《放射工作人员证》遗失补办变更注销申请表

附件2
编号：
放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。

二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。

三、“职业照射种类代码”按下表填写。

四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。

五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。

六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。

七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。

申请人员基本情况一览表
4
新疆维吾尔自治区放射人员工作证申请表。

附件2
编号：
放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。

二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。

三、“职业照射种类代码”按下表填写。

四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。

五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。

六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。

七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。

申请人员基本情况一览表
4
放射人员工作证申请表。

《放射工作人员证》办理指南一、办理程序：1、合格→批准→发证。

收件→资料审核 2、不合格→不予批准→不予批准通知书(决定书)。

3、不合格但可以补正→限期补正→合格→批准→发证（过期不补正的视为未申请）。

二、申报材料：申请人把下列申请资料（一式一份）送交市行政服务中心一层12号窗口，联系电话85268622。

（一）申请新证1、福建省放射工作人员证申请表；2、具备法定资质的职业健康检查机构提供的放射工作职业健康证明（复印件并盖章）；（2年内）3、符合省卫生厅规定条件的培训机构出具的放射防护和有关法律知识的培训证明（复印件并盖章）；(2年内福州疾控中心培训证明)4、具备法定资质的技术服务机构出具的放射工作人员个人剂量监测报告（复印件并盖章）；（1年内）5、个人身份证复印件；6、两寸免冠照片两张；7、放射工作单位放射工作人员清单（需同时提交电子版,发至邮箱******************）。

（二）申请变更1、福建省放射工作人员证申请表（注明申请变更的放射工作种类）；2、6个月内的体检合格证明及个人剂量监测情况；3、原《放射工作人员证》；4、个人身份证复印件；5、两寸免冠照片两张。

（三）申请补证（遗失、破损）1、福建省放射工作人员证申请表；2、个人身份证复印件；3、两寸免冠照片两张；4、原证作废公告（公开媒体）。

注意：1、上述所有申报材料均须采用A4纸并加盖公章或法人代表（业主）私章，申请表填写内容要完整，不能有缺项。

2、复印件应真实、清晰可辩，注明与原件一致并加盖公章或法人私章，需提交电子版的材料发送至邮箱******************。

3、申请单位需提交申请报告（格式见附件1），若提交材料的人员非业主本人或法人代表，则必须提交业主或法人代表授权的委托申请书（格式见附件2）以及受委托人身份证复印件。

4、申请表格、办事指南和相关法律依据文件请到福清市卫生监督所疾控科Q群共享下载（群号313841042）。

放射工作人员证
申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线
装置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。

所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。

四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。

五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。

“职业照射种类代码”按下表填写。

申请人员基本情况一览表
4
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。

本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。

委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本，编号为至。

领取人：。

编号：
放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）:
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生健康委员会制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）+序号（4位0001-9999）：XXXX—YYYY.
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。

三、“职业照射种类代码”按下表填写。

四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。

五、如申请类型位为“变更“，应注明变更内容。

六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。

七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内（上岗前的）经职业健康检查，符合放射工作人员执业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。

申请人员基本情况一览表。

放射工作人员证
申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影
像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。

所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。

四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。

五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。

“职业照射种类代码”按下表填写。

申请人员基本情况一览表
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。

本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。

委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本，编号为至。

领取人：。

放射工作人员证挂失补办流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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放射诊疗许可注销申请表
申请单位（公章）： _ 许可证申请日期： _ 申请日期：
XX省卫生健康委员会制
填写说明
一、医疗机构应当在注销申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请注销内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、申请材料请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚。

申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。

所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。

五、申请材料一式一份，并按申请提交材料顺序依次装订成册，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。

放射诊疗许可申请表（遗失补办）
申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负
责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主
要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级
别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

《放射工作人员证》遗失补办/ 变更 / 注销申请表姓名性别
出生日期民族近期二
身份证号码寸免冠
工作单位照
片
单位地址
工作岗位
邮政编码联系电话
□遗失，已于年月日在刊登遗失
证书作废声明
申请原因
□变更，变更后医疗机构名称：
□注销，注销原因：
□其他
职业照射种类代码：
《放射工作人员证》证书编号：
单位意见（变更后单位意见）：
负责人：
（公章）
年月日
申报的内申报单位（人）保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申
容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我（单位）愿负相应请法律责任，承担由此造成的一切后果。

人
承申请单位（公章）：申请人：
诺
年月日
经办人：年月日
卫生
计生
行政
部门
审核
意见
（公章）审批人：年月日
核发《放射工作人员证》证书编号：
发证
日期
发证日期：年月日。

编号：
放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。

二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。

四、“申请类型”一栏真写初次申请、变更等。

五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。

六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。

七、申请本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。

(WORD)-生产企业质量管理制度范本760
申请单位（盖章）申请人员基本情况一览表
1。

放射工作人员证
申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线
装置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。

所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。

四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。

五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。

“职业照射种类代码”按下表填写。

..
;.. 申请人员基本情况一览表
..
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。

本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。

委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本，编号为至。

领取人：。

放射工作人员证
申请表
申请单位盖章：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断,射线
装置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等,“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等,如申请类型为“变更”,应注明变更内容,“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份;所交申请资料均要求使用A4纸,逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章;
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印,内容应完整、准确,字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同,使用A4纸打印,不要自行更改;
五、申报资料中同一项目的填写应当一致,不得前后矛盾,并应按顺序排列;“职业照射种类代码”按下表填写;
申请人员基本情况一览表
授权委托书
兹授权委托身份证号码：代表我单位本人全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜;本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结;
委托单位签章：
委托人签名：
被委托人签名：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本,编号为至 ;
领取人：。