电子病历管理制度.pptx

电子病历治理轨制一.为促进我院电子病历的运用与完美,规范电子病历运用行动,保护电子病历实行各方当事人的正当权益,依据《医疗机构治理条例》.《医疗变乱处理条例》.《医疗机构病历治理划定》.《病历书写根本规范》.《电子病历根本规范（试行）》及配套文件,联合我院现实情形制订本划定.二.电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资历的大夫和取得响应资历的护士填写,由病院分派登录编号和小我暗码,登录和运用电子处方的开具,并妥当保管小我的登录信息.严禁将小我登录信息泄露给他人,造成不良效果的,按有关划定进行处理.三.电子病历采纳由信息科设定好同一的格局,任何科室和小我不得私自更改.四.电子病历要按相干划定实时和保质完成,各科质控小组要按期抽查,发明问题要实时向科室反馈,须要时要向质控科及医务科报告请示.五.各类知情赞成书打印后由患者或家眷签名,但必须要有医外行写签名.六.电子病历的书写应该客不雅.真实.规范.完全.七.电子病历的书写应该运用中文医学术语.通用的外文缩写,无正式中文译名的症状.特点.疾病名称等可以运用外文.中医术语的运用应按照有关国度尺度.规范履行.八.入院记载完成后为包管病史收集的真实性,防止日后消失医患争议,需填写《患者小我和病史材料确认书》由患者本身或其家眷签字予以确认.九.为了包管电子病历的完全性和真实性,防止因粗心大意造成的掉误和胶葛,各科质控小组要卖力实行职责,检讨审核后才归档,质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历.十.电子病历打印归档后,原则上不许可借出,如需借出的由科主任签名,并于三天内清偿.十一.各医护人员在运用电子病历进程中,若发明有消失缺点或以为需改良的,要实时向信息科反馈,使电子病历慢慢完美.十二.电子病历的保管由信息科与病案室配合负责,前者负责数据情势的电子病历保管,后者负责纸质电子病历的保管.十三.归档后的电子病历制止进行修正.捏造.隐匿.和删除.十四.产生医疗变乱争议时,由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情形下封存.。

电子病历管理制度第一章总则第一条为规范和加强医院电子病历管理工作，保障患者病历安全，提高医疗质量，特制定本制度。

第二条本制度适用于医院所有科室的电子病历管理工作。

第三条医院电子病历管理工作应遵循“合法、规范、准确、完整、安全”的原则。

第四条医院电子病历管理工作由医务部负责具体实施，各科室负责配合执行。

第五条医院电子病历管理工作应当依法保护患者病历隐私权，严禁泄露患者隐私信息。

第六条医院电子病历管理工作应当注重信息安全，确保系统的稳定运行和数据的安全保存。

第七条医院电子病历管理工作应当依据相关政策法规和标准规范执行。

第八条医院电子病历管理工作应当不断完善和改进，提高工作质量和效率。

第二章电子病历的管理流程第九条医院电子病历管理流程包括开立、记录、审核、存档、查阅、打印等环节。

第十条医院电子病历的开立应当由经过培训和考核合格的医疗人员完成，包括医生、护士等。

第十一条医院电子病历的记录应当真实、准确、清晰，不得涂改或篡改，记录内容应包括患者基本信息、病史、检查结果、诊断意见等。

第十二条医院电子病历的审核应当由主治医生负责，审核内容包括诊断、治疗方案、手术操作等。

第十三条医院电子病历的存档应当按照规定进行，确保数据的安全和完整性。

第十四条医院电子病历的查阅应当按照权限管理，不得擅自查阅他人病历，查阅记录应做好登记。

第十五条医院电子病历的打印应当依据患者要求办理，同时做好打印记录。

第三章电子病历管理的措施第十六条医院应当建立完善的电子病历管理系统，确保系统的稳定运行和数据的安全保存。

第十七条医院应当定期对电子病历进行备份，确保数据不丢失。

第十八条医院应当加强对医疗人员的培训和考核，提高其电子病历管理水平。

第十九条医院应当建立健全的电子病历管理制度，明确各环节的责任和义务。

第二十条医院应当建立完善的质量监控机制，定期对电子病历进行抽查和评估。

第四章电子病历管理的监督第二十一条对医院电子病历管理工作进行检查和评估，确保工作的质量和效果。

电子病历管理制度1. 内容概述本制度旨在规范企业职能部门对电子病历的管理，确保病历的完整性、可靠性和保密性，提高工作效率和服务质量。

本制度适用于公司内全部相关部门和使用电子病历的员工。

2. 管理标准2.1 电子病历的创建1.全部电子病历必需经过合法授权的医务人员创建，并使用指定的电子病历系统进行记录。

2.创建电子病历时，必需准确填写患者的个人身份信息、病情描述、诊断结果、治疗方案等内容。

3.电子病历创建后，需要进行加密处理，确保未经授权人员无法访问和修改。

2.2 电子病历的保管1.公司应供应安全可靠的电子病历存储设备和备份机制，确保电子病历的长期保管和容灾恢复。

2.电子病历保管期限依照国家相关法律法规执行，不得擅自删除或销毁。

3.电子病历存储设备应定期维护，确保设备的正常运行和数据完整性。

2.3 电子病历的查询和修改1.只有经过授权的医务人员才略查询和修改电子病历。

2.医务人员查询和修改电子病历时，必需进行身份验证，确保操作的真实性和合法性。

3.修改电子病历时，必需记录修改时间、修改内容和修改人员的身份信息，并保管修改前的原始记录。

2.4 电子病历的传输和共享1.传输和共享电子病历应使用安全加密的通信渠道，防止信息泄露和窜改。

2.电子病历的共享必需经过患者或其合法代理人的同意，不能擅自泄露患者隐私。

3.电子病历在共享过程中，接收方需遵守相关法律法规和保密规定，保护患者隐私。

2.5 电子病历的备份和恢复1.公司应定期对电子病历数据库进行备份，确保数据的安全性和完整性。

2.备份数据的存储设备应阔别电子病历存储设备，以防备份系统故障或数据丢失。

3.如发生数据丢失或系统故障，公司应立刻进行紧急恢复，并及时通知相关部门和医务人员。

2.6 电子病历的安全保密1.全部使用电子病历的员工必需签署保密协议，并接受相关培训，确保患者隐私的保密。

2.电子病历存储设备必需设有安全措施，如密码锁、指纹识别等，防止未经授权人员访问。

门诊电子病历管理制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
门诊电子病历管理制度
为了完善医院信息化建设，提高门诊医疗服务质量，现制定出诊医师门诊电子病历管理制度。

一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊患者不论初诊复诊都应建立门诊病历。

各出诊医师严格按照国家卫计委《病历书写规范》和《电子病历书写规范》要求进行门诊病历书写。

二、门诊病历按规范要求，力求通顺、完整、简练、准确，患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位或家庭地址等内容，门诊医师要核对，有误应及时纠正。

要询问患者用药、过敏史和联系电话号码，准确填写，以备患者危急值报告和随访之用。

三、初诊患者主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等完整记录；复诊患者记录病情变化和疗效，本次处理情况。

在门诊复诊两次效果不好或诊断未明，要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上。

四、按照本院现有“门诊医生工作站”要求进行操作书写、保存，诊疗完成后打印一份交给就诊患者或家属，并嘱依顺序粘贴在病历本上以备复诊和其他诊疗之用；
五、出诊医师均要求书写门诊电子病历，上级医师也可在下级医师(包括轮转、进修、实习医生)帮助下操作书写门诊电子病历，但需出诊医师亲自确认、签字，仅50岁以上医师也可手写门诊病历；
六、电子病历打印给就诊患者或家属后不得修改；在对门诊患者诊疗中需保护患者隐私及其病历内容；
七、总院和各分院医疗（务）科、门诊部将按照《门诊医师医疗服务质量考核标准》严格、不定期地抽查考核出诊医师的门诊病历（通过现场和网上质控两种方式），不符合要求者扣相应考核分。

2。

电子病历管理制度1.电子病历必须按照规定的时间定时打印，及时手工签名，并按照手写病历的管理要求归档保存。

2.参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守诚实信用原则。

使用电子病历所设置的身份识别代码及密码，仅限拥有者本人使用，并注意有效保管，不得泄露或授权给他人使用。

任何人不得盗用他人的身份识别代码及密码进入电子病历使用系统。

3.建立电子病历的医护人员应取得卫生部门书写病历的资格。

4.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。

5.为方便电子病历的临床使用，电子病历采用模版应用模式。

使用科室应根据疾病的病因、临床表现、诊断及诊疗方案等制定的应用模版，其可操作性应经科室论证后，提交医院病历质量控制小组审定后，质管科备案，由信息科导入电子病历使用系统，方能使用。

如需更新，需重新审核，审核通过后方能实施。

6.电子病历誊写必须满意《病历誊写基本规范》的要求。

电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

7.病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，页眉及页脚格式、字体由微机中心统一制定。

8.医师签字统一规定为右对齐打印誊写人姓名，在打印誊写人姓名前由誊写人自己手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于誊写人手签字之前签字，并著名签字日期实时间。

不再需要打印记录者、书写等字样。

9.入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续誊写。

10.所有书写内容页内不得空行。

11.如有多个诊断，应该分行标号书写。

12.医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。

允许表格线分行。

可以续打。

13.为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意形成的失误和纠纷，要求患者出院前由科室从头审核后方可打印装订并送病案室统一保管。

14.医务人员应在规定的时间内完成电子病历的书写。

因抢救急危患者，未能实时誊写病历的，有关医务人员应当在抢救竣事后6小时内据实补记，并加以注明。

电子病历管理制度为规范我院电子病历（含中医电子病历，下同）的应用，保障医疗质量和安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际，制定本制度。

一、电子病历的要求（一）规范唯一患者身份标识规范电子病历唯一患者身份标识（身份证号码），以确保患者基本信息和医疗记录的真实性、一致性、连续性和完整性。

（二）电子病历的内容门（急）诊病历书写内容包括病历首页（手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录（包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重病危患者护理记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医患沟通记录、医嘱单、体温单、辅助检查报告单等。

（三）身份识别和操作痕迹的可追溯性对每位临床医生、护士、病历质量监管人员以及信息技术人员进行身份识别，对历次操作均保存痕迹，标记操作内容、操作时间和操作人员信息，保证可查询、可追溯。

（四）设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限实习医务人员、试用期医务人员（包括未取得执业资格的规范化培训学员）记录的病历，应当由本院具有执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。

同时设置电子病历的归档状态，按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，按规定时限将电子病历转为归档状态。

电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医务部批准后进行修改并保留修改痕迹。