授权委托书 - 宁波市第二医院

医院授权委托书电子格式版尊敬的中华人民共和国XXXXXXXX医院：我，XXX（以下简称“授权人”），身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX，现居住于XXXXXXXXXXXXXXXX，特此授权我妻子/丈夫/儿子/女儿/父亲/母亲/兄弟/姐妹/朋友（以下简称“被授权人”）代为处理我在贵医院的医疗相关事宜。

一、授权范围1. 被授权人可代为咨询、了解、掌握授权人在贵医院的医疗状况、诊断结果、治疗方案及费用等相关信息。

2. 被授权人可代为签署贵医院要求授权人签署的各种医疗文件，包括但不限于知情同意书、手术同意书、病危通知书等。

3. 被授权人可代为办理授权人在贵医院的住院、出院、转院等手续。

4. 被授权人可代为办理授权人在贵医院的缴费、报销等事宜。

5. 被授权人可代为行使授权人在贵医院享有的其他权利。

二、授权期限本授权委托书的有效期自签署之日起至授权人亲自到贵医院撤销授权或授权期限到期之日止。

授权期限内的授权事项，在被授权人符合授权范围内的行为均视为授权人本人行为，由授权人承担相应法律责任。

三、特殊声明1. 在授权期限内，如授权人亲自到贵医院处理医疗事宜，则本授权委托书自动失效。

2. 本授权委托书仅限于授权人在贵医院的医疗事宜，不包括其他非医疗事宜。

3. 被授权人应在授权范围内行使授权，超出授权范围的行为无效，由被授权人承担相应法律责任。

4. 本授权委托书一式两份，授权人和被授权人各执一份。

授权人签名：_________________ 日期：_________________被授权人签名：_________________ 日期：_________________特此说明，以上授权委托书内容系授权人真实意愿，特此委托贵医院予以办理相关事宜。

敬请予以认可。

中华人民共和国XXXXXXXX医院日期：_________________。

医院知情同意授权委托书尊敬的医院领导和医护人员：我，（姓名），身份证号：（身份证号码），系（患者姓名）的（关系，如：父亲/母亲/配偶等），因特殊情况，无法亲自陪伴和照顾患者，特此授权委托（受托人姓名）为我的全权代表，代为处理与患者相关的医疗事宜。

一、授权范围1. 受托人有权了解患者的病情、诊断、治疗方案及其可能产生的风险和预后，以便为我方提供决策依据。

2. 受托人有权与医护人员进行沟通，询问患者的治疗进展和护理情况，并根据实际情况提出合理的建议。

3. 受托人有权在必要时，按照医生的建议和患者的实际情况，决定患者的治疗方案和用药。

4. 受托人有权代表患者签署各类医疗文件，包括但不限于知情同意书、手术同意书、病危通知书等。

5. 受托人有权代表患者处理与医疗相关的其他事宜。

二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期至（结束日期）。

在此期间，受托人可代为处理与患者相关的医疗事宜。

三、特殊声明1. 授权人保证提供的信息真实、准确，如有隐瞒或虚报，愿意承担相应的法律责任。

2. 授权人同意医院和医护人员按照受托人的指示，为患者提供相应的医疗服务。

3. 授权人明确表示，在授权期限内，受托人所述行为均视为授权人本人行为，授权人对受托人的行为承担法律责任。

4. 授权人在授权期限内，有权随时撤销授权，要求受托人停止代表患者处理医疗事宜。

但在此之前，受托人已代为处理的事宜，授权人应予以认可。

5. 本授权委托书一式两份，授权人和医院各执一份。

授权人签名：_____________日期：_____________受托人签名：_____________日期：_____________（注：以上内容仅为示例，实际填写时，请根据具体情况和要求进行调整。

）。

医院手术授权委托书范本尊敬的XXX医院：本人（姓名：XXX，身份证号：XXX），因（疾病名称）需要接受手术治疗。

由于本人无法亲自办理手术相关手续，特此委托我的亲属（姓名：XXX，关系：配偶/子女/父母，联系电话：XXX）作为我的全权代理人，代为办理手术相关事宜。

一、委托事项1. 代理人有权根据医生的建议和医院的安排，为我选择合适的手术方式和手术时间。

2. 代理人有权在手术前、手术中及手术后，代表我签署各种知情同意书、手术协议书等相关文件。

3. 代理人有权在我无法表达意愿时，决定我的治疗方案和医疗措施。

4. 代理人有权代表我处理与手术相关的其他事宜。

二、委托期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期至手术结束。

三、特别声明1. 本授权委托书仅限于为我办理手术相关事宜，不包括其他非手术相关的医疗行为。

2. 在手术过程中，如果医生认为需要更改原定手术方案，代理人应立即与我取得联系，并根据我的意愿做出决定。

3. 如果我在手术前恢复清醒，并能自主表达意愿，代理人应立即将授权委托书交回给我。

4. 代理人应遵守医院的规章制度，配合医生的工作，确保我的手术顺利进行。

四、法律责任1. 代理人行使权利时，应遵守法律法规和医院的规章制度，确保我的合法权益。

2. 代理人行使权利时，应诚实守信，不得滥用授权。

3. 如果代理人行使权利给我造成损失，应承担相应的法律责任。

五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，本人和代理人各执一份。

2. 本授权委托书自签署之日起生效，具有法律效力。

3. 本授权委托书未尽事宜，可由双方协商解决。

委托人签名：_________________日期：_________________代理人签名：_________________日期：_________________（注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况和法律法规进行调整。

在签署前，请务必仔细阅读并理解各条款内容。

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授权委托书尊敬的XXX医院：我，XXX（以下简称“授权人”），兹授权我单位员工XXX（以下简称“受托人”），在授权期限内代表我单位与贵医院进行医疗事宜的沟通与合作。

一、授权事项1. 受托人代表我单位与贵医院进行病情咨询、诊断和治疗方案的商讨。

2. 受托人代表我单位与贵医院就医疗费用、治疗进度和医疗效果等进行沟通。

3. 受托人代表我单位与贵医院签订医疗协议，并负责履行相关协议条款。

4. 受托人代表我单位向贵医院支付医疗费用，并协调解决支付过程中的问题。

二、授权期限本授权委托书有效期自签署之日起至授权事项完成之日止。

授权期限可根据双方协商予以延长，但需书面确认。

三、授权人及受托人身份信息1. 授权人信息：- 姓名：XXX- 身份证号：XXX- 联系方式：XXX2. 受托人信息：- 姓名：XXX- 身份证号：XXX- 联系方式：XXX四、授权书的法律效力1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力。

2. 授权人应确保受托人在授权范围内行事，并对受托人的行为承担法律责任。

3. 受托人应严格遵守授权范围，不得超越授权范围行事。

五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份。

2. 本授权委托书的修改和补充需经授权人和受托人共同协商，并书面确认。

授权人签名：_________________授权日期：_________________受托人签名：_________________受托日期：_________________特此授权！（注：以上内容仅供参考，具体授权委托书应根据实际情况和法律法规进行修改和完善。

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医院授权委托书授权委托书一、授权委托方：XXX医院（以下简称“委托方”）住所：XXX市XXX区XXX街道XXX号法定代表人：XXX联系电话：XXX二、受托方：XXX律师事务所（以下简称“受托方”）住所：XXX市XXX区XXX街道XXX号法定代表人：XXX联系电话：XXX三、背景和目的委托方为了更好地保护医院的合法权益，确保医院正常运营，特授权受托方代表委托方进行相关事务的处理和解决。

四、授权事项1. 委托方授权受托方代表委托方处理与医院管理相关的法律事务，包括但不限于：a. 起草、审核、修改与医院运营相关的各类合同、协议等法律文件；b. 代表委托方与其他医疗机构、供应商、合作伙伴等进行合作洽谈、签署合同等；c. 代表委托方处理与医院员工、患者及其家属等相关的法律事务，包括但不限于劳动纠纷、投诉处理等；d. 代表委托方处理与医院设备采购、维修、保养等相关的法律事务；e. 代表委托方处理与医院土地使用、租赁、买卖等相关的法律事务；f. 代表委托方处理与医院知识产权保护相关的法律事务；g. 代表委托方处理与医院违规行为、纠纷解决等相关的法律事务。

2. 受托方在处理上述授权事项时，应遵守相关法律法规，维护委托方的合法权益，保证委托方的利益最大化。

五、授权期限本授权委托书自受托方收到委托方签字盖章之日起生效，有效期为三年。

期满后，若委托方需要继续授权受托方处理相关事务，双方可协商续签。

六、授权范围和方式1. 授权范围：受托方在处理授权事项时，可以代表委托方与相关方进行书面、口头或电子方式的沟通和协商，并代表委托方签署相关文件。

2. 授权方式：受托方在处理授权事项时，可以根据具体情况选择适当的方式进行处理，包括但不限于起草法律文件、提供法律咨询、代表委托方进行谈判等。

七、费用和支付方式1. 受托方在履行授权事项时，有权向委托方收取合理的服务费用。

具体费用标准和支付方式双方另行协商确定。

2. 委托方应按照约定时间和方式支付服务费用，逾期未支付的，受托方有权中止履行授权事项。

尊敬的医院领导和医生：
我，XXX（患者姓名），因需要接受手术治疗，特此委托我的亲属/朋友/律师（受托人姓名）为我签署手术同意书和相关的医疗文件。

首先，我想表达我对医生的信任和尊重。

我相信医生们是专业的、有经验的，并且会以最大的努力和专业知识来保护我的健康和生命。

我知道手术是一项风险性的治疗方式，但我充分了解手术的必要性和预期效果，并且自愿选择接受手术。

然而，由于某些原因，我无法亲自签署手术同意书和其他相关的医疗文件。

因此，我特此委托上述的亲属/朋友/律师（受托人姓名）为我签署这些文件。

我相信他/她会以我的最佳利益为出发点，并会谨慎地考虑所有的治疗选项。

我明白手术同意书和其他医疗文件中包含了手术的风险和可能的后果，以及术后的治疗和恢复过程。

我同意受托人代表我签署这些文件，并且接受所有的手术风险和后果。

我要求医院和医生向受托人提供所有必要的信息和解释，以确保受托人充分了解手术的性质、风险和可能的后果。

我也要求医院和医生向受托人提供所有的治疗建议和术后的康复指导。

最后，我再次表达我对医生的信任和感激之情。

我相信医生们会以最大的努力和专业知识来保护我的健康和生命。

我感激医生们为我提供治疗和手术的机会，让我能够恢复正常的生活和健康。

特此证明，此授权委托书是自愿签署的，并且具有法律效力。

患者签名：_________________
日期：_________________
注：以上内容仅为参考，具体内容应根据个人情况和医院要求进行修改和完善。

在签署前，请务必咨询律师或医院相关部门，以确保符合法律和医疗规定。

医院授权委托书（集合11篇）医院授权委托书第1篇委托人(患者本人)：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： (手印) 年月日受托人签名： (手印) 年月日医院授权委托书第2篇委托人(患者本人)：____________受托人：____________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于______年______月______日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的.一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：______(手印)受托人签名：______(手印)______年______月______日医院授权委托书第3篇目前根据法律规定,医务人员实施剖宫产应当首先征得孕妇本人意见,签署知情同意书;如果孕妇确实已经意识不清,则应征得孕妇近亲属的意见,签署知情同意书。

这里还要注意,如果孕妇情况紧急,发生以下情形:近亲属不明或者无联系方式的;有联系方式但联系不到近亲属的;近亲属拒绝发表意见的;近亲属不能达成一致意见;近亲属的意见明显不利于患者利益的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,为挽救患者生命,可以立即实施相应的医疗措施。

侵权责任法第五十五条规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

二类医疗备授权委托书尊敬的中华人民共和国XX省XX市XX县XX医疗机构：兹有我单位（以下简称“授权单位”），为了方便我单位员工在本医疗机构进行二类医疗器械的采购、维修、检测等相关业务，特此授权我单位员工（以下简称“被授权人”）在您单位进行相关业务活动。

一、授权内容1. 被授权人代表我单位与贵医疗机构进行二类医疗器械的采购、维修、检测等业务活动，签署相关合同、协议等法律文件。

2. 被授权人代表我单位向贵医疗机构支付因采购、维修、检测等业务活动产生的费用。

3. 被授权人在贵医疗机构进行业务活动时，享有与我单位相同的权利和义务。

二、授权范围1. 授权地域：中华人民共和国XX省XX市XX县XX医疗机构。

2. 授权期限：自授权委托书生效之日起至授权委托书失效之日止。

三、授权条件1. 被授权人须具备与我单位相同的医疗器械相关业务知识和能力。

2. 被授权人须具备良好的职业道德和个人品质。

3. 被授权人须遵循相关法律法规和医疗机构的规定，确保业务活动的合法性、合规性。

四、授权方式1. 我单位法定代表人（或授权代理人）与被授权人共同签署本授权委托书。

2. 本授权委托书一式两份，授权单位和被授权人各执一份。

五、其他事项1. 本授权委托书自授权单位和被授权人签字（或盖章）之日起生效。

2. 本授权委托书失效后，被授权人不得再以我单位名义进行相关业务活动。

3. 本授权委托书未尽事宜，授权单位和被授权人可另行协商解决。

4. 本授权委托书如有争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向授权单位所在地的人民法院提起诉讼。

授权单位：（盖章）法定代表人（或授权代理人）：（签字）地址：联系电话：邮政编码：被授权人：（签字）身份证号码：联系电话：邮政编码：年月日。

办理二类医疗授权委托书尊敬的医疗机构：本人（姓名：XXX，性别：XXX，年龄：XXX，身份证号码：XXX），因特殊情况无法亲自办理相关医疗手续，特此委托您单位办理以下二类医疗手续：一、授权委托人信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 身份证号码：XXX5. 联系方式：XXX二、授权内容1. 代为进行医疗咨询和诊断：本人授权您单位的相关医疗专业人员代为进行医疗咨询、诊断和检查，以便为我提供正确的治疗方案和建议。

2. 代为办理医疗手续：本人授权您单位的相关工作人员代为办理与治疗相关的各项医疗手续，包括但不限于挂号、缴费、检查、治疗等。

3. 代为使用医疗设备：本人授权您单位的相关工作人员代为使用所需的医疗设备，以确保治疗的顺利进行。

4. 代为购买药品：本人授权您单位的相关工作人员代为购买治疗所需的药品，并确保药品的质量和安全。

三、授权期限本人授权的期限自签署之日起至治疗结束之日止。

四、法律责任1. 授权人保证提供的个人信息真实、准确、完整，并承担因信息不实所产生的法律责任。

2. 授权人同意您单位在授权范围内代为办理医疗手续，并承担相应的法律责任。

3. 授权人同意您单位在授权范围内使用医疗设备和购买药品，并承担相应的法律责任。

五、其他事项1. 授权人同意您单位在治疗过程中采取必要的医疗措施，以确保治疗的效果和安全。

2. 授权人同意您单位在治疗过程中与家属或关系人进行沟通，以便更好地了解病情和治疗进展。

3. 授权人同意您单位在治疗过程中保存相关的医疗记录和资料，并保证其真实、准确、完整。

特此委托！授权人签名：____________________日期：____________________（注：以上内容仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改和补充）。

医院签字授权委托书
尊敬的医院领导：
您好！我是患者XXX的家属，因患者病情需要进行手术治疗，但由于患者目前神志不清，无法自主作出决定。

因此，我特此向贵医院申请，授权我代替患者签署手术同意书及相关医疗文件。

我深知手术具有一定的风险，也了解手术同意书上的内容。

在此，我郑重承诺，将全力配合医生的治疗方案，并承担相应的法律责任。

同时，我也承诺在患者病情稳定后，及时将手术情况告知患者，并取得其同意。

我了解到，贵医院在医疗技术和服务方面一直享有盛誉，我对贵医院的医疗水平充满信心。

我相信，在贵医院医护人员的精心治疗和我的全力配合下，患者一定能够早日康复。

在此，我再次表示对贵医院的感谢，并恳请贵医院同意我的授权申请。

如有需要，我随时愿意提供相关证明材料，以证实我的授权资格。

授权期限：自签署之日起至患者病情稳定并能自主作出决定时止。

授权范围：代患者签署手术同意书、病危通知书及相关医疗文件。

授权人：（签名）
身份证号：
联系电话：
日期：
注：本授权委托书一式两份，医院和授权人各执一份。

特此申请！
授权人签名：
医院盖章：
以上是一份医院签字授权委托书的范文，您可以根据实际情况进行修改。

希望对您有所帮助！。