中医内科学 25呕吐

• 风寒偏重，寒热无汗，可加荆芥防风
以疏风散寒；
• 暑湿犯胃，身热汗出，可用新加香薷
饮解暑化湿；
• 秽浊犯胃，呕吐甚剧，可吞服玉枢丹 辟秽止呕；
• 风热犯胃：头痛身热，可用银翘散 去桔梗之升提加橘皮、竹茹清热和 胃；
• 兼食滞：脘闷腹胀，嗳腐吞酸，去 白术、甘草，加神曲、鸡内金、莱 菔子以消积导滞； • 暑热犯胃：壮热口渴，可用黄连解 毒汤。
无力。
2.辨呕吐物
吐物的性质，常反映病变的寒热 虚实，病变脏腑等，所以临证时应
仔细询问，甚至亲自观察呕吐物。
如： • 酸腐难闻，多为食积内腐；
• 黄水味苦，多为胆热犯胃
• 酸水绿水，多为肝气犯胃 • 痰浊涎沫，多为痰浊中阻
• 泛吐清水，属胃中虚寒或虫积 • 粘沫量少，多为胃阴不足。
3.辨可呕与止呕
病因病机 1.外邪犯胃 感受风寒暑热燥火六淫之邪，或秽 浊之气，邪犯胃腑，气机不利，胃 失和降，水谷随逆气上出，发生呕 吐。 《古今医统大全 · 呕吐哕》：“无 病之人卒然而呕吐，定是邪客胃府， 在长夏暑邪所干，在秋冬风寒所 犯。”
由于感邪不同，正气之盛 衰，体质之差异，胃气之强
弱，故外邪所致之呕吐，常 因性质不同而表现各异，但
三、病因病机
• 胃居中焦，主受纳腐熟水谷， 其气以降为顺。 • 外邪、饮食、情志、脏腑失和， 干于胃府，导致胃失和降，均 可发生呕吐。
病位-胃，脏腑，尚与肝脾有关。
胃气之和降，有赖于脾气的升清 运化，以及肝气的疏泄调达。
若脾失健运，则胃失和降，升降 失职，肝失疏泄，则气机逆乱，
胃失和降，均可致呕。
4.肝气犯胃 症状：呕吐吞酸，嗳气频作 兼次症：胸胁胀满，烦闷不舒，每 因情志不遂，而呕吐吞酸更甚 舌象：舌边红，苔薄白 脉象：弦 治法：疏肝理气，和胃止呕
方药：半夏厚朴汤合左金丸。 厚朴、紫苏行气开郁； 夏、苓、姜、甘和胃降逆止呕 黄莲、吴茱萸辛开苦降。 • 气郁化火：心烦口苦咽干，小柴 胡汤清热止呕；
呕吐，多为病理反应 正治：降逆止呕
（祛除病因&#食滞等有害之物时， 不可见呕止呕，因为这类呕吐是机体
的保护性反应，是邪之去路，邪去则
呕吐自止。 甚至当呕吐不畅时，尚可用探吐之
法，不可降逆止呕，以免留邪。
4.辨可下与禁下 一般情况：
因为：呕吐不可用下法 且呕吐尚可排除积食、败脓等；
• 腑气不通：大便秘结，大柴胡汤
清热通腑；
• 气滞血瘀：胁肋刺痛，膈下逐瘀 活血化瘀；
• 中成药：金佛止痛丸。
分证论治----虚证
1.脾胃虚弱 症状：饮食稍有不慎，即易呕吐，大便 溏薄，时作时止， 兼次症：胃纳不佳，食入难化，脘腹痞 闷，口淡不渴，面白少华，倦怠乏力 舌象：舌质淡，苔薄白 脉象：脉濡弱。 治法：益气健脾，和胃降逆
“气逆作呕者，多因郁怒致动肝 气，胃受肝邪，所以作呕。”
• 或忧思伤脾，脾失健运，食 停难化，胃失和降，亦可致 呕。
• 另外，脾胃素弱，水谷易于
停留，偶因恼怒，食随气逆， 而致呕吐。
4.脾胃虚弱
• 脾胃素虚、病后体虚、劳倦过度，
致 耗伤中气，胃虚不能盛受水谷，
脾虚不能化生精微，停积胃中， 上逆成呕。
若属虚者，更不宜下； 兼表者，下之亦误。 故：仲景有“病人欲吐者不可下之”之
病位在胃，不宜攻肠，以免引邪内陷，
特殊情况： 也可用下法： 如： 胃肠实热，大便秘结， 腑气不通，而致浊气上逆，气逆 作呕者，可用下法，通其便，折 其逆，使浊气下行，呕吐自止。
• 如《金匮要略· 呕吐下利病脉证治》： “哕而腹满，视其前后，知何部不 利，利之即愈。” “时已即吐者， 大黄甘草汤主 之”。
本病 ---- 以呕吐为主要临床
见证，但往往兼有胃痛、痞满、 腹痛等胃肠症状，
反之呕吐之症亦常出现在其
他脾胃肠病证中，辩证时应分清 主次。
呕吐是---常见症状，出现于急 性胃炎、心因性呕吐、胃粘膜脱 垂症、喷门痉挛、幽门痉挛、幽 门梗阻、十儿指肠壅积症、肠梗 阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿 毒症、颅脑疾病以及一些急性传 染病等，
以寒邪之病居多。
2.饮食不节
• 暴饮暴食，温凉失宜，过食肥甘、 醇酒辛辣，误食不洁之物， 致 伤胃滞脾，食滞内停，胃 失和降，胃气上逆，发生呕吐。
《重订严氏济生方· 呕吐论治》：
“饮食失节，温凉失调，或喜 餐腥脍乳酪，或贪食生冷肥腻， 露卧湿处，当风取凉，动扰于胃， 胃即病矣，则脾气停滞，清浊不 分，中焦为之痞塞，遂成呕吐之 患焉。”
所以临证当辨证求因。
• 呕吐的病机无外乎虚实两大类： 实者，由外感、饮食、痰饮 和郁气等邪气犯胃，致胃失和降， 气逆而发； 虚者，由气虚、阳虚、阴虚 等正气不足，使胃失温养、濡润， 胃虚不降所致。
初病多实，呕吐日久，损伤 脾胃，中气不足，由实转虚； 或脾胃素虚，复为饮食所伤， 或成痰生饮，因虚致实，出现虚 实夹杂的复杂病机。
所谓虚者，或其本无内伤，又无 外感，而常为呕吐者，此即无邪，
必胃虚也。或遇微寒，或遇微劳，
或遇饮食少有不调，或肝气微逆， 即为呕吐者，总胃虚也。”
四、诊断：
1 、症候特征： 以呕吐食物、痰
涎、水液诸物，或干呕无物为主 证，一日数次不等，持续或反复 发作。 常兼有脘腹不适，恶心纳呆， 泛酸嘈杂等症。
2.饮食停滞 症状：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气 厌食，得食愈甚，吐后反快 次症：大便或溏或结，气味臭秽 舌象：苔厚腻 脉象：脉滑实 治法：消食化滞，和胃降逆
方药：保和丸 神曲、山楂、莱菔子消食化滞； 陈皮、半夏、茯苓和胃降逆； 连翘清散积热。
• 积滞化热：腹胀便秘，小承气汤 通腑泄热，使浊气下行，呕吐自 止。
《素问· 举痛论》：“寒气客于胃肠， 厥逆上出，故痛而呕也。”
《素问 · 六原正纪大论》：“火郁之 发，…疡痱呕逆”。 《素问· 至真要大论》：“诸呕吐酸， 暴注下迫，皆属于热”；
“厥阴司天，风淫所胜，…，食则呕”；
“少阴之胜，…炎署至，…呕逆”；
“燥淫所胜，…民病喜呕，呕有苦”； “太阴之复，湿变乃举，体重中满， 食引不化，阴气上厥，…呕而密默， 唾吐清液”。
《古今医统大全· 呕吐哕》：“久 病吐者，胃气虚不纳谷也”。
• 若脾阳不振，不能腐、熟水谷， 以致寒浊内生，气逆而呕；
• 或热病伤阴，或久呕不愈， 以致胃阴不足，胃失濡养， 不得润降，而成呕吐。 《证治汇补· 呕吐》： “阴虚成呕，不独胃家为病， 所谓无阴则呕也。”
呕吐的病因是多方面的，外 感六淫，内伤饮食，情志不调， 脏腑虚弱均可致呕。 常相互影响，间杂致病。 如: 外邪可以伤脾，气滞可以 食停，脾虚可以成饮。
方药：小半夏汤合苓桂术甘汤 生姜、半夏和胃降逆 茯、桂、术、甘温脾化饮。 • 气滞腹痛：加厚朴、枳壳行气除满； • 脾气受困：脘闷不食，加砂仁、白 豆蔻、苍术开胃醒脾；
• 痰浊蒙蔽清阳：头晕目眩，半夏 白术天麻汤；
• 痰郁化热：烦闷口苦，可用 黄连温疸汤清热化痰。
此外，可辨证选用二陈汤、 甘遂半夏汤等。
可见：
呕吐原则上禁下，但在辨证上 有灵活性，应审因论治。
七、 治疗原则 呕吐病机：胃失和降，胃气上逆 治疗大法：和胃降逆 应分虚、实辨证论治： 实者重在祛邪，分别施以解表、 消食、化痰、理气之法， 辅以和胃降逆，以求邪去胃安呕 止之效。
虚者重在扶正，分别施以益气、 温阳、养阴之法
辅以降逆止呕之药，以求正复胃 和呕止之功。 总之：在审因论证的基础上， 辅以和胃降逆，则胃气自和，呕 吐即止。
• 但无论邪气犯胃，或脾胃虚弱，
发生呕吐的基本病机为胃失和 降，胃气上逆。 • 《景岳全书 · 呕吐》“ 呕吐一证， 最当详辨虚实，实者有邪，去其 邪则愈；虚者无邪，则全由胃气 之虚也。
• 所谓邪者，或暴伤寒凉，或暴伤 饮食，或因胃火上冲，或因肝气 内逆，或因痰饮水气聚于胸中， 或以表邪传里，聚于少阳阳明之 间，皆有呕证，此结呕之实邪也。
胃丸。
2.胃阴不足
症状：呕吐反复发作，时作干呕，
兼次症：呕量不多，或仅唾涎沫， 口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不 欲食，
阐述了外感六淫皆可引起呕吐。
另外，呕吐与饮食停滞有关，以 及对肝、胆、脾在呕吐发生中的作 用等都有论述，奠定了本病的理论 基础。 • 仲景对呕吐的脉因论治阐发甚详， 创立了许多至今行之有效的方剂
• 呕吐是机体排除胃中有害物质的反应。
《金匮要略· 呕吐哕下利病脉证治》 “夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽 自愈”。 《金匮要略· 黄疸病脉证并治》“ 酒 疸，心中热，欲吐者，吐之愈。” 呕吐不可止呕，邪去呕吐自止。
另外，饮食所伤，脾胃运化失常， 水谷不化生精微，反成痰饮，停积 胃中，当饮邪上逆之时，发生呕吐。
《证因脉治· 呕吐》：“痰饮呕吐 之因，脾气不足，不能运化水谷， 停痰留饮，积于中脘，得热则上炎 而呕吐，遇寒则凝塞而呕吐矣。”
3.情志失调
• 郁怒伤肝，肝失调达，横逆犯胃， 胃失和降。
《景岳全书· 呕吐》：
呕 吐
一、概述
呕吐：胃失和降，气逆于上，胃
内容物经食道、口腔吐出的一种病证。
有物有声谓之呕
有物无声谓之吐 无物有声谓之干呕。
呕与吐常同时发生，很难截然
分开，故病称之呕吐。
干呕与两者虽有区别，但在 辩证论治上大致相同，所以合写
在一起。 呕吐是内科常见病证，多属
脾胃肠病证。
源流：
《内经》对呕吐的病因论述颇详。
2、发病和诱因： 起病或急或缓，常先有恶心欲吐之 感，多由气味、饮食、情志、冷 热等因素而诱发，或因服用化学 药物，误食毒物而致。
3、特殊检查：X线、内窥镜，有助 于诊断和鉴别诊断。
五、鉴别诊断 反胃： 均属胃失和降、气逆于上，有呕 吐的表现。 ---- 脾胃虚寒，胃中无火，难于腐 熟，食入不化所致。 表现：食入于胃，良久复出，吐后 转舒。特点：朝食暮吐，暮食朝吐。