主动脉夹层手术的麻醉ppt课件

分型
Stanford A型
累及升主动脉 和弓部主动脉 ，约占60%75%
. Stanford B型
仅累及降主动脉起始以 远的部位，约占25%40%
A型夹层
Bentall术
升主动脉 人工血管
置换术
全弓置换+ 象鼻支架
置入术
升主动脉 置换+
Sun氏术
主动脉夹层病理生理特点
❖ 高血压波动幅度 ❖ 多中心临床与动物实验发现： ❖ ⒈ 80%以上的主动脉夹层患者患有高血压，部分
❖ ❖ 失血的补充：大量失血期间要维持必要的血容量、血红
蛋白和凝血因子。
麻醉管理重点
失血的 补充量
FFP：每单位FFP可使成人增加2%-3% 的凝血因子，使用10-15ml/kg的FFP， 就可维持30%的凝血因子，达到正常凝 血状态。
失血的 浓缩血小板：每单位血小板可使血小 补充量 板计数增加7.5-10*109/L
3
主动脉和上、 下 腔静脉插管时常引 起心律失常、 回 心血量降低和低血 压, 需注意预防, 及时治疗
体外循环期间
⑴ 体外循环开始后只要不影响外科操作, 仍然可维持通气, 但在主动脉 阻断后通常停止机械通气, 建议间断膨肺。
⑵ 微泵血管活性药物可暂停使用, 但镇痛、镇静及肌肉松弛药物需维持。
⑶ 体外循环常和全身低温配合使用。应根据手术难度, 选择合适的低温 水平。一般采用中低温28 ℃左右。
100~120 mmHg ❖ ③ 维持心率在术前基础水平，避免呛咳
❖ 麻醉维持：静吸复合麻醉 ❖ 中低温时麻醉药物可以减少用量, 深度低温时
麻醉药物可以停用。 ❖ 切皮、 锯胸骨等强手术刺激前宜加深麻醉。
常规监测：有创监测上肢和下肢动脉血 压
TEE监测：是否需要瓣膜置换、是否需 要行冠脉原位移植、监测心脏功能、心 室容量、诊断主动脉内膜剥脱、破裂和 主动脉中断
❖ ②降低外周阻力、控制心率，通常泵注血管扩张剂+β 受体拮抗剂（伴有主动脉瓣反流患者慎用）; β受体阻滞 剂者禁忌, 可应用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心率, 如地尔硫卓
❖ ③镇静与镇痛，吗啡与右美托咪定
麻醉前访视与评估
❖ 中枢神经系统： ❖ ① 既往有脑卒中或TIA病史的主动脉夹层患者,
应完善术前神经功能检查。 ❖ ② 注意四肢肌力和皮温, 如双下肢肌力严重
性降压+限制输液）。
❖ 血液系统：应提前备好多种血液制品 ❖ ① 浓缩红细胞、血浆：推荐人体血容量的1/2 ❖ ② 新鲜冰冻血浆（FFP）：推荐10-15/ kg ❖ ③ 血小板：推荐5-10人份
麻醉诱导与维持
❖ 麻醉诱导：原则是维持稳定的血流动力学状态。 ❖ ① 推荐大剂量阿片类麻醉性镇痛药的应用 ❖ ② 避免高血压及血压显著波动，维持收缩压
主动脉夹层手 术的麻醉
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Contents
1. 主动脉夹层病理生理特点 2. 麻醉前访视与评估 3. 麻醉诱导与维持 4. 麻醉管理重点
主动脉夹层定义
主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂， 血液进入主动脉中层形成壁间假腔， 并与主动脉真腔相交通，称为主动脉 夹层。
致病因素： 高血压病史（约80%患者） 性别（男性居多）
脊髓监测：根据患者情况选择脊髓监测 SEP、MEP主要用于监测脊髓缺血 脑监测麻醉深度、 脑氧饱和度（rSc考依据
麻醉监测
Cycle Diagram
平稳
有效的 循环稳 定
麻醉管理重点
脏器 保护
适当麻 醉深度
麻醉管理重点
❖ 深低温停循环： ❖ ① 维持一定麻醉深度:常追加咪唑安定、舒芬太
心、脑、
主动脉夹层病理生理特点
心脏压塞、心律失常等心脏 并发症
B
主动脉夹层破裂
A
循环衰竭
C 心、脑、肾等
多器官缺血

❖ 麻醉前访视与评估
❖ 1.主动脉夹层发病过程、急性/亚急性、累及范 围及分型。
❖ 2.血压状况、高血压的控制程度。 ❖ ❖ 3.重要脏器受累程度, 尤其是心、脑、肾、肺、
患者主动脉囊性中层坏死。 ❖ ⒉ 高血压并非是囊性坏死的原因，但可促进其进
展。 ❖ 3.血压波动的幅度而不是血压值高度与主动脉夹
层分裂相关 ❖ 研究表明：血压波动的幅度破坏了主动脉血管的
主动脉夹层病理生理特点
主动脉通道功能严重受损：真腔血流受阻+裂开的夹层形 成双腔主动脉。
主动脉通道功能丧失：
冠状A、头臂干/左颈总A、肾A等血管断流 肾重要脏器缺血
胃肠道及血液系统等器官的受损程度。 ❖ ❖ 4.患者是否存在充血性心衰、心肌梗死病史、
麻醉前访视与评估
❖ 控制夹层破裂进程：①严格控制高血压、②避免血压大幅 度波动、③控制围术期心率
❖ 围术期高血压的控制：
❖ ①保证心、脑、肾等重要生命器官灌注的前提下, 维持 动脉血压在基础血压值-20％～-30％或控制收缩压100~120 mmHg。
尼、肌松剂。 ❖ ② 头部冰枕（诱导后至复温中期） ❖ ③维持肺静态膨胀状态 ❖
麻醉管理的重点
❖ 大量输血的管理： ❖ 主动脉夹层失血特点： ①动脉出血快 ②动脉出血量大
③手术时间长。 ❖ ☆研究表明主动脉夹层手术期间60%为大量输血，80%会
发生凝血病，对此需要针对性补充,严重者出现DIC。
❖ ☆研究表明快速大量的出血 血液性缺氧、循环性缺氧， 是患者多脏器损伤的重要病理生理基础。
失血的 补充量
冷沉淀：1U冷沉淀含250mg纤维蛋白 原，使用20-30U冷沉淀可使纤维蛋白 原严重缺乏者恢复到正常水平。
麻醉管理的重点
体外循环开始前
1
麻醉诱导后检测血 气分析、 ACT等作 为基础对照，诱导 后切皮前常有低血 压发生, 应及时给 予循环支持
2
劈胸骨时注意使肺 处于呼气末状态, 以防止胸膜破裂; 体外循环前, 肝素 化 (CPB需满足 ACT>480 s).
减退, 需考虑术前行脑脊液测压引流。 ❖ ③ 弓部受累严重程度确定体外循环动脉插管
方式, 预估停循环期间脑组织缺氧的风险并制定相 应处理预案。 ❖ 呼吸系统： ❖ ① 明确是否存在气管受压移位、是否构成困难 气道。
麻醉前访视与评估
❖ 肝肾系统： ❖ ① 动态观察肌酐、尿素氮变化，了解肾血管受
累程度 ❖ ② 避免加重肝肾负担。 ❖ ③ 更重要的避免低血容量和低灌注（过度控制