胸痛基层诊疗指南(2019年)
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【基层常见疾病诊疗指南】2019胸痛基层诊疗指南(实践版)完整版
【基层常见疾病诊疗指南】2019胸痛基层诊疗指南（实践版）完整版一、概述胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。
胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围，有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。
二、分类和常见病因根据胸痛的风险程度可将其分为致命性和非致命性胸痛，也可分为心源性和非心源性胸痛。
胸痛的分类与常见病因见表1[1]。
三、诊断与鉴别诊断（一）诊断步骤胸痛患者如出现以下征象提示为高危胸痛，需马上紧急处理[1]：1．神志模糊或意识丧失。
2．面色苍白。
3．大汗及四肢厥冷。
4．低血压：血压<90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
5．呼吸急促或困难。
6．低氧血症（SpO2<90%）。
在抢救的同时，积极明确病因，并在条件允许的情况下迅速转诊。
无高危临床特征、生命体征稳定的胸痛患者，需警惕潜在危险，应详细询问病史。
（二）诊断方法需根据患者主诉、病史、体格检查和辅助检查结果进行诊断。
1．常见疾病及特点：(1）稳定性心绞痛：典型的心绞痛位于胸骨后，呈憋闷感、紧缩感、烧灼感或压榨感等，可放射至颈部、颌面部、肩背部、双上肢或上腹部，一般持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后3~5 min内可缓解。
诱发因素包括体力劳动、情绪激动、运动、饱食、寒冷等。
(2）急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）：ACS 包括ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non ST elevation myocardial infarction, NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）。
后两者统称为非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)。
ACS患者胸痛持续时间更长，程度更重，发作更频繁，或在静息时发作,硝酸甘油治疗效果不佳，可伴有大汗、呼吸困难等表现。
胸痛中心应知应会
胸痛中心应知应会手册1、什么是胸痛中心？通过多学科（包括急救医疗系统、急诊科、心内科、影像学科、心胸外科、消化科、呼吸内科等相关科室）合作，为胸痛患者提供快速而准确的诊断，危险评估和及时正确的治疗手段，从而提高急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层等心血管急危重症的救治成功率。
2、建立胸痛中心的目的和意义？建立胸痛中心的主要目的是为急性胸痛患者建立起根据危险分层实施救治的快速诊疗通道。
通过多学科协作的“胸痛中心”优化诊疗流程，降低诊疗费用，缩短胸痛患者的确诊时间和急性心肌梗死再灌注治疗时间，降低患者的死亡率及再次住院率，提高患者生活质量。
3、针对STEMI患者的再灌注方式有哪些？贵医院的再灌注方式是什么？再灌注方式有溶栓治疗、急诊PCI。
我院首选再灌注策略是急诊PCI，次选溶栓和转运PCI.4、遇到胸痛的患者询问在哪里就诊，或者挂号处、分诊台或住院处等，患者主动诉说:“我胸痛，请问挂哪个科”，该怎么办?我们合理的回答是:我们医院有专门看胸痛的胸痛中心，就在急诊科，你最好先去急诊科看看，有绿色通道，可以看完再挂号。
知道急诊科往那边走么?你可以跟着地上的标识(或者告知急诊科的具体位置)，就能找到急诊科啦。
也可以拨打电话8182120求助。
5、高危胸痛主要见于哪些疾病及基本特征有哪些？急性冠脉综合症、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等（1）症状：持续、进行性胸痛；呼吸困难；出冷汗；压榨感，放射到喉、肩、上臂或上腹部。
呼吸：呼吸频率超过24次/min，呼吸困难，使用辅助呼吸肌；（2）神志：清醒水平降低；（3）循环：心率（＜40次/min或＞100次/min）；血压（收缩压＜100mmHg或＞200mmHg）；四肢湿冷；静脉压增高；（4）心电图：ST段抬高/压低，由于心律失常、传导紊乱或高度房室传导阻滞、室性心动过速等不能诊断；（5）氧饱和度：＜90%。
6、在急诊科，接诊一个急性胸痛的患者，该如何处理?首先，分诊护士或医生简单询问明确为胸痛患者。
《中国胸痛中心质控报告(2019)》概要
《中国胸痛中心质控报告（2019）》概要中国胸痛中心联盟 中国心血管健康联盟 中国医师协会胸痛专业委员会【关键词】 中国胸痛中心； 质控报告； ST 段抬高型心肌梗死【中图分类号】 R541 R197.5· 医疗质量 ·DOI ： 10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2020. 08. 001通信作者：霍勇，Email ：huoyong@ ；向定成，Email ：dcxiang@ ；方唯一，Email ：fwychest@ 近年来，心血管病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位，其中急性心肌梗死（acute myocardial infarction ，AMI ）死亡率总体仍呈上升态势［1］。
我国AMI 救治面临的问题，包括患者对该疾病缺乏正确认识导致就医延误、基层医院的认知不足及与有急救能力上级医院间缺乏有效协作导致的转运延误、院内各部门间缺乏有效协作导致院内延误、基层医院诊疗能力不足同时缺乏与上级医院间的有效协作机制等问题。
中国胸痛中心认证委员会制定并发布《中国胸痛中心认证标准》［2］和《中国基层胸痛中心认证标准》［3］（以下简称《标准版》和《基层版》，并将通过《标准版》和《基层版》认证的胸痛中心分别定义为“《标准版》胸痛中心和《基层版》胸痛中心”），指导国内各级医疗机构开展规范化胸痛中心建设，构建区域协同救治体系，同时建立健全质控体系。
1 《中国胸痛中心质控报告（2019）》概述《中国胸痛中心质控报告（2019）》数据来源于中国胸痛中心联盟、中国心血管健康联盟搭建的中国胸痛中心认证管理平台及中国胸痛中心数据填报平台。
根据中国胸痛中心认证管理平台和中国胸痛中心数据填报平台2016年1月1日至2019年12月31日的数据，中国胸痛中心联盟、中国心血管健康联盟及中国医师协会胸痛专业委员会发布《中国胸痛中心质控报告（2019）》（全国版）及《中国胸痛中心质控报告（2019）》（省级版）。
中国基层胸痛中心认证标准解读
异性纤溶酶原激活剂
训练有素的溶栓团队，应由急诊和心血管内科/ICU专业人员组成 ，能熟练掌握STEMI的诊断、溶栓适应症、禁忌症、溶栓药物使
用方法、溶栓注意事项、溶栓结果判定标准、各种并发症的处理
以及心肺复苏能力
时钟统一
时钟统一方案及管理
已建立时钟统一方案，以确保各关键诊疗环节的时间节点
适应证 有创策略指征： • GRACE评分>140，或至少伴有1个高危因素 • 症状反复发作. • 负荷实验诱发缺血 早期有创策略(<24 h)： GRACE评分 >140，或伴有多个高危因素 建议级别 I 证据水平 A
I
A A
延期有创策略(72 小时内) GRACE评分<140，或无高 I 危因素，但症状反复发作，或运动实验诱发缺血 缺血风险高(复发心绞痛,与心衰心律失常相关，或血 流动力学不稳定) 可以行急诊CAG (<2 h). 有创策略禁忌证： • 低危病例. • 有创诊断和介入可能发生并发症的高危病例 IIa III
记录的准确性
已制订了时钟统一管理制度，确保关键时间节点所涉及的 各类时钟、诊疗设备内置系统时间、各类医疗文书记录时
间的高度统一
能提供落实时钟统一管理制度的客观记录，如时钟校对记 录等（落实）
数据库填报与管理
数据库的填报和管理
已开始启用认证云平台数据库，并至少提供6个月的数据 供认证时评估 制定了数据库的管理规范、使用细则及监督管理制度，
中
管 血 心 国
医 层 基
训 培 师
除开展运动心电图外，尚应开展至少一项以上其它心脏负荷试验
对于从急诊直接出院的低危胸痛患者，医师应根据病情制订后续诊疗和 随访计划，并进行冠心病的知识宣传教育 未完成全部评估流程而提前离院的患者，急诊医师应告知潜在的风险、
胸痛基层诊疗指南(2019年)
胸痛基层诊疗指南一、概述（一）定义胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。
胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内，有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。
（二）流行病学源于英国全科研究数据库的研究显示，胸痛多见于男性，发生率随年龄增加，约为15.5/1 000人年，其中有冠状动脉性心脏病患者的胸痛风险最高[1]。
2009年北京地区的急诊胸痛注册研究[2]连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5 666例，结果显示，胸痛患者占急诊总量的4.7%，其中急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%。
虽然急性胸痛常见原因为非心源性胸痛，但ACS高居致命性胸痛病因首位。
急性肺栓塞与主动脉夹层虽发生率较低，但临床上易漏诊及误诊。
二、分类和常见病因根据胸痛的风险程度可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛，也可分为心源性胸痛和非心源性胸痛。
胸痛的分类与常见病因见表1[3]。
不同病因的胸痛表现多样复杂，风险各不相同，处理也因病而异，若处理不当会延误治疗导致严重后果。
因此，基层医生需迅速辨别胸痛性质、准确评估风险，以确保高危胸痛患者得到及时有效的治疗。
三、诊断与鉴别诊断（一）诊断步骤遇到胸痛患者最重要的是快速查看生命体征，患者如出现以下征象提示为高危胸痛，需马上紧急处理[3]：1．神志模糊或意识丧失。
2．面色苍白。
3．大汗及四肢厥冷。
4．低血压（血压<90/60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。
5．呼吸急促或困难。
6．低氧血症（血氧饱和度<90%）。
在抢救的同时，积极明确病因，并在条件允许的情况下迅速转诊。
对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性。
对于生命体征稳定的胸痛患者，详细询问病史是病因诊断的关键。
胸痛基层诊疗指南(2019年)
（一）定义胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。
胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内，有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。
（二）流行病学源于英国全科研究数据库的研究显示，胸痛多见于男性，发生率随年龄增加，约为15.5/1 000人年，其中有冠状动脉性心脏病患者的胸痛风险最高。
2009年北京地区的急诊胸痛注册研究连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5 666例，结果显示，胸痛患者占急诊总量的4.7%，其中急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%。
虽然急性胸痛常见原因为非心源性胸痛，但ACS高居致命性胸痛病因首位。
急性肺栓塞与主动脉夹层虽发生率较低，但临床上易漏诊及误诊。
二、分类和常见病因根据胸痛的风险程度可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛，也可分为心源性胸痛和非心源性胸痛。
胸痛的分类与常见病因见表1。
不同病因的胸痛表现多样复杂，风险各不相同，处理也因病而异，若处理不当会延误治疗导致严重后果。
因此，基层医生需迅速辨别胸痛性质、准确评估风险，以确保高危胸痛患者得到及时有效的治疗。
三、诊断与鉴别诊断（一）诊断步骤遇到胸痛患者最重要的是快速查看生命体征，患者如出现以下征象提示为高危胸痛，需马上紧急处理：1．神志模糊或意识丧失。
2．面色苍白。
3．大汗及四肢厥冷。
4．低血压（血压<90/60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。
5．呼吸急促或困难。
6．低氧血症（血氧饱和度<90%）。
在抢救的同时，积极明确病因，并在条件允许的情况下迅速转诊。
对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性。
对于生命体征稳定的胸痛患者，详细询问病史是病因诊断的关键。
内科常见病诊疗答案-华医网全科医生培训学习考试题库与答案
内科常见病诊疗基层急性上呼吸道感染的诊治与管理1.急性上呼吸道感染的治疗原则是（）A.早期使用足量抗生素B.以支持疗法及对症治疗为主，预防并发症C.确定为链球菌感染时，应用广谱抗生素D.发生并发症者，可对症处理E.鼻塞严重时可用1%麻黄碱滴鼻正确答案：B2.急性上呼吸道感染的常见病原菌（）A.病毒B.细菌C.真菌D.衣原体E.支原体正确答案：A支气管炎的诊治与管理1.以下不是引起急性气管，支气管炎的常见病毒的是（）A.流感病毒B.腺病毒C.呼吸道合胞病毒D.副流感病毒E.柯萨奇病毒正确答案：E2.急性气管，支气管炎早期的症状（）A.声音嘶哑B.频繁干咳C.呼吸困难D.咳大量脓痰E.咯血正确答案：D急性支气管炎的诊疗思路1.急性气管，支气管炎在诊断时要鉴别的疾病，不包括下列哪种疾病A.肺炎B.咳嗽变异型哮喘C.肺心病D.肺癌E.肺结核正确答案：C2.急性气管支气管炎祛痰时应用的药物是（）A.溴己新B.复方甘草C.氨茶碱D.对乙酰氨基酚E.阿莫西林正确答案：A3.急性气管，支气管炎的体征可以表现为A.肺部听诊干湿性啰音B.紫绀C.双肺叩诊过清音D.呼吸急促，30次/分E.触觉语颤增强正确答案：A4.急性气管，支气管炎的常见病因不包括A.腺病毒B.结核杆菌C.肺炎链球菌D.花粉E.流感病毒正确答案：B社区获得性肺炎的诊治1.肺炎在诊断时要鉴别的疾病，不包括下列哪种疾病A.急性气管，支气管炎B.支气管哮喘C.肺脓肿D.肺癌E.肺结核正确答案：B2.女，25岁，发热，气短10天，伴明显刺激性咳嗽、咽痛、头痛。
白细胞正常。
胸片呈双下肺点片状浸润影。
最有可能的诊断为A.肺炎链球菌肺炎B.葡萄球菌肺炎C.肺结核D.肺孢子菌肺炎E.肺炎支原体肺炎正确答案：E张女士的烦恼，发热伴寒战2天一、单选题1.男性，24岁，淋雨后咳嗽、咳痰伴发热2天。
查体：T38.5℃，P90次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，神志清楚，右肺触觉语颤增强，右侧肩胛间区可闻及湿性罗音。
主动脉夹层致急性冠脉综合征1例
2021,Feb；40(l)：12-14・12・.论著.主动脉夹层致急性冠脉综合征1例徐伍I』，王鹏1,裴海峰1,汪雄1(1.中国人民解放军西部战区总医院心内科，四川成都610083；2.成都中医药大学医学与生命科学学院，四川成都611130)［摘要］报道1例主动脉夹层(aortic dissection,AD)导致典型急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)表现患者诊治过程中的经验教训，明确两者间的鉴别诊断，强调及时并合理应用320排CT的重要性，为类似病例的检查及诊断提供参考。
［关键词］主动脉夹层；急性冠脉综合征；320排CT；鉴别诊断［中图分类号］R543.31；R543.1［文献标志码］B［文章编号］1671-6264(2021)01-0012-03doi：10.3969/j.issn.1671-6264.2021.01.003Acute coronary syndrome caused by aortic dissection:a case reportXU Wu1>2,WANG Peng1,PEI Haifeng1,WANG Xiong1(1.Department of Cardiology,the General Hospital of Western Theater Command,Chengdu610083,China;2.School ofMedicine and Life Science,Chengdu Unuvershy of Traditional Chinese Medicine,Chengdu611130,China)[Abstract]This study reported the experience and lessons in the diagnosis and treatment of a patient with typical acute coronary syndrome(ACS)caused by aortic dissection(AD),clarified the differential diagnosis between the two,emphasized the importance of timely and reasonable application of320-slice CT,and provided reference for the examination and diagnosis of similar cases.[Key words]aortic dissection；acute coronary syndrome;320-slice CT；differential diagnosis1临床资料患者，男,62岁，因“反复胸痛3d,加重4h”于2020年4月5日入院。
胸痛基本诊疗指南(2023年)
胸痛基本诊疗指南(2023年)
在医院急诊室，胸痛常常是患者来诊的主要原因之一。
胸痛可
以是心脏疾病，肺炎，肺栓塞等严重疾病的征兆。
因此，快速而准
确地诊断胸痛的原因至关重要。
以下是一个胸痛病例诊断的常规过程：
1. 患者评估：一个专业医务人员首先将对患者进行问诊和体格
检查，以了解疼痛特点，其他症状和可能的危险因素。
2. 心电图检查：这是诊断心脏相关胸痛的首选方法。
这些检查
可以帮助确定是否存在心肌缺血或心绞痛等问题。
3. 血液检查：通过检查乳酸脱氢酶(LDH)，肌酸激酶(CK)和肌
钙蛋白(medical troponin)等标志物，可以发现心肌细胞损伤的情况。
4. 放射影像检查：如果心电图和血液检查不能说明原因，则医
生可以进行X射线检查、CT扫描或MRI等放射影像检查。
5. 其他检查：根据症状，医生可能会检查其他部位，如肺部。
如果胸痛是由心脏疾病引起的，则可能需要进行血栓溶解或冠脉搭桥手术。
如果胸痛是由其他疾病引起的，则治疗将取决于疾病的类型和严重程度。
总之，对于可能患有胸痛的患者来说，快速、准确的诊断至关重要。
如果患者有任何不寻常的症状或持续胸痛，请立即就诊。
胸部疼痛基本诊疗指南(2023年)
胸部疼痛基本诊疗指南(2023年)介绍本文档旨在提供关于胸部疼痛的基本诊疗指南，以帮助医生和患者更好地了解和处理这一常见症状。
胸部疼痛的定义胸部疼痛是指在胸骨后、肋间隙、心前区或胸部其他部位感受到的不适或疼痛感。
胸部疼痛的常见原因1. 心脏相关疾病：如心绞痛、心肌梗死等。
2. 肺部相关疾病：如肺炎、胸膜炎等。
3. 消化系统相关疾病：如胃食管反流病、胆囊炎等。
4. 骨骼和肌肉问题：如骨折、肌肉拉伤等。
5. 神经疾病：如带状疱疹、神经痛等。
6. 精神因素：如焦虑、抑郁等。
胸部疼痛的基本诊疗步骤1. 采集病史：包括胸痛的性质、部位、发作特点等。
2. 进行体格检查：包括心肺听诊、肌痛触诊等。
3. 实验室检查：如心电图、血液检查等，根据可能的原因进行选择。
4. 成像学检查：如胸部X光、CT扫描等，有需要时进行。
5. 进一步评估和诊断：根据收集到的信息进行综合评估和诊断。
胸部疼痛的处理1. 根据疼痛原因进行治疗：根据胸痛原因的具体诊断，进行相应疾病的治疗。
2. 缓解疼痛：根据疼痛的程度和性质，采取合适的止痛措施，如服用止痛药物或应用冰敷热敷等。
3. 调整生活方式：如改善饮食惯、减轻身体负担等，以预防疼痛的发生。
4. 心理支持：针对由焦虑、抑郁等精神因素引起的胸痛，提供适当的心理支持和建议。
预防措施1. 养成健康的生活惯：合理饮食、适度运动、避免过度劳累等。
2. 定期体检：定期进行身体检查，以及心脏和肺部相关的检查。
3. 研究应急处理技能：了解心肺复苏等急救技能，以应对突发情况。
结论胸部疼痛是一种常见症状，可能由多种不同原因引起。
在面对胸痛时，及时进行评估和诊疗是非常重要的，以找到合适的处理方法。
同时，预防措施也可以降低胸痛的发生率。
医生和患者应该共同努力，提高对胸部疼痛的认识和处理能力。
（以上内容仅供参考，具体诊疗请咨询专业医生。
）。
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（一）定义胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。
胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内，有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。
（二）流行病学源于英国全科研究数据库的研究显示，胸痛多见于男性，发生率随年龄增加，约为15.5/1 000人年，其中有冠状动脉性心脏病患者的胸痛风险最高。
2009年北京地区的急诊胸痛注册研究连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5 666例，结果显示，胸痛患者占急诊总量的4.7%，其中急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%。
虽然急性胸痛常见原因为非心源性胸痛，但ACS高居致命性胸痛病因首位。
急性肺栓塞与主动脉夹层虽发生率较低，但临床上易漏诊及误诊。
二、分类和常见病因根据胸痛的风险程度可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛，也可分为心源性胸痛和非心源性胸痛。
胸痛的分类与常见病因见表1。
不同病因的胸痛表现多样复杂，风险各不相同，处理也因病而异，若处理不当会延误治疗导致严重后果。
因此，基层医生需迅速辨别胸痛性质、准确评估风险，以确保高危胸痛患者得到及时有效的治疗。
三、诊断与鉴别诊断（一）诊断步骤遇到胸痛患者最重要的是快速查看生命体征，患者如出现以下征象提示为高危胸痛，需马上紧急处理：1．神志模糊或意识丧失。
2．面色苍白。
3．大汗及四肢厥冷。
4．低血压（血压<90/60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。
5．呼吸急促或困难。
6．低氧血症（血氧饱和度<90%）。
在抢救的同时，积极明确病因，并在条件允许的情况下迅速转诊。
对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性。
对于生命体征稳定的胸痛患者，详细询问病史是病因诊断的关键。
诊治每例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛。
（二）诊断方法需要根据患者主诉、病史、体格检查和辅助检查结果进行诊断。
了解胸痛的特点十分重要，包括：①是否为新发的、急性的和持续性的胸痛；②胸痛的部位、性质、诱发因素和缓解因素；③胸痛的伴随症状等。
常见胸痛部位及病因见图1。
1．常见疾病及特点：（1）稳定性心绞痛：典型的心绞痛位于胸骨后，呈憋闷感、紧缩感、烧灼感或压榨感等，可放射至颈部、颌面部、肩背部、双上肢或上腹部，一般持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后3~5 min内可缓解。
诱发因素包括体力劳动、情绪激动、运动、饱食、寒冷等。
（2）ACS：ACS包括ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non ST elevation myocardial infarction, NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstable angina，UA），后两者统称为非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)。
UA胸痛诱因和性质与典型的心绞痛相似，但胸痛持续时间更长、程度更重、发作更频繁，或在静息时发作。
心肌梗死胸痛持续时间常>30 min，硝酸甘油治疗效果不佳，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。
需注意高龄、糖尿病等患者症状可不典型，还有一部分心肌梗死患者以消化道症状为主要表现，尤其多见于下壁心肌梗死。
下壁心肌梗死可出现心动过缓、低血压、晕厥等表现，临床中需仔细鉴别。
体征上UA患者一般没有异常，少数可出现心率变化，第三或第四心音，或由于乳头肌缺血出现二尖瓣收缩期杂音。
心肌梗死患者也可无临床体征，严重患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、低血压、奔马律、肺部啰音、休克等。
新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室间隔穿孔。
急性心肌梗死时室性心律失常常见，特别要警惕室性心动过速和心室颤动。
心动过缓、房室传导阻滞多见于下壁心肌梗死。
（3）肺栓塞：通常肺栓塞指的是肺血栓栓塞症，少见的还有脂肪栓塞、羊水栓塞等。
下肢或骨盆深静脉血栓是引起肺栓塞的主要血栓来源。
常见危险因素有手术、创伤或骨折、恶性肿瘤、长期口服避孕药、妊娠、长期卧床、长期航空或乘车旅行、抗磷脂抗体综合征、抗凝血酶缺乏、蛋白S和蛋白C缺乏等。
遇到有上述病史的患者要高度警惕。
临床症状缺乏特异性，呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，还可表现为胸痛（多为胸膜炎性胸痛）、咯血、烦躁不安、甚至有濒死感等；晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状。
呼吸急促是最常见的体征，可伴发绀、低热。
常见心动过速、肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或分裂、颈静脉充盈或异常搏动、三尖瓣收缩期杂音等体征，大面积肺栓塞以低血压和休克为主要表现。
（4）主动脉夹层：约半数主动脉夹层由高血压引起，尤其出现在长期血压控制不佳的患者。
患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，疼痛多为"撕裂样"或"刀割样"难以忍受的持续性锐痛。
可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。
胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关。
夹层累及主动脉根部，可导致主动脉瓣关闭不全及反流，查体可闻及主动脉瓣杂音；夹层累及冠状动脉开口可表现为典型ACS；夹层破入心包则引起心脏压塞。
（5）急性气胸：起病急，患者突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继而出现胸闷和呼吸困难，伴刺激性咳嗽。
张力性气胸时患者烦躁不安、发绀、出冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至意识不清、呼吸衰竭。
典型体征为患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失；气管向健侧移位。
（6）纵隔气肿：疼痛尖锐、强烈、局限在胸骨后。
常可闻及捻发音。
（7）急性心包炎：一般为稳定的、挤压性的胸骨后疼痛。
常常伴有胸膜炎表现。
咳嗽、深吸气、仰卧可使疼痛加重；而坐起则使疼痛减轻。
常可闻及心包摩擦音。
（8）胸膜炎：由炎症引起，其次常见病因为肿瘤和气胸。
通常为单侧、刀割样、浅表痛。
咳嗽和吸气可使疼痛加重。
（9）肋软骨痛：位于前胸部，常常疼痛特征为尖利性而范围局限。
可为短暂的和闪电样或持续性钝痛。
按压肋软骨和胸骨柄关节可致疼痛。
Tietze综合征（肋软骨炎）时有关节红、肿和触压痛。
（10）胸壁痛：由于超负荷的锻炼，肌肉和韧带的扭伤或由于创伤导致的肋骨骨折，伴有局部触痛。
（11）食管痛：胸部深处的不适，可以伴有吞咽障碍和食管反流。
（12）情绪障碍：迁延性的疼痛或一过性样、短暂，与疲劳、情绪紧张有关，有明确的焦虑和/或抑郁，并可排除器质性病因。
2．辅助检查：应根据本单位的条件对胸痛患者采取相应的诊断措施和流程。
（1）心电图：心电图的优点是简便、无创，是早期快速识别心源性胸痛尤其是心肌梗死的重要工具，所有胸痛患者均需行心电图检查。
首份心电图应在接诊患者10 min内完成并采用标准12导联心电图，下壁心肌梗死患者建议行右侧胸前导联（V3R和V4R）检查明确有无右室心肌梗死。
如出现V1~V3导联ST段压低应行V7~V9检查明确有无后壁心肌梗死。
ACS的特征性心电图表现见图2。
缺血性胸痛合并新发左束支传导阻滞提示STEMI。
缺血性胸痛伴新发右束支传导阻滞同样提示梗死面积大、预后差。
变异型心绞痛可表现为一过性ST段抬高。
6个以上导联ST 段压低≥0.1 mV伴有aVR和/或V1导联ST段抬高，提示左主干或三支血管病变。
初始心电图正常，不能除外ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔5~10 min复查1次心电图。
（2）X线胸片：适用于排查呼吸系统源性胸痛患者，可发现的疾病包括肺炎、纵隔与肺部肿瘤、肺脓肿、气胸、胸椎与肋骨骨折等。
纵隔显著增宽可提示患者主动脉夹层、心包积液等疾病，但缺乏特异性。
（3）心肌损伤标志物：心肌肌钙蛋白（cTn）由于其良好的敏感性及特异性，为ACS定义与分型的主要标志物。
如有条件建议采用高敏cTn检测，高敏cTn阴性可排除绝大多数心肌梗死。
倘若无cTn检测条件，建议使用CK-MB作为替代的心肌损伤标志物。
需注意，cTn不是心肌梗死特有的标志物，cTn水平升高仅提示心肌损伤，可以导致心肌细胞受损的缺血与非缺血性因素均可引起cTn升高。
心肌损伤定义为cTn值升高>99%正常参考值上限（URL）,如果cTn值存在升高和/或下降就认为损伤是急性的。
cTn在心肌梗死后2~4 h后由心肌释放入血，10~24 h达到峰值，持续升高7~14 d。
无法早期确诊的胸痛患者如首次cTn阴性，需4~6 h后复查以除外心肌梗死。
但对于有缺血性胸痛症状或心电图改变的患者，基层医生不能因等待心肌损伤标志物结果而延误治疗时机。
（4）D-二聚体：D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标志物，可作为急性肺栓塞的筛查指标。
D-二聚体<500 μg/L，可基本除外急性肺血栓栓塞症。
（5）血气分析：多数急性肺栓塞患者血气分析PaO2<80 mmHg伴PaCO2下降。
（6）超声心动图：超声心动图也是一项诊断胸痛患者的重要无创检查，如果发现新发的室壁矛盾运动、主动脉内游离内膜瓣、右心扩大等，有助于急性心肌梗死、主动脉夹层及急性肺栓塞的诊断。
极少数患者可直接发现肺动脉近端血栓或右心血栓。
经胸壁和/或食管超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者。
对于其他非致命性胸痛，如应激性心肌病、心包积液等，超声心动图也具有重要的诊断价值。
（7）心脏负荷试验：心脏负荷试验包括平板运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌核素灌注显像，近年来负荷核磁共振成像也逐渐投入应用。
各类负荷试验均有助于排查缺血性胸痛，但是，UA或存在血液动力学障碍、致命性胸痛以及严重的主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病等情况为心脏负荷试验禁忌证。
对有左束支传导阻滞或预激综合征的患者，心脏负荷心电图无助于判断心肌缺血。
（8）CT：普通胸腹部CT对于大部分胸腹腔疾病可提供直观的诊断依据。
注射对比剂选择性CT血管成像，已经成为主动脉夹层、急性肺栓塞等胸痛疾病的首选确诊检查，也成为筛查冠心病的重要手段。
（9）冠状动脉造影：目前仍是临床诊断冠心病的金标准。
对于ACS的患者，如无禁忌应尽早行冠脉造影检查，其可以使患者获益。
需注意某些冠心病患者造影可能没有严重的冠状动脉狭窄，而存在微血管病变。
（10）核素通气/灌注扫描：肺通气灌注扫描也是诊断肺栓塞的重要无创诊断方法，对亚段以下肺栓塞有一定诊断价值，但结果缺乏特异性。
（11）肺动脉造影：肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，但不作为首选，仅在CT检查难以确诊或排除诊断时，或者患者同时需要血液动力学监测时应用。
3．诊断标准：（1）急性心肌梗死：当存在急性心肌损伤伴有急性心肌缺血的临床证据，且检出cTn值升高和/或下降、至少有一次高于99%URL时，并至少存在如下情况之一：①心肌缺血的症状。