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第十三章第二临床学院（湘雅二医院）第一节概况湘雅二医院（第二临床学院），创建于1958年，目前已发展成为教育部、卫生部直属的集医疗、教学、科研、预防、保健和康复为一体的大型现代化综合医院和国际援救中心合作医院。
承担着以湖南省为主、辐射全国的医疗保健任务，是目前国内学科最齐全，省内规模最大、技术力量雄厚的国有公立医院。
医院占地28.16公顷（含暮云产业用地13.32公顷），有功能齐全的门、急诊大楼及一流的住院楼（干部病房、外科楼、内科楼、放疗中心等）。
医院拥有固定资产10亿余元，仪器设备总价值2.8亿元。
其中有双螺旋CT、SL—18高能直线加速器、当今国际最先进的数字减影心血管造影仪（DSA）、国际最新一代核磁共振仪等千万元以上设备5台（件），100万元以上的20台（件），10万元以上385台（件）。
目前编制病床已由建院初期的500张扩大到1234张，实际开放1500余张。
年门(急)诊110万人次，年出院病人4万余人次、中大型手术2万余台次。
现有在岗职工2699人，其中高级专业技术人员437人，博士点20个，博士生导师53人。
硕士点31个，硕士生导师200多人。
设25个教研室、25个临床科室、8个医技科室、4 个研究所、23个研究室（中心）、2个国际合作研究中心、4个省级医疗中心和3个医疗质量控制中心。
拥有精神病与精神卫生学、胸心外科、代谢病与内分泌学3个国家重点学科和儿科、心血管内科、肾病内科3个省级重点学科以及妇产科、泌尿外科、眼科3个校级重点学科。
完成国家重点攻关课题、自然科学基金项目等400多项，获得各级科研成果奖近300项。
其中国家科学大会奖4项、国家科技进步奖5项。
担负着医学研究生、本科生、进修生等多个层次的教学任务，在院学生2400余人。
近十年来，在历任院长胡铁辉、廖二元、尹邦良和历任党委书记王培、胡铁辉、刘伏友为主的班子带领下，医院得到了快速发展。
医院作为湖南省首批三级甲等医院，先后被评为全国百佳医院、卫生部“三育人”先进集体、卫生部文明医院、“明明白白看病”百姓放心医院、全国医院文化建设先进单位、全国卫生系统行业作风建设先进集体、职业道德建设样板医院、全国抗击非典先进单位（湖南省内医院唯一）、全国第五届城市运动会协助支持先进单位（全国医疗机构唯一）、教育部八所院校七年制医学生教学评估考核第一名、湖南省精神文明先进单位、湖南省文明医院，2004年被全国总工会授予“全国五一劳动奖状”。
㊃论 著㊃肺动静脉瘘38例临床分析及诊治何玉平 周锐中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科 中南大学呼吸疾病研究所 湖南省呼吸疾病诊疗中心,长沙410011通信作者:周锐,E m a i l z h o u r u i 2355@s i n a c o mʌ摘要ɔ 目的 归纳总结肺动静脉瘘的临床特征及诊断治疗经验,提高临床诊断及治疗水平㊂方法 回顾收集2012年6月至2017年12月中南大学湘雅二医院诊断的38例肺动静脉瘘患者临床资料,结合文献资料总结肺动静脉瘘的临床诊断和治疗规律㊂结果 38例患者中男20例,女18例,年龄(39 3ʃ17 9)岁,年龄范围为7~71岁㊂临床表现以咯血为主者18例,呼吸困难者14例,3例经常规体检发现㊂17例行手术治疗,16例行介入栓塞治疗,5例未接受治疗;手术治疗的患者中6例为电视胸腔镜辅助下肺叶切除,1例为开胸瘘口直接缝合术㊂所有接受治疗的患者均症状好转出院,其中1例因双肺病变先后2次栓塞治疗,1例术后患者因再发肺动静脉瘘二次入院行介入栓塞治疗后好转出院,1例再发肺动静脉瘘但未栓塞治疗(未见供血动脉)㊂结论 肺动静脉瘘临床表现缺乏特异性,诊断需要临床-影像结合;胸部C T (尤其是增强C T 及C T 血管成像)是目前确定肺动静脉瘘最简单㊁有效的检查方法;经导管栓塞治疗为首选治疗方法,但手术治疗仍然占有十分重要的地位㊂ʌ关键词ɔ 血管造影术;肺动静脉瘘;遗传性毛细血管扩张症;经导管栓塞治疗D O I 10 3760 c m a ji s s n 1673-436X 2019 22 011C l i n i c a l a n a l y s i s a n dm a n a g e m e n t o f 38c a s e s o f p u l m o n a r y ar t e r i o v e n o u s f i s t u l a H eY u p i n gZ h o uR u i D e p a r t m e n t o f P u l m o n a r y a n dC r i t i c a l C a r eM e d i c i n e R e s e a r c hU n i t o f R e s p i r a t o r y D i s e a s e t h e S e c o n dX i a n g y a H o s p i t a l C e n t r a lS o u t hU n i v e r s i t y H u n a nD i a g n o s i sa n d T r e a t m e n tC e n t e ro f R e s p i r a t o r y D i s e a s e C h a n gs h a410011 C h i n a C o r r e s p o n d i n g au t h o r Z h o uR u i E m a i l z h o u r u i 2355@s i n a c o m ʌA b s t r a c t ɔ O b je c t i v e T o g e n e r a l i z et h ec l i n i c a lf e a t u r e s d i ag n o s i sa n dt r e a t m e n t a n d i m p r o v e th em a n a g e m e n t o f p u l m o n a r y a r t e ri o v e n o u s f i s t u l a P A V F M e t h o d s T h ec l i n i c a l d a t a o f 38c a s e s w i t h P A V F d i a g n o s e db e t w e e nJ u n e2012a n d D e c e m b e r2017w e r er e t r o s p e c t i v e l yc o l l e c t ed w et he r ef o r es u mm a r i z e dt h ed i ag n o s i sa n d m a n a g e m e n to fP A V F w i t hth er e vi e w o f r e l a t e d l i t e r a t u r e R e s u l t s T h e38c a s e sc o m p r i s e d20m a l e sa n d18f e m a l e s m e a na ge 39 3ʃ17 9 y e a r s r a n g e 7-71y e a r s T h e s y m p t o m sw e r eh e m o p t y s i s i n18c a s e s d y s p n e a i n14c a s e s a n d t h r e ec a s e sw e r ef o u n di nc o n v e n t i o n a lm e d i c a le x a m i n a t i o n 17c a s e su n d e r w e n ts u rg e r y 16c a s e sw e r e p e r f o r m e d t r a n s c a th e t e r e m b o li z a t i o n a n d f i v e c a s e sw e r e u n t r e a t e d S i x c a s e s a m o n g t h e o p e r a t e d p a t i e n t sw e r e p e r f o r m e d l o b e c t o m y t h r o u g hv i d e o -a s s i s t e dt h o r a c o s c o p i c s u r g e r y a n do n e c a s ew a s d i r e c t l y l i g a t e d t h e c u l p r i t v e s s e l A l l c a s e sw e r e f u l l y r e c o v e r e d a n dd i s c h a r g e d e x c e p t o n e w a s r e t r e a t e dw i t ht r a n s c a t h e t e r e m b o l i z a t i o nd u e t ob i l a t e r a l i n v o l v e m e n t o n ec a s eo f r e c u r r e n c e w h i c hw a st r e a t e d w i t ht r a n s c a t h e t e re m b o l i z a t i o na n dr e c o v e r e du n e v e n t f u l l y a n do n er e c u r r e n t c a s ew a sf i n a l l y u n t r e a t e db e c a u s et h ef e e d i n g a r t e r y w a sn o tf o u n d C o n c l u s i o n s T h ec l i n i c a l m a n i f e s t a t i o no fP A V Fi s l a c ko fs p e c i f i c i t y t h e r e f o r ed i a gn o s i ss h o u l dc o m b i n et h ec l i n i c a ld a t a w i t h p h a n t o ms t u d y C o m p u t e dt o m o g r a p h y C T e s p e c i a l l y c o n t r a s t -e n h a n c e dC Ta n dc o m pu t e d t o m o g r a p h y a n g i o g r a p h y C T A i s b y f a r t h e s i m p l e s t a n d e f f i c i e n tw a y t od e t e c t t h e l e s i o n s o f P A V F a n d p e r c u t a n e o u si m a g e -g u i d e d e m b o l o t h e r a p y i s n o w a d a y st h ef i r s t -l i n et h e r a p y wh i l e s u r g e r y a l s o r e m a i n s i m p o r t a n t i nm a n a ge m e n t o fP A V F ㊃2371㊃国际呼吸杂志2019年11月第39卷第22期 I n t JR e s pi r ,N o v e m b e r 2019,V o l .39,N o .22Copyright ©博看网. All Rights Reserved.ʌK e y w o r d sɔA n g i o g r a p h y P u l m o n a r y a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a H e r e d i t a r y h e m o r r h a g i c t e l a n g i e c t a s i a T r a n s c a t h e t e r e m b o l i z a t i o nD O I103760c m a j i s s n1673-436X 201922011肺动静脉瘘(p u l m o n a r y a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a,P A V F)即肺动静脉畸形,是一种临床上较为罕见的疾病,肺部的一支或多支动脉不经毛细血管而直接与静脉相通,肺血管扩大迂曲或形成海绵状血管瘤,因此也被称作肺动静脉瘤或肺血管瘤㊂由于分流或血管破裂可导致相应的临床症状㊂现总结中南大学湘雅二医院收治的P A V F患者38例,将其诊断及治疗结果报告如下㊂1对象与方法11研究对象2012年6月至2017年12月中南大学湘雅二医院收治的38例P A V F患者,其中经病理确诊者17例(447%),经血管造影确诊者21例(553%),其中5例(132%)未接受治疗㊂12研究方法本研究经中南大学湘雅二医院医学伦理委员会批准,批号:(2019)伦审[科]第078号㊂采用回顾性分析的研究方法,用E x c e l统计表格对研究的性别㊁年龄㊁临床症状㊁体征㊁血红蛋白(h e m o g l o b i n,H b)㊁指脉氧饱和度(p u l s eo x y g e ns a t u r a t i o n,S p O2)㊁影像学以及病理学表现等资料进行录入统计,计量资料采用x-ʃs表示,计数资料采用构成比表示㊂2结果21一般情况 38例患者中男20例(526%),女18例(474%),年龄(393ʃ179)岁,年龄范围为7~71岁㊂临床表现以咯血为主者17例,呼吸困难㊁乏力者14例,胸痛㊁胸闷者8例,头晕㊁晕厥者1例,另有3例无明显临床症状经体检发现㊂既往史:2例患者曾患脑脓肿,其中1例有术后癫痫史;2例妊娠期发病,其中1例有可疑家族史㊂体征:9例发绀,7例杵状指,3例可闻及血管杂音㊂各临床症状及体征的例数及比例统计见表1㊂22实验室检查在有S p O2数据和/或血气分析的30例患者中,14例(467%)患者有不同程度低氧血症,包括6例(200%)P a O2降低(P a O2ɤ80mmH g)(1mmH g=0133k P a)以及7例(233%)S p O2降低(S p O2ɤ90%),所有经治疗患者术后S p O2均明显上升(S p O2ȡ96%),另有6例(200%)患者S p O2从术前的91%~93%上升至98%~100%㊂H b不高于正常上限(男性H b>175g/L,女性H b>150g/L)者26例(684%), H b高于正常上限(男性H b>175g/L,女性H b> 150g/L)者12例(316%)㊂表1不同临床表现(体征)例数及比例临床表现(体征)例数百分比(%)咯血㊁鼻衄17447气短㊁乏力14368胸痛㊁胸闷8211咳嗽㊁咳痰379头晕㊁晕厥126无症状379发绀9237杵状指7184血管杂音37923病变部位病变单发于左肺者7例,其中左下肺叶5例;单发于右肺者21例,其中右下肺叶8例,右中肺叶3例,右肺两叶及以上者5例,未明确描述病变肺叶者2例;双肺多发病变8例;双肺弥漫性病变1例;另有1例冠状动脉对角支-肺动脉瘘㊂累及各部位例数及比例见表2㊂表2累及部位例数及比例肺叶例数比例(%)左肺7184左肺上叶253左肺下叶5131右肺21553右肺上叶379右肺中叶379右肺下叶8211右肺两叶及以上5131未描述肺叶253其他10263双肺多发8211双肺弥漫126冠状动脉对角支-肺动脉瘘126合计381000 24治疗及转归本组患者经手术治疗17例,其中开胸手术治11例,经电视辅助胸腔镜手术(v i d e o-a s s i s t e dt h o r a c o s c o p i cs u r g e r y,V A T S)6例,其中1例因双下肺病变先后行左下肺叶切除及右下肺封堵治疗;行叶切除14例,段切除1例,楔形切除1例,瘘口直接缝合1例;经介入栓塞治疗16例;5例未接受治疗;所有接受治疗的患者均症状好转㊁低氧血症纠正出院,手术切除者病变㊃3371㊃国际呼吸杂志2019年11月第39卷第22期I n t JR e s p i r,N o v e m b e r2019,V o l.39,N o.22Copyright©博看网. All Rights Reserved.均经病理诊断为P A V F,其中1例手术患者因2年后再发P A V F二次入院行介入栓塞治疗后好转出院㊂3讨论31发病原因 P A V F大多是由先天性血管发育畸形所致,后天性(获得性)P A V F多与创伤㊁结核㊁恶性肿瘤㊁手术㊁肝硬化并肝肺综合征有关㊂公认的造成P A V F的手术即格伦手术,包括经典的手术方式或近期出现的双向腔静脉肺动脉吻合改良术㊂大约80%的P A V F患者与遗传性毛细血管扩张症(h e r e d i t a r y h e m o r r h a g i c t e l a n g i e c t a s i a, HH T)有关,HH T是一种常染色体显性遗传病,发病率大约为10/100000~20/100000,以皮肤黏膜和/或内脏毛细血管或小血管扩张为特点㊂目前发现至少3种基因突变与HH T相关,一种是内皮蛋白基因(e n d o g l i n,E N G,编码内皮糖蛋白),一种是A C V R L1/A L K1(编码活化素受体样激酶1),这两种基因与转化生长因子β(t r a n s f o r m i n gg r o w t h f a c t o r-β,T G F-β)受体蛋白合成有关,分别导致1型和2型HH T,1型HH T发病率更高[1],而2型HH T发生肺动脉高压风险相对较高,且生存期相对更短[2],还有极罕见的s m a d4基因突变(与T G F-β信号转导有关)也可导致HH T㊂约15%~50%的HH T患者同时有P A V F 的存在㊂2000年提出的HH T临床诊断标准包括如下[2]:(1)多部位毛细血管扩张,如唇㊁鼻㊁手指㊁口腔黏膜等;(2)反复发作的自发性鼻出血;(3)内脏受累,如消化道的毛细血管扩张,肝㊁肺㊁脑的动静脉畸形;(4)阳性家族史,直系亲属中有HH T患者㊂符合上述3条及以上者可确诊为HH T,符合其中2条者为疑似病例,少于2条暂不考虑HH T㊂本研究中1例妊娠期发病患者有反复自发性鼻出血,既往妊娠时有 胃出血昏迷 病史,直系亲属有反复自发性鼻出血病史,本次发病有右肺多发P A V F,且有肝㊁脾血管瘤,按照HH T临床诊断标准,可疑诊为HH T㊂另1例患者有反复自发鼻出血及皮肤毛细血管扩张,可疑诊为HH T㊂其余患者尚无更多证据提示与HH T有关,此与国外报道的数据不尽相符,可能与该病发病隐匿,临床症状出现较晚且不典型有关,也可能与基因诊断费用高昂㊁患者以及临床医师对该病不够重视及认识不足有关[3]㊂32病理特点 P A V F由3部分异常解剖结构组成:一支或多支供血动脉㊁动脉瘤囊及一支或多支引流静脉㊂根据病变的构成动脉可分为2型:(1)肺动脉与肺静脉交通,此型占95%以上;(2)起自体循环的动脉与肺血管交通,此型一般无发绀等临床表现㊂本组患者中即有1例因胸闷㊁胸痛就诊于胸外科,行血管造影提示冠脉对角支-肺动脉瘘,最终行血管结扎术好转出院㊂根据病变形态及供血动脉数量可分为3型:(1)单纯型:由单一肺段动脉的一支或多支动脉供血,且只有单一引流静脉,此型多为囊状,囊内可无分隔,此型最多见,约占80%;(2)复杂型:由多支(ȡ2支)肺段动脉供血,引流静脉可有一到多支,囊内多有分隔,此型约占15%;(3)弥漫型:为多发的微小P A V F,无瘤囊形成,病变可累及一叶㊁一侧肺或双肺,常常伴有肺外毛细血管扩张,此型约占5%,预后较差㊂33临床表现 P A V F可发生于任何年龄,但通常发病年龄在50~60岁,女性多见[4]㊂P A V F的临床症状主要与 右向左 分流及血管破裂有关㊂一般认为病变血管直径<2c m者多无临床症状㊂长期的分流使得肺动脉血未经气体交换直接进入体循环,导致低氧血症,机体缺氧进而出现呼吸困难㊁胸闷乏力㊁口唇发绀等症状,长期缺氧的机体代偿性改变会导致继发性红细胞增多症㊁心输出量增加㊁杵状指等,从而导致一系列临床症状㊂分流量较大时肺部听诊可闻及血管杂音㊂P A V F容易破裂从而导致咯血㊁胸腔积血或空气栓塞[5-7],合并HH T的P A V F患者往往还伴有鼻衄㊁皮肤黏膜出血的病史㊂由于 右向左 分流可导致反常性栓塞,在弥漫性病变中更常见,部分P A V F患者还可出现神经系统并发症,包括偏头痛㊁脑梗死㊁脑脓肿以及癫痫等[8-10]㊂P A V F病变范围可随着时间逐渐增大,青年㊁妊娠以及肺动脉高压等因素可加重病情[11]㊂多数P A V F为单发,可累及各个肺叶,但大多数通常累及双下肺叶[10]㊂本组研究中患者以咯血及呼吸困难为主要临床表现者占737%(28例),与文献报道基本相符㊂2例妊娠期发病,均因胸痛㊁不明原因血胸就诊,最终诊断为P A V F,其中1例行开胸病变肺段切除术后好转出院,另1例行开胸肺叶切除,术后未闻及胎心,6d后行人工破膜引产术㊂2例患者曾有脑脓肿病史,其中1例行脓肿穿刺术,术后有癫痫㊂1例患者以气促㊁咯血就诊,病程中有晕厥及癫痫样发作,既往曾2次入院栓塞治疗,本次入院给予吸氧㊁止血等对症治疗后最终未接受栓塞或手㊃4371㊃国际呼吸杂志2019年11月第39卷第22期I n t JR e s p i r,N o v e m b e r2019,V o l.39,N o.22Copyright©博看网. All Rights Reserved.术治疗㊂34诊断及鉴别分流量大的P A V F症状典型,根据呼吸困难㊁咯血㊁紫绀㊁杵状指㊁血管杂音等临床症状及体征,P a O2下降㊁血红细胞增多等实验室表现,以及分叶状㊁团块状阴影,明显扩张的供血动脉及引流静脉等影像学检查,临床上可以诊断该病㊂但部分分流较小㊁病变较小的P A V F或弥漫性P A V F缺乏临床症状和体征或症状不典型而容易漏诊及误诊,因此需要综合各方面因素进一步检查验证㊂P A V F临床少见且缺乏特异性症状,易被误诊为其他疾病㊂在本组患者中,有7例曾被误诊㊂误诊为肺结核的有3例(70%)㊁支气管扩张2例(47%)㊁肺癌1例(23%)㊁真性红细胞增多症1例(23%)㊂肺结核常有低热㊁盗汗㊁乏力㊁消瘦等结核中毒症状,病灶多位于肺上叶尖㊁后段和下叶背段,成多态性,结核菌素试验㊁痰抗酸染色及结核感染T细胞斑点试验可辅助诊断,抗结核治疗有效㊂支气管扩张常有慢性反复咳嗽㊁咳痰,多有大量脓痰,常反复咯血,典型X线胸片可见卷发样改变,高分辨率C T能发现支气管腔扩大,可确诊㊂肺癌多有长期吸烟史,刺激性咳嗽或痰中带血㊁消瘦,X线胸片或胸部C T可见肿块分叶状,边缘有毛刺,可见胸膜凹陷征,有时伴有厚壁偏心空洞,可有淋巴结转移及远处转移㊂35影像学检查 X线胸片作为一种初筛方法可以发现大约2/3的局限的P A V F,可为圆形或类圆形㊁密度均匀㊁边界清晰㊁可分叶的团块状阴影,多发生于肺下叶,弥漫性P A V F多缺乏典型X线表现㊂心脏超声造影术(c o n t r a s t e c h o c a r d i o g r a p h y,C E)创伤性小且操作方便,具有良好的可重复性[12],对于判断心外右向左分流十分敏感,但费用相对较高且不能判断病变部位及范围,且有报道指出在P A V F经栓塞治疗后C E检查仍可持续阳性㊂胸部C T尤其是螺旋C T㊁增强C T以及C T A可作为P A V F诊断的 金标准 ,其具有快捷㊁无创㊁可显示病灶细微解剖结构等优点,给后续的治疗及随访提供指导㊂对比增强磁共振造影技术的应用大大提高了磁共振对于P A V F 诊断的准确性,能够清晰的显示供血动脉和引流静脉,敏感度和特异度高㊂数字减影血管造影(D i g i t a lS u b t r a c t i o n A n g i o g r a p h y,D S A)曾作为P A V F诊断的金标准,但考虑到其有创性及对患者放射剂量暴露,目前多作为诊断明确后栓塞治疗选择,在无创影像学诊断有困难时或持续性咯血急需同时介入治疗时可考虑行D S A检查㊂本组患者11例经X线胸片发现异常,多表现为肺野内高密度结节或占位,1例行C E发现异常,最终共29例经C T诊断为P A V F,21例经D S A确诊为P A V F,其中13例经C T及D S A共同诊断㊂36治疗及随访一旦诊断明确,应及早干预以防止并发症的发生,如继发性反常性栓塞㊁脑脓肿㊁血管破裂导致出血或持续低氧血症等㊂并发症的发生率会随着病变的持续存在或妊娠等因素增加㊂有研究指出,有临床症状者㊁供血动脉直径> 3mm的P A V F均应接受治疗㊂治疗方式主要包括外科手术治疗㊁介入栓塞治疗㊂361手术治疗外科手术切除病变是P A V F的根治性治疗手段,并发症和病死率很低,极少复发㊂适用于复杂㊁广泛性病变以及所累积肺叶残存正常肺组织较少等情况[13]㊂根据病变的类型㊁位置㊁大小及数目,可具体选择瘘血管结扎术㊁肺楔形切除术㊁肺段切除术㊁肺叶切除术乃至全肺切除术㊂但全肺切除术对肺功能有较高要求,且必须确定对侧肺完全正常,故需谨慎选择㊂双肺病变的患者可考虑分期手术㊂弥漫性P A V F或严重低氧血症无法耐受手术或栓塞治疗时可考虑肺移植,但长期预后并不理想[14]㊂V A T S相比传统开胸手术具有创伤小㊁恢复快㊁安全性高㊁对肺功能损伤小等优点,目前已逐渐成为P A V F外科治疗的主要方式㊂362栓塞治疗经皮肺动脉栓塞术避免了手术创伤㊁全身麻醉,以及能最大限度保存肺组织与肺功能,目前已成为P A V F的首选治疗方法㊂栓塞治疗通过选择性的封闭病变供血动脉达到治疗目的,栓塞材料包括:栓塞剂㊁弹簧圈㊁血管塞㊁球囊等㊂对于双肺多发P A V F可采取分次栓塞治疗[15]或手术切除较大的㊁分流严重的病灶,剩余较小的病灶行栓塞治疗㊂栓塞治疗的主要并发症有栓塞材料脱落㊁移位造成异位栓塞[13]或瘘管再通,或者残余瘘等㊂因此栓塞治疗不适用于瘘口较大㊁分流量大的病变以及弥漫性P A V F㊂363随访 P A V F术后应定期随访,尤其是介入治疗的患者,观察有无血管再通㊁残余瘘增大以及新病灶生成[16]㊂对于栓塞后复发的患者应积极治疗㊂有学者提出[15],介入治疗后应复查X线胸片评估弹簧圈的位置并作为随访基线标准,1个月后应门诊随访,而末次栓塞后6个月应进行增强C T复查㊂P A V F是罕见的血管病变,临床表现缺乏特异性,诊断需要临床-影像结合,胸部C T是目前确㊃5371㊃国际呼吸杂志2019年11月第39卷第22期I n t JR e s p i r,N o v e m b e r2019,V o l.39,N o.22Copyright©博看网. All Rights Reserved.定P A V F最简单㊁有效的检查方法,经导管栓塞治疗为首选治疗方法,但手术治疗仍然占有十分重要的地位㊂利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1R o t e n b e r g C B o n a y M E l H a j j a m M e t a l E f f e c t o f p u l m o n a r y a r t e r i o v e n o u s m a l f o r m a t i o n s o nt h e m e c h a n i c a l p r o p e r t i e s o f t h e l u n g s J B M CP u l m M e d201717164D O I101186s12890-017-0411-92J a c k s o n S B V i l l a n o N P B e n h a mm o u J N e t a lG a s t r o i n t e s t i n a l m a n i f e s t a t i o n s o f h e r e d i t a r y h e m o r r h a g i ct e l a n g i e c t a s i a HH T as y s t e m a t i cr e v i e w o f t h el i t e r a t u r eJ D i g D i sS c i201762102623-2630D O I101007s10620-017-4719-33S h o v l i n C L G o s s a g e J R P u l m o n a r y a r t e r i o v e n o u s m a l f o r m a t i o n s e v i d e n c e o f p h y s i c i a nu n d e r-e d u c a t i o n J E R JO p e n R e s201732p i i00104-2016D O I1011832312054100104-20164 B iça kçi o㊅g l uP Gül h a nSŞS a y i l i rE e t a l S u r g i c a l t r e a t m e n to f p u l m o n a r y a r t e r i o v e n o u s m a l f o r m a t i o n s J T u r kJ M e d S c i2017471161-166D O I103906s a g-1509-305 W a n g H C Z h a n g J H H o w C H E m e r g e n c y v i d e o-a s s i s t e dt h o r a c i c s u r g e r y f o r r u p t u r e d p u l m o n a r y a r t e r i o v e n o u sm a l f o r m a t i o n-r e l a t e d h e m o t h o r a xi n a p r e g n a n t w o m a n ac a s e r e p o r t J J M e dC a s eR e p201812175D O I101186s13256-018-1616-06庄亚琴高习文江道文等肺动静脉畸形破裂致血胸一例J中华结核和呼吸杂志2018415384-385D O I103760c m a j i s s n1001-09392018050207 K h oS S Y o n g M C C h a nS K e t a l P u l m o n a r y a r t e r i o v e n o u sm a l f o r m a t i o n p r e s e n t i n g a s s p o n t a n e o u s h a e m o t h o r a x o n t r a n s t h o r a c i c u l t r a s o u n d J T h o r a x2018739892-893D O I101136t h o r a x j n l-2017-2113908Çe l i k G Y u r d a k u l H Y i l d i r i m E C e r e b r o v a s c u l a r e v e n t s s e c o n d a r y t o p u 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o r r h a g i c t e l a n g i e c t a s i a A no v e r v i e w J D i a g nI n t e r v I m a g i n g2013949835-848D O I101016j d i i i20130301412 V o r s e l a a r s VMM V e l t h u i s S H u i t e m a M P e t a lR e p r o d u c i b i l i t y o f r i g h t-t o-l e f t s h u n t q u a n t i f i c a t i o n u s i n g t r a n s t h o r a c i c c o n t r a s t e c h o c a r d i o g r a p h y i n h e r e d i t a r yh a e m o r r h a g i c t e l a n g i e c t a s i a J N e t h H e a r tJ2018264203-209D O I101007s12471-018-1094-413 H e i d a r iR B e h j a t i M B a l o u c h i A M e t i c u l o u so b s e r v a t i o n se s s e n t i a lb ef o r e a n d a f t e r c o i le m b o l i z a t i o n o f p u l m o n a r ya r t e r i o v e n o u sm a l f o r m a t i o n l e s s o n sl e a r n e df r o m t w oc a s eJ A R Y A A t h e r o s c l e r201713144-4514S h o v l i n C L B u s c a r i n i E H u g h e s J M B e t a l L o n g-t e r m o u t c o m e s o f p a t i e n t s w i t h p u l m o n a r y a r t e r i o v e n o u s m a l f o r m a t i o n s c o n s i d e r e df o r l u n g t r a n s p l a n t a t i o n c o m p a r e d w i t hs i m i l a r l y h y p o x a e m i cc o h o r t s J B M J O p e n R e s p i r R e s201741e000198D O I101136b m j r e s p-2017-00019815 G r e b e n C R S e t t o n A P u t t e r m a n D e t a l P u l m o n a r ya r t e r i o v e n o u sm a l f o r m a t i o ne mb o l i z a t i o n h o w w ed oi t JT e c hV a s c I n t e r vR a d i o l201316139-44D O I101053j t v i r20130100516 H a m a m o t oK C h i b aE M a t s u u r a K e ta l U l t r a-s h o r te c h ot i m em a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g f o rd e t e c t i o no f p u l m o n a r ya r t e r i o v e n o u s m a l f o r m a t i o n r e c a n a l i z a t i o n a f t e r c o i le m b o l i z a t i o n ac a s er e p o r ta n da p h a n t o m s t u d y J A c t aR a d i o lO p e n2017692058460117732101D O I1011772058460117732101收稿日期2018-10-23㊃6371㊃国际呼吸杂志2019年11月第39卷第22期I n t JR e s p i r,N o v e m b e r2019,V o l.39,N o.22Copyright©博看网. 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湘雅二医院进修申请表(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）中南大学湘雅二医院进修人员申请表中南大学湘雅二医院印制二O 年月日中南大学湘雅二医院进修培训招生简章中南大学湘雅二医院是一所教育部、卫生部直管的大型三级甲等医院，是湖南省目前规模最大、技术力量最雄厚、学科最齐全的医院之一。
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我院面向全国招收进修学员。
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二、报名须知1．报名时间：每年12月31日前报名参加下一年度全年或上半年计划进修；每年6月30日之前报名参加本年度下半年计划进修。
2．报名方式：填写进修培训申请表（进修培训申请表请到湘雅二医院网站中下载或到医务部进修办公室领取），尽快邮寄（如用快递请发EMS）至：长沙市人民中路139号中南大学湘雅二医院医务部徐老师收，：0731-********，410011。
3．填表说明：①必须实事求是，认真仔细，字迹工整，清晰易辨，字迹潦草不清者概不受理。
②选送单位应对申请表上所填写的全部内容进行审核并加盖公章。
③进修科别必须填写明确，要求详细、具体。
④提供最高学历复印件、执业医师（技师、护士）资格证和执业证书复印件、最高职称证复印件（复印件一律加盖选送单位公章）。
注：医师资格证和执业证复印件请将有姓名和有照片的页面复印在同一张A4纸上。
三、考试时间及内容：由湘雅二医院医务部初审后于每年二月和八月（具体时间见考试通知）组织招生考试，内容为本专业理论笔试。
湘雅二医院随着医疗行业IT应用的不断深化，越来越多的新技术应用其中，无线需求不断深化：无线查房药物配给，可避免药物配给的失误；无线PACS系统，可随时下载高清图片进行诊断；无线办公，可使医疗专家在医院的任意位置开展诊断工作；无线定位，可让妈妈随时知道宝宝的位置，也可让护士们随时监控病情并及时施救；此外，在病房无线上网，也可让病人们单调的住院生活变得丰富多彩。
医疗HIS系统建设，无线来帮忙中南大学湘雅二医院始建于1958年,隶属于国家教育部直管的中南大学，是国家卫生部直管的一所集医疗、教学、科研、康复、预防、保健于一体的大型三级甲等医院，也是中国大陆医疗机构中专科设置最为齐全的大型现代化医院之一。
该院计划在门诊大楼新建HIS系统，需新增大量信息接入节点。
但医院门诊大楼每日就诊患者数量众多，大规模的布线工程将对医院的业务造成较大影响，布线成为首要考虑因素。
为此，医院IT主管部门——信息统计中心，决定建设无线HIS系统。
无线HIS系统建成后，可将医疗信息化应用平滑升级至PDA、医疗电脑推车、医生用笔记本电脑、WiFi手机等移动终端的应用。
医疗IT应用，密接入、高带宽网络是必须丰富的应用离不开高带宽网络承载，WLAN网络是否能够满足诸如PACS系统等对带宽要求较高的业务？基于802.11n协议的建网方式能够较好解决这一难题。
802.11n技术于2009年9月正式成为IEEE标准，连接速率可达到300Mbps，接入用户数为单频802.11b/g设备两倍以上，是目前接入带宽最高，接入容量量最大的无线技术，可有效支撑多种终端上网、无线PACS、无线语音等对实时性要求较高的高带宽业务。
早在08年初，H3C首发企业级11n解决方案，经过一年多的不断改进，H3C有线无线一体化11n解决方案得到湘雅医院相关部门的认可。
在方案验证时，密集接入50多台11n便携，并同时启用负载均衡功能，其测试结果和专业的工程勘测经验受到了医院通信统计中心的认可。
2018年全国硕士研究生招生考试考生进入复试的初试成绩基本要求(学术学位类)2018年03月16日来源：教育部2018年全国硕士研究生招生考试考生进入复试的初试成绩基本要求(专业学位类)2018年03月16日来源：教育部2017年全国硕士研究生招生考试考生进入复试的初试成绩基本要求(学术学位类)2017年全国硕士研究生招生考试考生进入复试的初试成绩基本要求(专业学位类)2017年03月15日来源：教育部2016年全国硕士研究生招生考试考生进入复试的初试成绩基本要求（学术型学位类）2016年03月11日来源：教育部2016年全国硕士研究生招生考试考生进入复试的初试成绩基本要求（专业学位类）2016年03月11日来源：教育部2015年全国硕士研究生招生考试考生进入复试的初试成绩基本要求(学术型学位类)2015年03月10日来源：教育部2015年全国硕士研究生招生考试考生进入复试的初试成绩基本要求(专业学位类)2015年03月10日来源：教育部2014年全国硕士研究生招生考试考生进入复试的初试成绩基本要求(学术学位类)2014年03月18日来源：教育部2014年全国硕士研究生招生考试考生进入复试的初试成绩基本要求(专业学位类)2014年03月18日来源：教育部2013年考研国家复试分数线(学术型)2013年考研国家复试分数线(专业学位)2012年考研国家分数线(学术型)2012年考研国家复试分数线(专业学位)2011年全国硕士研究生进入复试的初试成绩基本要求（学术型）2011年全国硕士研究生进入复试的初试成绩基本要求(专业学位)2010年全国研招考试考生进入复试的初试成绩（学术型）2010年硕士研究生考研复试分数线（专业学位）2009年考研国家复试基本分数线2008年考研国家复试基本分数线2007年考研国家复试基本分数线2006年考研国家复试基本分数线2005年考研国家复试基本分数线2004年考研国家复试基本分数线2003年考研国家复试基本分数线。
