--发热待查诊断思路PPT

（
提示：① 细菌感染的诊断是否正确；② 感染菌可 能对所用抗菌药物耐药；③ 是否出现药物热
热型
许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。
2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：
定义：指发热持续2～3周以上，体温几度超过38.5 ℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验 实检查不能明确诊断者。
3.长期低热（慢性微热）
定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上
结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病
感 灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺
非功能
染 炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、
梅毒等
性疾病
非 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未 感 明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发 染 性选择性IgA缺陷病等
热度
• 38/39/41 • 不能以热度反应衡量疾病的轻重
热程(急性)
• 2周 • 感染: • 非感染发热: • 原因不明的急性发热
热程(慢性)
• FUO:3周,38.5,60%是感染性疾病,10%最 终原因不明
• 病因明确的慢性发热
三、常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
病因
疾病
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染
肝炎
胰腺肿瘤
结节病
甲亢
前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞
鼻窦炎
肉瘤
Hale Waihona Puke Baidu
韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症
结核病
良性心房粘液瘤 结节性红斑
心肌梗塞
腹腔内脓肿 直肠癌
克隆病
HIV 感染 肝肿瘤
FUO
据统计，美国 FUO 中：
○ 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 ○ 最常见的实体瘤是肾细胞癌 ○ 最常见的全身性细菌感染是结核病
功能性 疾病
月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染后低热等
长期低热
长期低热者如伴有血沉明显增快，一 般不能用功能性疾病解释，而应考虑结 核、肿瘤或结缔组织病等可能。
二、辅助检查及化验
常规 感染病
结缔组 织病 恶性 肿瘤
血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等
血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、 嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等； 中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、 粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染 病灶等 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球 蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠 镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探 查、AFP 、本—周蛋白等
二、发热的机理
安静时：骨骼肌、肝脏 产热器官
运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发 热
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
散热器官 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
发热的机理
•发热可作为临床许多类疾病的共同表现
•发热的目的：
增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
感染、肿瘤、结缔组织病最常见
二、热 型
稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺
结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝
FUO 病因
感染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者
> 80% 5～10%
持续6个月的FUO
• 27% 无发热 • 19%不明原因 • 13%多种因素 • 9%人为因素 • 8%肉芽肿肝炎 • 7%肿瘤 • 6%still • 5%感染
FUO
不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：
6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；
定义
• 内外致热原 • 体温调节中枢功能障碍 • 排除生理性因素
正常体温和生理变异
• 口腔:36.3-37.2 • 腋窝:低0.2-0.4 • 直肠:高0.3-0.5 • 波动:
发热的机理
密集的温觉感受器
散热反应
前部 下 丘 脑
刺激
少数冷觉感受器
产热反应
后部
神经“情报”整合处理的部 位
体温调节中枢
感染性 支原体、衣原体、螺旋体、
发热 立克次体和寄生虫等）
血液病
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等
非
感
变态反应及结缔组织病
染
性
实体肿瘤
发
理化损伤
热
神经源性发热
风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
发热的鉴别诊断思路
第一部分 概 论
一、发热的定义
● 人体正常体温范围
19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进 行了近100万次的腋温测量：
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高。
● 发热的定义
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动 超过1.2 ℃
提示：治疗得当，病情恢复
情况2
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 温
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
（
提示：① 用药剂量不足或出现耐药菌株；② 可能出 现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时
情况3
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 温
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
6～14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；
14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。
美国FUO中最常见的疾病分类
FUO
感染
肿瘤
结缔组织病
其他夹杂病
心内膜炎 骨髓炎
白血病 淋巴瘤
成人Still病 颞动脉炎
药物热 人工热
导管感染 恶 组
风湿、类风湿 家族性地中海热
脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。
热型
★ 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关
应注意：
•动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 •体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 •勿滥用退热药
情况1
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 温 （
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）