗伤寒误下伤正，邪陷少阳，少阳枢机不利，表里三焦气机不和之证，其核心在于少阳枢机不利。
5/ 19周乃玉教授运用此方加减治疗因情绪不调导致的痹病。
中医学认为，情志不遂往往会导致脏腑气机失常，最多见的就是肝气郁结。
肝主疏泄，主血，其性喜条达。
肝气不疏又加重了情志不畅，严重者还会生风动血。
柴胡加龙骨牡蛎汤疏解三焦气机和枢机及补虚安神，来使情志畅达，气血调达，通过疏散气机，使邪气散除，营卫复常，经络通畅，肌肉、筋骨、脏腑得以滋养，故风湿痹痛得以康复。
2.6 白虎加桂枝汤白虎加桂枝汤出自《金匮要略》，功用清热、通络、和营卫。
主治温疟，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕；风湿热痹症见壮热，气粗烦躁，关节肿痛，口渴苔白，脉弦细。
此方加减是周乃玉教授治疗热痹的常用方剂，疗效显著。
周乃玉教授指出，热痹多有气血不调，邪气不得发散；苦寒药运用过度，则寒凝邪滞反不易散邪，故少佐温通之品，如佐桂枝可通阳散邪。
2.7 防己黄芪汤防己黄芪汤出自《金匮要略》，功用益气祛风，健脾利水。
主治卫表不固，风水或风湿，见汗出恶风，身重，小便不利，舌淡苔白，脉浮者。
本方所治之风水、风湿，乃由正虚表气不固，外受风邪，以致水湿郁于肌表之证。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 周乃玉教授临床常用其治疗脾虚湿胜，病位在肌表的痹病[3]。
3 验案分析【病案 1】患者，女，31 岁。
主诉半年前因感受风寒，出现双手近端指间、掌指关节、腕关节对称性肿痛，晨僵约 2 h。
关节肿胀局部自觉略热，但怕风怕凉。
汗出多，动则汗出，以头部汗出为主，自汗，易疲乏。
无发热，无皮疹，无反复口腔溃疡，无指端遇冷变色。
纳食一般，睡眠欠佳，二便正常。
舌淡红苔白，脉沉细。
患者因有生育要求未服用控制病情西药，仅间断服用非甾体类抗炎药。
实验室检查：类风湿因子及抗 CCP 抗体均阳性，抗核抗体系列阴性。
中医诊断：痹病。
西医诊断：类风湿关节炎。
辨证：气血失调，经脉不通。
治法：调理气血，通阳除痹。
7/ 19给予小柴胡汤合桂枝汤加减。
处方：柴胡 10 g、半夏 10 g、黄芩 10 g、生甘草 10 g、党参 15 g、全蝎 6 g、桂枝 10 g、白芍 20 g、巴戟天 15 g、丹参 15 g、防风10 g、威灵仙 15 g、熟地黄 30 g、淫羊藿 15 g、片姜黄 15 g、穿山龙 30 g。
水煎 14 剂，服药后症状好转，疗效明显。
按语：患者主要表现为上肢关节肿痛，病位在筋骨关节。
病情虚实夹杂，以寒湿为主。
分期为初期。
类风湿关节炎初期多因外邪侵袭导致气血失调，经脉不通，邪气客于筋脉分肉之中，阻遏阳气，筋脉失荣。
治疗应以通阳除痹为主，用小柴胡汤直达病所，并疏通气机瘀滞；桂枝汤合营调血通阳；再加以补中扶正，防止邪气深入内脏。
驱邪扶正使气血调畅，脏腑平和，故病情缓解[4]。
【病案 2】患者，女，16 岁。
2009 年 2 月 6 日初诊。
患者 2008 年 2 月出现多关节疼痛，发热，体温最高39.5 ℃，全身起红色斑片状皮疹，伴咽喉疼痛，肝脾大，在当地医院诊为 Still 病，予糖皮质激素治疗效果不佳。
2008 年 7 月在北京某医院住院，白细胞最高达 2 万，经各项检---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 查及骨穿排除了血液病、感染及恶性肿瘤病变，确诊为Still 病。
予甲氨蝶呤每周 10 mg，醋酸泼尼松每日 40 mg 治疗，病情好转。
2008 年 12 月醋酸泼尼松减为每日 20 mg 后复发，在当地医院给予地塞米松每日 10 mg、醋酸泼尼松每日 20 mg、甲氨蝶呤每周 10 mg、硫唑嘌呤每日 50 mg治疗，患者仍高热（体温最高 40 ℃）、关节痛，遂来本院住院治疗。
入院时症见：高热，体温40 ℃，后背胸腹可见皮疹后色素沉着，多关节疼痛，肌肉疼痛，咽痛，口干，无明显汗出，纳差，时有胃脘部疼痛，眠欠安，二便尚正常。
![用于治疗风湿寒性关节痛的中药配方[发明专利]](https://img.taocdn.com/s1/m/b494e63833d4b14e84246803.png)
